護理部在職教育病歷完整性

護理部在職教育病歷完整性 主講：林易螢時間：101年8月1日 0800

急診病歷 • 主訴 • 生命徵象 • 急診紀錄：由照顧者代訴，病患為何種原因至本院求治 • 護士簽名欄 • Admitted to 何床？ • 急診order處理 • 急診檢驗報告單黏貼

長期及臨時醫囑 • 處理醫囑：紅筆打全勾，註記時間並簽名 (時間及簽名不要重疊) • 抗生素每次療程為七天，請用鉛筆註記使用起迄日及時間 • 若醫囑有開立天數，到期後則自動DC • Tel order先用鉛筆寫上，蓋上醫師印章，並盡快請醫師補醫囑 • 夜班複核章請蓋在左側

抗生素處方簽 • 第一線抗生素不需填寫： Flagyl、SABS、Ketoconazole、Anti-TB、 Baktar、Ampicillin、Amoxil、Penicillin、 Oxacillin、U-save、Cleocin、Erythromycin Minocin、Neomycin、GM、Negacide • 抗生素若有提前DC，需標示停用日期

體溫表 • Data、Hospital day 請用黑線標示 • 40℃以上用紅筆註明： Admitted、 trans to、AAD、MBD、Expired • 40℃以上用藍筆註明：抗生素使用方式及天數 • 非常規記錄時間，病患生命徵象有異常時，須特別紀錄 • 請自行標示頁數

APACHE Ⅱ疾病嚴重程度計分表 • 平均動脈壓：DBP+1/3（SBP-DBP） • 氧氣計分方式： FiO2 ≧ 50％代入公式 713＊FiO-PaO2-PaCO2 試算：O2 10L/min ，PaO2：65，PaCO2：54 O2 1L＝FiO2 4％，大氣內含FiO2 21％ 10＊4＝40＋21＝61％ 713*0.61－65－54＝315.93 • GCS：15 - 病患GCS分數 • 每7天複評ㄧ次

檢驗單Ⅰ • 血液檢驗報告單：黏貼項目包括 CBC/DC data、血型 • 生化檢驗報告：黏貼項目包括 BUN、Cr、 GOT、GPT、TP、Albumin、Na、K、 Cl、TG、Cholesterol • 尿液檢驗報告：黏貼Urinalysis、spgr. data

檢驗單Ⅱ • 血液氣體分析報告：ABG data • 細菌檢驗報告：所有細菌培養 data、AFS • 牛皮紙：黏貼所有放射科報告（首頁正面需黏貼加護病房通知書、背面需黏貼住院許可證、轉床單、出院通知書） • 特殊檢驗報告：以上未歸類到之報告單

成人身體評估表 • 每班填寫ㄧ次，依照個人評估狀況如實紀錄 • 評估結果如無適合選項，請選擇其他欄，並自行註明

護理記錄 • 護理交班卡 • 護理計畫 • 護理紀錄 • 傷口紀錄表 • Vital sign ＆ I/O record • 給藥及治療紀錄單

護理病歷 • 主訴 • 生命徵象 • 過去病史 • 急診及住院護士欄 • 家族樹 • 出院既要及護理指導

跌倒高危險群評估表 • 病患GCS 小於8分則不列入評估對象 • 每7天複評ㄧ次 • 總分大於10則需下護理問題『跌倒高危險群』

問題討論 • 醫囑間是否需要空格？ • 臨時醫囑具時效性，超過24小時未執行，醫囑是否要DC

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