1 / 32

Postępowanie z pacjentem po urazie czaszkowo-mózgowym

Postępowanie z pacjentem po urazie czaszkowo-mózgowym. Filip Buła. Zagadnienia:. Czym jest uraz czaszkowo-mózgowy? Postępowanie: I pomoc transport i przedszpitalne w szpitalu Podsumowanie. Uraz czaszkowo-mózgowy (UCM).

jagger
Download Presentation

Postępowanie z pacjentem po urazie czaszkowo-mózgowym

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Postępowanie z pacjentem po urazie czaszkowo-mózgowym Filip Buła

  2. Zagadnienia: • Czym jest uraz czaszkowo-mózgowy? • Postępowanie: • I pomoc • transport i przedszpitalne • w szpitalu • Podsumowanie

  3. Uraz czaszkowo-mózgowy (UCM) • uszkodzenie powłok miękkich czaszki, kości czaszki i/lub jej zawartości (OUN i opony) • najczęstsza przyczyna zgonów i trwałego kalectwa (do 25 rż) • mężczyźni 2 razy częściej (4 razy częściej śmiertelnie), lecz prognozy są na ogół lepsze niż u kobiet z podobnym UCM • u dzieci stanowią ok 75% urazów (głównie dzieci powyżej 2 rż i 12-15 latkowie) • przy ciężkich urazach śmiertelność u dzieci 9-35% • ponad 50% przypadków jest razem z innymi urazami

  4. Najczęstsze przyczyny UCM: • upadek z wysokości • wypadki komunikacyjne (w tym rower, deskorolka, rolki itp.) • wypadki związane z uprawianiem sportów • pobicia (7-20% przypadków) • zespół dziecka potrząsanego • w krajach z liberalnymi przepisami dot. dostępu do broni palnej urazy związane z postrzałami stanowią ok 10% UCM u dzieci (więcej w przypadku dorosłych)

  5. Uraz wtórny: powikłania urazu pierwotnego i/lub następstwo niewydolności innych narządów objawy są opóźnione w stosunku do urazu pierwotnego i mogą się nasilać można im zapobiegać/zmniejszać siłę i rozległość obrzęk mózgu, krwiaki śródczaszkowe, niedokrwienie i niedotlenienie, wklinowanie, zakażenie Przyczyny uszkodzeń Uraz pierwotny: • powstaje podczas wypadku • ciężkość i rozległość urazu zależy od wielkości i czasu trwania sił • objawy kliniczne pojawiają się zaraz po urazie i pozostają trwałe lub zmniejszają się • jedynym sposobem na ograniczenie ich jest prewencja (np. kaski) • obrażenia czaszki i powłok miękkich (otarcia, rany, stłuczenia, krwiaki podskórne i podczepcowe, złamania) • obrażenia mózgu (wstrząśnienie, stłuczenia, rozlany uraz aksonalny, rany drążące)

  6. Objawy UCM: • Zaburzenia świadomości do jej utraty włącznie • ból głowy, nudności, wymioty • zaburzenia równowagi, pamięci, uwagi, widzenia, słyszenia, odruchu źrenicznego i inne neurologiczne • zmiany zachowań, emocjonalne • niedowłady, porażenia, drgawki • triada Cushinga (wzrost ciśnienia tętniczego, przyspieszony oddech, bradykardia) – przy zwiększonym ciśnieniu śródczaszkowym (ICP)

  7. Określenie stopnia przytomności: • AVPU (wstępna ocena) • A – (alert) – przytomny, skupia uwagę • V – (verbal) – reaguje na polecenia głosowe • P – (pain) - reaguje na bodźce bólowe • U - (unresponsive) – nieprzytomny, nie reaguje na bodźce • Skala Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS) • stosowana w czasie leczenia do śledzenia zmian • dla dzieci słabo mówiących (poniżej 4 rż) stosuje się skalę pediatryczną • przy UCM wynik mniejszy od max jest wskazaniem do wykonania CT głowy

  8. I pomoc: • jeśli są rany powyżej linii obojczyków, to traktujemy pacjenta tak jakby miał UCM • przy poszkodowanym odurzonym/pijanym traktujemy wszystkie „odchyły od normy” jako skutek UCM • postępowanie zgodne z procedurami (ALS, BTLS) • przy złamaniu podstawy czaszki często jest: • wyciek krwi z nosa, uszu, ust (i/lub płyn m-r) • krwiaki w jednym lub obydwu oczodołach i powiekach

  9. Transport i postępowanie przedszpitalne • intubacja dotchawiczna i wentylacja • sedacja • monitorowanie stanu poszkodowanego • czas transportu

  10. Intubacja dotchawicza i wentylacja • intubacja w przypadku: • braku przytomności • krwawienia do jamy nosowo gardłowej • urazów twarzoczaszki z niedrożnością górnych dróg oddechowych • objawów niewydolności oddechowej • objawów podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego • docelowa saturacja >=95% • hiperwentylacja przy silnym pogorszeniu stanu pacjenta (spadek CGS o 2pkt, pogłębienie się/pogorszenie niedowładu, zaburzenia odruchu źrenicznego)

  11. Intubacja i wentylacja cd. • intubacja przez usta • przez nos jest przeciwskazana, (zwłaszcza przy podejrzeniu/stwierdzeniu złamania podstawy czaszki) • w sedacji i zwiotczeniu (RSI) • mała dawką thiopentalu lub propofolu • zwiotczenie scoliną (1mg/kg m.c.)

  12. Sedacja • sedacja przy pacjencie pobudzonym, napadzie drgawek • opioidy - Fentanyl • benzodiazapiny – Midazolam, Clonazepam • środki dożylne – Thiopental, Propofol • najmniejsze skuteczne dawki – ryzyko obniżenia ciśnienia krwi i/lub maskowania stanu neurologicznego

  13. Czas • „złotym standardem” jest CT głowy w ciągu godziny • np. krwiak podtwardówkowy usunięty po ponad 4 godzinach od wypadku → 3 krotnie wyższa śmiertelność • transport powietrzny – wskazany jeśli przewiezienie poszkodowanego do szpitala miałoby trwać ponad 0,5 h

  14. Postępowanie w szpitalu • badania obrazowe • mózgowy przepływ krwi (CBF) i ciśnienie perfuzyjne mózgu (CPP) • ciśnienie śródczaszkowe (ICP) • hipo/hipertensja • hipotermia • drgawki

  15. Badania obrazowe • RTG głowy – wykrycie złamań czaszki • CT głowy – przy CGS poniżej 15

  16. Mózgowy przepływ krwi (CBF) i ciśnienie perfuzyjne mózgu (CPP) • ok 15% objętości minutowej serca • w normie 50ml/100g tk mózgowej/min (80-140 dla istoty szarej, 20-25 dla istoty białej) • próg krytyczny to ok 20ml/100g/min • przy CBF=8-10ml/100g/min → nieodwracalne zmiany • zależy od ciśnienia krwi, pCO2, pO2 i zapotrzebowania metabolicznego mózgu • CBF=CPP/opór naczyń mózgu gdzie CPP = MAP – ICP MAP = średnie ciśnienie tętnicze ICP = ciśnienie śródczaszkowe

  17. Regulacja CBF • autoregulacja utrzymuje stały CBF przy MAP (50 – 150 mmHg) przez skurcz lub rozkurcz arterioli • poza tym zakresem zmiany CBF - proporcjonalnie do MAP • Upośledzenie autoregulacji przepływu (uraz, obrzęk, hipoksemię, hiperkarbię, anestetyki) uzależnia przepływ mózgowy od MAP • wzrost PaCO2 o 1 mmHg (w zakresie 20 – 80 mmHg) powoduje wzrost CBF o 1-2 ml/100g/min

  18. Ciśnienie śródczaszkowe (ICP) • ICP – sumaryczne ciśnienie w jamie czaszki, zależy od: • produkcji i absorpcji płynu m-r • mózgowej objętości krwi • ilości płynu śródmiąższowego w mózgu • obecności dodatkowej objętości – efekt masy (np. guz, krwiak) • przyjmuje się, że: • 1400g – mózg • 130ml – krew • 75ml – płyn m-r (część mózgowa)

  19. Skutki podwyższonego ICP • prawidłowa wartość ICP 5-15mmHg (do 30mmHg w czasie kaszlu, parcia) • wzrost ICP → obniżenie CBF → niedokrwienie i niedotlenienie mózgu • może dojść do wklinowania (wgłobienia) → przepychanie tkanki mózgowej do innych przedziałów wewnątrzczaszkowych, lub poza czaszkę

  20. Objawy podwyższonego ICP • bóle głowy • wymioty, nudności • zaburzenia świadomości • wklinowanie mózgu: • triada Cushinga (wzrost RR, bradykardia, tachypnoe) • może dojść do utraty przytomności, śpiączki, zatrzymania oddechu • poszerzone źrenice, zez zbieżny (porażenie n II i VI) • tarcza zastoinowa (obrzęki tarczy n wzrokowego) • niedowład połowiczy • ślepota korowa

  21. prawidłowy obraz dna oka tarcza zastoinowa

  22. Pomiar ICP • inwazyjny -wprowadzenie czujnika do przestrzeni wewnątrzczaszkowej • najczęstszym powikłaniem jest zakażenie wewnątrzczaszkowe • wskazaniem jest wynik <8pkt w skali Glasgow • czujniki mogą być założone: • w rogu przednim komory bocznej • można pobrać płyn m-r (do badań, lub w celu odbarczenia) • w przestrzeni podtwardówkowej • zewnątrzoponowo • śródmiąższowo

  23. Obniżanie podwyższonego ICP • kontrolowana hiperwentylacja (PaCO2= 30-34 mmHg) • podniesienie głowy o 20-30% → drenaż żył głowy → spadek ICP • sedacja i kontrola bólu – fentanyl lub midazolam we wlewie • diuretyki • o działaniu osmotycznym – 20% mannitol, 7,5% NaCl w bolusie 1-5ml/kg m.c. • nieosmotyczne – głównie Furosemid • barbiturany (kontrowersyjne – obniżają też CBF, wiele groźnych powikłań – hipotensja z powodu depresji m sercowego) • przy nadciśnieniu nie poddającemu się farmakoterapii: • drenaż płynu m-r • kraniektomia odbarczająca (przy ICP>30mmHg, CPP<70mmHg pomimo terapii przeciwobrzękowej)

  24. Hipo/hipertensja • hipotensja: • najczęściej spowodowana krwawieniem • może być neurogenna zwłaszcza przy ciężkich UCM i uszkodzeniach szyjnego odcinka rdzenia kręgowego • nie wyrównana może powodować niedokrwienie/niedotlenienie mózgu → uraz wtórny • groźniejsza od hipertensji • wyrównywanie: • płynoterapia (BEZ 5% glukozy – ulega ona szybkiemu metabolizmowi – staje się hipotoniczna – nasila obrzęk) • wlew katecholamin • hipertensja: • objaw podwyższonego ICP

  25. Hipotermia • częsta u dzieci (mało tkanki tłuszczowej, duża powierzchnia ciała w stosunku do objętości • nasilona przy uszkodzonym podwzgórzu, szyjnym rdzeniu kręgowym • dzieci powinny być transportowane w temp obojetnej (lub pod lampami grzewczymi/kocami) – nie wolne jednak doprowadzić do hipertermii

  26. Drgawki • mogą być spowodowane urazem lub objawem narastania krwiaka śródczaszkowego • u dzieci występują przy ok 10% UCM • najczęściej są to pojedyncze epizody w ciagu 24h od urazu, nie wymagające późniejszego leczenia • u pacjentów z ciągłym monitoringiem ICP powinno się podawać profilaktycznie leki przeciwdrgawkowe – są badania (z USA) wskazujące na obniżenie śmiertelności u dzieci

  27. Podsumowanie • UCM są bardzo częstą przyczyną hospitalizacji, kalectwa i śmierci • uszkodzenia mogą ujawniać się dopiero dni-miesiące po wystąpieniu urazu (wolno narastające krwiaki) • leczenie polega głównie na: • stabilizacji stanu poszkodowanego • zapobiegnięciu/zminimalizowaniu uszkodzeń wtórnych • utrzymanie ICP i CBF w normie • szybkie rozpoznanie i ewakuacja krwiaków śródczaszkowych • u dzieci długofalowe następstwa są często mniejsze niż u dorosłych (z powodu większej plastyczności mózgu)

More Related