atención de los reciéntenlo nacidos

1. ATENCIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL RECIEN NACIDO, EVALUACIÓN DE EDAD GESTACIONAL O MADUREZ Y ESTADO NEUROLOGICO, PRINCIPALES COMPLICACIONES (ECN, ICTERICIA, HIV, HIPOGLuCEMIa) JAILYNG MONGE URBINA MEDICINA MATERNO FETAL

2. ATENCIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL RECIEN NACIDO • Para valorar el riesgo de mortalidad o morbilidad en un neonato determinado, la evaluación se da en conjunto del peso al nacer y la edad gestacional. • Los lactantes nacidos entre las 37 y 42 semanas son lactantes a termino. • Antes de las 37 semanas son lactantes pretermino. • Despues de las 42 semanas es un lactante postermino.

3. ATENCIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL RECIEN NACIDO • Las unidades neonatales se clasifican en función del nivel de asis- tencia que proporcionan. • Las unidades de nivel I atienden a los lactantes que se presuponen sanos, enfatizando la detección sistemática y la vigilancia. • Las unidades de nivel II pueden asistir a los lactantes de más de 32 semanas de gestación con peso al menos de 1.500 g, pero que requieren atención especial, aunque probablemente no servicios subespecializados. • Las unidades de nivel III atienden a todos los recién nacidos críticos independientemente del grado de soporte que requieran.

4. ATENCIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL RECIEN NACIDO • La atención del recién nacido normal implica la observación de la transición de la vida intrauterina a la extrauterina, estableciendo la alimentación materna o con biberón, apreciando los patrones normales de defecación y micción, y vigilando la aparición de problemas neonatales. • Entre los signos indicativos de enfermedad se encuentran inestabilidad de la temperatura, cambio en la actividad, rechazo de la alimentación, palidez, cianosis, ictericia, taquipnea y dificultad respiratoria, retraso (> 24 h) o ausencia en la evacuación de las primeras heces y vómitos biliosos.

5. ATENCIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL RECIEN NACIDO Además, deben realizarse las siguientes pruebas analíticas sistémicas: • tipo sanguíneo y prueba de Coombs directa e indirecta en lactantes nacidos de madres con sangre tipo 0 o Rh negativa • glucosa en lactantes con riesgo de hipoglucemia • hematocrito en lactantes con signos y síntomas de anemia o policitemia • cribado obligatorio de errores innatos del metabolismo, como fenilcetonuria y galactosemia, anemia falciforme, hipotiroidismo, fibrosis quística e hiperplasia suprarrenal congénita.

6. ATENCIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL RECIEN NACIDO • En todos los recién nacidos también debe hacerse una detección sistemática inicial de la audición antes del alta. • En todos los niños se debe administrar 1 mg de vitamina K intramuscular para prevenir la enfermedad hemorrágica del recién nacido por déficit de vitamina K, y colirio de eritromicina para evitar la oftalmia gonocócica del neonato. • La vacuna de la hepatitis B también se debe administrar a todos los recién nacidos, y la inmunoglobulina para hepatitis B a los lactantes nacidos de madres HBsAg-positiva.

7. ESTADO NEUROLOGICO Objetivos: • Resolver si el recien nacido tiene una afección del sistema nervioso y precisar cual es la enfermedad actual y su tratamiento. • Una vez que haya salido de la etapa aguda de una enfermedad o si no la tuvo de la recuperación habital del stress del parto, estimar su estado neuropsicologico con vistar al desarrollo. • Detectar y en lo posible corregir factores anormales en la situación ambiental que puedan interferir en la concreción de los vinculos generados al iniciarse la vida social.

8. ESTADO NEUROLOGICO • El examen neurológico del RN debe evaluar ciertos elementos básicos, los cuales se describen a continuación: nivel de alerta, pares craneales, examen motor (tono, postura, movilidad), reflejos tendinosos, reflejos primarios neonatales, y examen sensorial.

9. ESTADO NEUROLOGICO NIVEL DE ALERTA • El examen neurológico del RN debe comenzar con la determinación del nivel de alerta. El nivel de alerta es la función neurológica más sensible porque depende de la integridad de varios niveles del sistema nervioso. • Debe evaluar la apertura ocular espontanea, el patrón respiratorio, los movimientos gruesos y el llanto. El nivel de alerta en el RN normal varía dependiendo de la última toma de alimentación. • Alrededor de las 32 semanas el neonato puede abrir los ojos sin estimulársele, con movimientos oculares espontáneos. En la semana 36 hay un aumento del nivel de alerta, mostrando llanto vigoroso en vigilia.

10. ESTADO NEUROLOGICO • En los RNs a término se puede observar períodos de atención secundario a estímulos auditivos o visuales. • Uno de los mejores momentos para la evaluación es entre las tomas de alimentación, debido a que el RN puede encontrarse somnoliento inmediatamente después de la alimentación. Un RN irritable es aquel que se agita y llora ante la mínima estimulación y no es consolable. Los neonatos letárgicos no mantienen su estado de alerta.

11. ESTADO NEUROLOGICO PARES CRANEALES • Olfatorio (I). El olfato es una función propia del primer par craneal, raramente es evaluado en el periodo neonatal. • Visión (II). La respuesta visual, que es función del segundo par craneal muestra distintos cambios durante el periodo neonatal. Alrededor de la semana 26 el prematuro parpadea frente al estímulo lumínico. A las 34 semanas más del 90% de los neonatos pueden seguir la trayectoria de un objeto rojo. En la semana 37 el neonato dirige la mirada hacia un estímulo lumínico suave y los procesos de fijación y seguimiento están establecidos.

12. ESTADO NEUROLOGICO • Movimientos extraoculares (III, IV, VI). Las funciones oculomotoras están dadas por los pares craneales III, IV y VI y sus interconexiones con el tallo cerebral. En la mayoría de los prematuros y en algunos de los RN a término, los ojos están un poco desconjugados durante el reposo, 1 o 2 mm con respecto al otro. Los movimientos de mirada conjugada usados en el seguimiento de los objetos en el RN a término son espasmódicos, solo hasta el tercer mes de vida se tornan suaves y continuos. Movimientos oculares anormales persistentes en un paciente con factores de riesgo neurológicos deben alertar convulsiones.

13. ESTADO NEUROLOGICO • Sensibilidad facial y musculatura masticatoria (V). La sensibilidad facial dada por el V par craneal se examina mejor con un alfiler. Las muecas obtenidas con el estímulo inician en el lado estimulado de la cara, sin embargo, si el paciente presenta parálisis facial, ésta respuesta estará alterada y no se debe atribuir a lesiones del núcleo ni nervio trigémino. La evaluación de los músculos se realiza observando las características de la succión y de la mordida sobre el dedo del examinador.

14. ESTADO NEUROLOGICO • Expresión y movimientos faciales (VII). Los puntos que se deben evaluar son: la posición de la cara en reposo, el inicio del movimiento, la amplitud y la simetría de los movimientos faciales espontáneos y provocados. Con el RN en reposo se deben observar los movimientos palpebrales, el pliegue nasolabial y las comisuras labiales. • Audición (VIII). El octavo par craneal a través de sus conexiones con el tallo cerebral y la corteza permite la función auditiva. Alrededor de la semana 28 el feto responde con sobresalto y parpadeo. Durante la evaluación auditiva el neonato no debe estar agitado ni hambriento y se debe asegurar que los canales auditivos no estén obstruidos por vernix.

15. ESTADO NEUROLOGICO • Succión y Deglución (V, VII, IX, X, XII). La succión requiere la función de los pares craneales V, VII y XII y la deglución los pares IX y X. El proceso de alimentación necesita la acción concertada de los procesos de succión, deglución y respiración.La succión y la deglución inician su coordinación para la alimentación oral desde la semana 28, sin embargo, a esta edad es un proceso difícil y riesgoso. Solo hasta la semana 34 de gestación el neonato prematuro es capaz de mantener una coordinación succión-deglución eficiente para la alimentación. La observación de fasciculaciones en la lengua es útil para sospechar enfermedad de neurona motora.

16. ESTADO NEUROLOGICO • Función esternocleidomastoidea (XI). La función del musculo esternocleidomastoideo está mediada por el XI par craneal. La función del musculo es flexionar y rotar la cabeza al lado opuesto, por lo que su evaluación es difícil en el RN. na maniobra útil en el RN es extender la cabeza delicadamente en posición supina y observar la rotación pasiva de la cabeza, que revela la configuración y masa muscular del esternocleidomastoideo.

17. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA • Las principales características de la evaluación motora del neonato son: postura y tono muscular, movilidad y fuerza muscular y los reflejos tendinosos. La edad postnatal y el nivel de alerta son determinantes de estas características. La evaluación debe realizarse idealmente después de las 24 horas de vida, con un nivel de alerta óptimo.

18. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA • Tono muscular. Es evaluado por manipulación pasiva de las extremidades con la cabeza en la línea media , observando la simetría. Es importante mantener la cabeza en la línea media para evitar asimetrías relacionadas con el reflejo tónico cervical asimétrico. • Postura. Un aspecto consistente en la postura de los RN es la preferencia de la posición de la cabeza hacia el lado derecho y parece reflejar una asimetría normal de la función cerebral a esta edad. • Movilidad. La calidad de los movimientos también cambia con la madurez. A las 28 semanas los movimientos tienden a comprometer toda la extremidad y tronco.

19. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA • Tono. El tono activo se representa en las respuestas potenciales del RN frente a maniobras diferentes a la extensión muscular, las cuales exploran el tono pasivo.

20. PRINCIPALES COMPLICACIONES Hipoglicemia La glucosa es el principal combustible fetal y se transporta a través de la placenta mediante difusión facilitada. Al nacer, antes de la aportación adecuada de calorías exógenas, el recién nacido debe mantener la glucemia a través de fuentes endógenas. Los depósitos hepáticos de glucógeno se vacían casi completamente en las primeras 12 h tras el parto en el neonato a término sano e incluso más rápidamente en el lactante prematuro o con dificultad respiratoria si no dispone de otra fuente de glucosa. En este caso se utilizan los depósitos de grasa y proteínas para la obtención de energía, manteniendo las concentraciones de glucosa mediante la gluconeogenia hepática.

21. PRINCIPALES COMPLICACIONES En el neonato sano sin dificultad respiratoria, la glucosa disminuye durante las primeras 1-2 h tras el parto, se estabiliza en un mínimo de unos 40 mg/dl y después aumenta hasta 50-80 mg/dl hacia las 3 h de vida. Las concentraciones de glucosa bajas pueden definirse como menores de 45 mg/dl. Al igual que en los niños a término, en los prematuros la glucemia desciende después del parto, pero tienen menos capacidad para la respuesta de contrarregulación. Además, las demandas de glucosa pueden aumentar en presencia de dificultad respiratoria, hipotermia y otros factores, lo que agudiza la hipoglucemia.

22. PRINCIPALES COMPLICACIONES • En los lactantes prematuros y PEG, la hipoglucemia aparece generalmente a las 2-6 h de vida. En los LMD aparece hiperinsulinemia, al igual que en niños con otros trastornos infrecuentes, como síndrome de Beckwith-Wiedemann e hiperinsulinismo congénito. El inicio de la hipoglucemia en estos lactantes puede darse en los primeros 30-60 min después del parto. En el caso de la asfixia perinatal, la hipoglucemia es resultado de una demanda excesiva de glucosa.

23. PRINCIPALES COMPLICACIONES En lactantes con hipoglucemia recidivante a los 3-4 días de vida deben evaluarse trastornos endocrinos hiperinsulinismo, disminución de hormonas contrarreguladoras (cortisol, hormona del crecimiento y glucagón) y errores innatos del metabolismo. Los síntomas de hipoglucemia consisten en temblor, convulsiones, cianosis, dificultad respiratoria, apatía, hipotonía y ojos en blanco.

24. PRINCIPALES COMPLICACIONES Ictericia neonatal El problema más frecuente que se encuentra en la población neonatal a término es la ictericia. La hiperbilirrubinemia neonatal aparece cuando se alteran las vías normales del metabolismo y la excreción de la bilirrubina. La destrucción normal de los eritrocitos circulantes representa cerca de un 75% de la producción diaria de bilirrubina del recién nacido. Las fuentes restantes son la eritropoyesis ineficaz y las proteínas hemo tisulares. El hemo se convierte en bilirrubina en el sistema reticuloendotelial y se obtiene monóxido de carbono (CO) como subproducto.

25. PRINCIPALES COMPLICACIONES La bilirrubina no conjugada es liposoluble y se transporta en el plasma unida a la albúmina de forma reversible. Después entra en las células hepáticas mediante disociación de la albúmina en los sinusoides hepáticos. Los principales factores predisponentes para la ictericia neonatal son: 1) aumento de la carga de bilirrubina debido a incremento del volumen de eritrocitos y disminución de la supervivencia celular, el incremento de la eritropoyesis ineficaz y la circulación enterohepática. 2) disminución de captación, conjugación y excreción hepática de la bilirrubina.

26. PRINCIPALES COMPLICACIONES Existe una intensa asociación entre la lactancia materna y la hiperbilirrubinemia neonatal. El síndrome de ictericia por leche materna se presenta en lactantes a término con ictericia que persiste en la segunda y tercera semanas de vida, con concen- traciones de bilirrubina máximas de 10-30 mg/dl. Si continúa la lactancia materna, pueden persistir durante 4-10 días y después disminuir hasta los valores normales hacia las 3-12 semanas. Además de este síndrome, en general los lactantes que maman tienen concentraciones más elevadas de bilirrubina durante los primeros 3-5 días de vida que los que se alimentan con fórmulas. En lugar de interrumpir la lactancia materna, esta ictericia precoz responde a un aumento de la frecuencia de las tomas.

27. PRINCIPALES COMPLICACIONES Los mecanismos señalados para esta ictericia asociada a la lactancia materna son una disminución de la ingesta calórica precoz, inhibidores de la conjugación de la bilirrubina en la leche materna y aumento de la reabsorción intestinal. En algunos casos existe una superposición considerable entre estas causas. El problema predominante de la hiperbilirrubinemia neonatal es el desarrollo de toxicidad por la bilirrubina, causante de la entidad patológica denominada querníctero, la tinción de ciertas zonas encefálicas por la misma ganglios basales, hipocampo, cuerpos geniculados, diversos núcleos del tronco del encéfalo y cerebelo.

28. PRINCIPALES COMPLICACIONES Enterocolitis necrosante La ECN es la urgencia digestiva adquirida más frecuente en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Este trastorno afecta predominantemente a los lactantes prematuros, y su incidencia aumenta a medida que disminuye la edad gestacional, aunque se observa en lactantes a término on policitemia, cardiopatía congénita y asfixia intraparto. La patogenia es multifactorial y en cada paciente pueden influir en diverso grado la isquemia intestinal, la infección o la alimentación enteral, y la madurez del intestino.

29. PRINCIPALES COMPLICACIONES Las últimas investigaciones han señalado una función los trastornos genéticos, específicamente la esferocitosis hereditaria y las anemias hemolíticas no esferocíticas, como la deficiencia de glucosa fosfato deshidrogenasa. Otras etiologías de la producción aumentada de bilirrubina son la extravasación sanguínea (hematomas, hemorragia), la policitemia y el incremento de la circulación enterohepática debido a obstrucción digestiva mecánica o a reducción del peristaltismo por ingesta oral inadecuada.

30. PRINCIPALES COMPLICACIONES Hemorragia Intraventricular La Hemorragia Intraventricular (HIV) es la variedad más común de hemorragia intracraneal del Recién Nacido y es característica del prematuro, suele presentarse en las primeras horas o días después del nacimiento pretérmino en niños con peso inferior a 1 500 g. La HIV por lo general se origina en la matriz germinal, zona situada en los ventrículos laterales, subependimaria, cerca de la cabeza del núcleo caudado y que está irrigada, fundamentalmente, por ramas perforantes de la arteria recurrencial de Huebner, rama de la arteria cerebral anterior, y otros ramos perforantes de la arteria cerebral media.

31. PRINCIPALES COMPLICACIONES • La matriz germinal está constituida fundamentalmente por células con gran actividad proliferativa, que son precursoras de las neuronas en las semanas 10 y 20 de la vida intrauterina de las neuronas y de los astrocitos y oligodendroglías en el último trimestre.

32. PRINCIPALES COMPLICACIONES • Grado I: Hemorragia subependimal • Grado II: Hemorragia Intraventricular (HIV) • Grado III: HIV con dilatación ventricular • Grado IV: HIV con dilatación ventricular y extensión a parénquima

33. PRINCIPALES COMPLICACIONES • Grado I: Cuando el sangramiento está localizado en la matriz germinal, sin o mínima hemorragia intraventricular. • Grado II: El sangramiento es intraventricular y ocupa entre el 10 y el 50 % del ventrículo. • Grado III: El sangramiento intraventricular es mayor del 50 % y el ventrículo lateral está distendido. • Grado IV: a lo anterior se asocia sangramiento intraparenquimatoso.

34. PRINCIPALES COMPLICACIONES • Apnea y bradicardia (interrupción de la respiración y baja frecuencia cardíaca) • Coloración pálida o azulada de la piel (cianosis) • Succión débil • Llanto agudo • Convulsiones • Hinchazón o abultamiento de las fontanelas, los "puntos blandos" entre los huesos de la cabeza del bebé • Anemia (bajo nivel de glóbulos rojos)

35. PRINCIPALES COMPLICACIONES • No existe un tratamiento específico para la hemorragia intraventricular, excepto tratar cualquier otro problema de salud que pueda empeorar el trastorno. Si bien el cuidado de bebés enfermos y prematuros ha avanzado mucho, no es posible prevenir las hemorragias intraventriculares. • Sin embargo, se ha demostrado que administrar medicamentos tipo corticoesteroides a la madre antes del parto disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular en el bebé. Estos esteroides suelen administrarse a las mujeres que tienen entre 24 y 34 semanas de gestación y que corren riesgo de parto prematuro. 

36. CRITERIOS PARA EL ALTA DEL LACTANTE • Recien nacido a termino (37 a 42 semanas). • No existe anomalias que requieran hospitalización. • Signos vitales dentro de los rangos normales con variaciones adecuadas, basandose en el estado fisiologico y estables durante las 12hrs previas al alta. • Que orine de manera regular y defeque de manera espontanea. • Que el lactante haya agarrado pecho (no es obligatorio) pero se les da educación de la formula y la leche materna. • Se ha valorado el riesgo clinico de desarrollo posterior de hiperbilirrubina y se ha iniciado tratamiento y los planes a seguir.

37. CRITERIOS PARA EL ALTA DEL LACTANTE 7. Se ha evaluado y controlado, excluyendo sepsis sobre la base de factores de riesgo maternos, de acuerdo con las directrices actuales de prevención de la enfermedad por streptococcus del grupo b perinatal. 8. Se dispone los resultados de las pruebas sanguineas maternas de la detención sistematica y se han revisado, incluyendo la de sífilis, hepatitis B y los relativos al VIH de acuerdo con las regulaciones estatales. 9. Se dispone de las pruebas de detección sistematicas en el lactante y se han revisado los resultados del tipo sanguineo y la prueba de coombs directa en sangre del cordon o del recien nacido según la indicación medica.

38. CRITERIOS PARA EL ALTA DEL LACTANTE 10. Se ha realizado las pruebas metabolicas y auditivas del recien nacido según el protocolo del hospital y las regulaciones estatales. 11. Se educó a la madre sobre la importancia y beneficios de la lactancia, frecuencia adecuada de la micción y defecación del lactante, cuidados del cordon, piel, genitales, la seguridad del lactante, la capacidad de identificar algun problema o enfermedad: ejemplo ictericia; factores de riesgo sociales y ambientales como es el humo, drogadicción y los efectos toxicológicos de madre a hijo, enfermedades mentales de la madre, abuso o maltrato infantil, y por ultimo la importancia de las vacunas y que se les aplique puntual al lactante.