社區復健與職能治療評估簡介

1. 社區復健與職能治療評估簡介 湯朝明 國軍北投醫院職能治療師

2. 課程大綱 一、精神醫療模式介紹 二、社區復健的目的、重要性與現行狀況 三、精神病患相關之醫療、社會福利立法與資源 四、國軍北投醫院 社區復健中心簡介 五、常見職能治療評估工具簡介

3. 一、精神醫療模式介紹 （一）三級預防的觀點 （二）精神醫療治療模式

4. （一）三級預防的觀點 1.初級預防階段──發現、轉介個案 2.次級預防階段──精神治療 3.三級預防階段──追蹤復健 （二）精神醫療治療模式 1.門診 2.急診 3.會診 4.急性病房（全日住院） 5.慢性病房 6.日間病房 7.復健病房 8.社區復健模式

5. ※精神醫療服務流程圖 社區民眾 社區服務 醫院服務 醫療機構 社/警單位 精神醫療網 醫療網 轉介中心 公衛 心輔機構 社區 復健 急診 門診 住 院 服 務 日間留院 居家服務 急性 病房 慢性 病房 社區復健中心 康復之家 □就業輔導 □庇護性工作坊 □支持性就業 重症 病房 復健 病房

6. 二、社區復健的目的、重要性與現行狀況 1.從醫政（醫療－復健體系）觀點切入 2.從勞政（職業訓練、就業輔導）觀點切入 3.從社政觀點切入

7. ◎社區復健的種類與內涵 1.日間病房 • 屬於醫療體系中的一環，當個案於急性病房症狀穩定，預計可回到社區但尚未完全穩定、或門診經由醫師之評估、轉介。 • 故日間病房可視為為急性病房之延伸，作為復健，以及未來回歸社會之準備。 • 在其中包括藥物治療、心理與認知行為治療、職能訓練、社交技巧訓練等。它可以減少長期住院，增進其社會化，並能持續提供最適切的治療與復健之場所。

8. 2. 社區復健中心、復健商店、庇護工廠： • 除訓練康復之病友在社區中從事多樣化的復健活動（認知行為模式、職業訓練、社交功能維持與重建）外，更可進一步實際與社區人士接觸，將復健活動與實際生活相連結，包括日常生活與職能訓練，強化病患在社區生活能力，以達成獨立生活為目標。 • 日常生活訓練如人際關係訓練（社交技巧訓練）、獨立生活訓練、康樂活動、團體治療等，以加強病患在社區生活的適應能力。 • 職能訓練則包括庇護性工作場和社區就業輔導計畫兩部份，強調保護性而非競爭性的工作。庇護性工作場是利用工作當作為一種治療工具，訓練精神病患的工作習慣、工作態度、受雇能力及工作生活安排，以協助解決病患在社區中工作及就業的問題，對訓練後有外出至一般工廠就業能力者，就業輔導員會個別協助其就業的安排。故針對康復病人不同程度提供復健、經濟補貼，亦可屬回歸一般社會之就業中途站。

9. 3. 勞工局社區化就業服務及職業輔導評量： • 除了上述以醫療觀點出發的社區復健單位外，因身心障礙者保護法將精障病友納入保障範圍，故亦可以勞政系統觀點出發，提供精障病友支持性或庇護性的就業服務方案。 • 近年來包括勞委會、勞工局等單位因「身心障礙者就業基金專戶」 的經費的提供而支持該類機構的設立或提供補助。

10. ⊙社區化就業服務 • 身心障礙者社區化就業服務，是透過就業服務員對身心障礙者進行職業重建之評估，並擬定職業重建計劃，再依計劃安置其至一般性或支持性就業， 若能力不足以進入上述職場者， 則再轉介庇護性職場或職業訓練、醫療或其他資源。

11. ⊙職業輔導評量： • 職業重建過程的資源之一， 透過評估生理、心理、興趣、性向、體能和工作行為等，評估個案是否適合就業就業方向和種類的建議。以及就業後可能面臨工作環境中技能、環境、人際互動中不適應情況和因應方式，作為職業生涯和整體生涯規劃的參考。

12. 4. 康復之家 • 介於醫院與家庭間，提供一個半保護性、暫時、支持的居住環境，在專業人員協助指導協助病情穩定。理想的目的在於建立自信、培養獨立之生活能力，以適應社區生活，對有住的問題的病患，是一個理想的暫時去處。 • 康復之家的病友需要持續門診、服藥，故必須與醫療團隊保持良好的溝通，瞭解病人的診斷、病程以及後續照護應注意之處等等。 • 家屬，對康復之家的病友也相當的重要。雖然有醫療、有居住環境和復健的安排，家庭的溫暖和親情的支持亦是病人康復歷程中不可或缺的一環。

13. ※康復之家轉介流程圖 精神科門診 病患家中其他社區復健機構 精神科急診 急性病房 慢性病房 康復之家 老人養護所 其他精神病患 殘障教養院 長期安置機構

14. 5. 居家治療 • 協助病患回歸社區為目標的服務，到府探視病患及家屬、門診訪談、電話諮詢連繫等方式，依個別需要提供諮詢與服務。 此外，在病人出現發病徵兆或發病時，可以提供緊急處置（包括藥物調整、針劑使用、甚至運用緊急送醫模式） • 居家治療服務可以預防避免疾病惡化、強化病患在社區的日常生活功能與適應潛能，及提升病患及家屬的社區生活品質為目標。

15. 三、精神病患相關之福利立法與資源 （一）精神病患相關醫療、社會福利法源 ⊙社會救助法：民國69年頒行 ⊙精神衛生法：民國79年、80年 ⊙精神復健機構設置管理及獎勵辦法：民國86年9月10日（精神復健機構指社區復健中心和康復之家） ⊙殘障福利法：民國84年6月，將慢性精神病患納入殘障福利法 。民國86年6月，再更名為身心障礙者保護法 ⊙全民健康保險法：民國84年3月頒行 ⊙家庭暴力防治法：民國87年頒行 ⊙其他：兒童福利法、老人福利法……

16. （二）醫療資源 ⊙全民健康保險法：精神病患過去僅有台北市民享有免費醫療，健保施行之後全體精神病患的經濟負擔減輕慢性精神病患納入重大傷病範圍，可免除醫療部份負擔費用 ⊙精神衛生法：嚴重精神病患強制治療、特殊治療等規範和保障 ⊙精神復健機構設置管理及獎勵辦法：各地成立社區復健中心和康復之家 ⊙精神病患喘息性照顧服務 ⊙精神病患社區追蹤服務

17. ◎重大傷病免自行部分負擔費用證明卡(簡稱重大傷病卡或重疾卡)申請辦法◎重大傷病免自行部分負擔費用證明卡(簡稱重大傷病卡或重疾卡)申請辦法 ⊙經精神科醫師診斷，病人罹患之疾病符合「重大傷病」的範圍，由醫師開立診斷書（30日內有效） ⊙請病患 / 家屬攜帶病患的健保卡、診斷書（身分證、 印章）至各地健保局辦理（現場20分鐘可完成，郵寄需2週方可領到） ⊙辦理重大傷病卡的優缺點分析

18. （三）社會福利資源 ⊙醫療補助 ⊙精神病患納入身心障礙者保護法：使病患享有就學、就醫、就業、就養的補助。生活津貼、居住、行、健保費用減免、所得稅減免、財產信託等福利 ⊙老人和身心障礙者防走失手鍊 ⊙社會救助法：包括生活津貼、急難救助，以及符合部份款項的病人擁有住院伙食費用之減免 ⊙精神病患長期托育養護 ⊙精神病患護理之家

19. ◎身心障礙手冊申請辦法 ⊙請病患 / 家屬至戶籍所在地之公所社會課領取申請表（攜帶病患的身分證、 印章、 戶口名簿、 照片三張），帶至醫院交由主治醫師進行鑑定，由醫院將申請表寄至公所，大約一個多月後可領卡 ⊙到期前一個月提醒病人 / 家屬領表，進行後續鑑定，否則逾期相關福利會出現中斷現象 ⊙各地方政府提供福利的門檻不一（設籍年資、 經濟狀況等） ⊙辦理身心障礙手冊的優缺點分析

20. （四）勞政、警政福利資源 ⊙勞工保險：住院補助、殘廢給付 ⊙勞委會、勞工局：身心障礙者社區化就業服務、職業輔導評量（支持性、庇護性就業輔導機構） ⊙嚴重病人強制就醫、路倒病人、遊民就醫、協尋 （五）其他資源 ⊙商業保險給付（住院醫療補助） ⊙民間基金會、善心人士經濟補助 ⊙志願服務系統（志工、服務性社團關懷）

21. －討論時間－

22. 四、國軍北投醫院 社區復健中心簡介

23. 壹、沿革、宗旨與願景沿革 • 本院於民國七十九年十月成立社區復健籌備小組，各科派員籌備社區復健單位 • 八十年七月開始承辦衛生署社區復健試辦計畫—位於院區內房舍 • 八十二年配合衛生署指示遷移至醫院外社區—現址 • 八十二年八月正名社區復健中心 • 八十七年以社區復健中心向勞工局申請支持就業輔導員，增加社區復健服務內容 • 八十八年十一月通過衛生署立案，可收納三十七位學員 • 八十九年再度向勞工局申請庇護性就業服務員，迄今 • 九十四年依現行服務狀況，調整服務量為二十位學員 • 九十五年增聘專任管理員二名，經呈報衛生局核可重新恢復三十七位服務量

24. 貳、組織架構與人員編制組織架構 社區精神科 日間病房 社區復健中心 居家治療 就業輔導 代工訓練 人力派遣 餐飲訓練 社區化就業 庇護性職場 希望工廠 快樂商店 安安清潔隊

25. 參、經營理念與績效復健目標 • 訓練個案自我照顧與日常生活功能。 • 培養規律的生活作息，改善個案病情及穩定精神狀態。 • 培養休閒嗜好，使生活更積極、充實、提昇其生活品質，並做好壓力調適。 • 培養自信心，增進成就感，提昇生活動機，並發揮潛能及所長。 • 工作潛能評估與工作技巧提昇。 • 改善人際關係並培養社交技巧，增進社會適應能力。 • 培養工作動機，訓練良好工作習性，加強工作技能。 • 提供庇護性與支持性就業諮詢，輔導與轉介服務。 • 提供生活輔導與醫療諮詢轉介服務。

26. 參、經營理念與績效服務特色 • 多元化團體復健活動 • 庇護性工作訓練方案 • 社區化就業轉銜服務 • 全方位就業資源整合 • 醫療團體提供專業諮詢 • 社區資源充足活絡

27. 參、經營理念與績效我們提供的服務模式 依學員功能，提供階段性的復健訓練 日常功能訓練 產業治療訓練 庇護性就業訓練 社區化就業訓練

28. 參、經營理念與績效服務內容 • 職能活動：體能、獨立生活訓練、人際　　　　　互動、休閒安排、壓力調適 • 產業治療：代工、餐飲、人力派遣、清　　　　　潔、園藝加工等 • 就業諮商與輔導、轉介 • 職能評估、職業輔導評量 • 生活諮詢與藥物諮詢

29. 參、經營理念與績效健全復健業務 • 依學員功能不同，提供適切的復健活動 • 視需要安排生活諮詢及心理輔導 • 每月至少完成一次特殊事項評估紀錄與綜合評量表 • 每週完成生理評估，測量血壓與體重 • 每兩週舉行ㄧ次生活討論會 • 每月舉行身心健康講座 • 每月舉行ㄧ次身心調適活動 • 每季舉行ㄧ次家屬座談會 • 每半年舉行ㄧ次消防演習

30. 日間病房 「日間病房」為慢性精神病患者提供日間復健治療課程，以培養基本工作習性及能力、增強自我認知、建立積極家庭生活、社會生活，及養成獨立自主生活能力。 配有專任醫師乙員，專任護理人員三員、兼任社工師、臨床心理師、職能治療師各乙員。

31. 社區復健中心 「社區復健」提供症狀穩定之精神疾病患者，適當之產業治療的訓練，培養學員良好 之工作態度、技巧、遵守工作規範，使學員有充分之就業準備，而能自食其力，增加自尊及自信。

32. 居家治療 「居家治療」為病患及家屬提供一個支持性、人性及尊重個人的照顧服務。視病患及家屬的需要，實地訪查或電話追蹤，加強生活適應及病情追蹤，預防病情惡化，減低再住院率。並給予家屬衛教，協助照顧病患的技巧，減輕家屬負擔。

33. 希望工廠 主要為代工訓練，藉由工場內多項工作步驟（流程）的訓練，以及職務再設計的輔助，幫助病友提升其職業能力及技能，增進病友各方面獨立能力。

34. 安安清潔隊 主要藉由清潔隊工作的訓練，以團隊分工的模式，幫助病友提升其職業能力及技能，培養良好的工作態度，以期增進病友日後在一般職場內各方面的獨力能力。

35. 快樂商店 主要藉由商店經營模式訓練學員與外界接觸，提供學員應變能力、計算及抽象思考能力。透過商店經營之訓練，培養學員外出工作之能力。

36. 支持性就業輔導 本復健中心除提供庇護性就業輔導之訓練與評估，讓學員能達到在競爭性職場就業的條件，更藉由支持性就業輔導介入，透過一連串完整的服務，使學員們能夠得到更好的照顧。

37. 庭園咖啡坊

38. 參、經營理念與績效社區化就業輔導 • 個案於社區中工作狀況

39. 參、經營理念與績效職能評估 • 日常生活評量表 • 褚氏注意力測驗 • 普度手功能測驗 • 愛倫認知測驗 • 職能治療綜合評量表 • 繪圖測驗 • 完句測驗 • 職前評估

40. 參、經營理念與績效結合社區資源 • 積極參與社區義診 • 與鄰近精神復健機構保持聯絡 • 參與社區活動 • 建立廠商網絡

41. 結合社區資源-旭騰工場1

42. 肆、品質促進及以學員為中心作為收案、結案標準肆、品質促進及以學員為中心作為收案、結案標準 • 收案標準： • 1、精神障礙者病情穩定，可自行或由家屬陪同 規律門診、能配合服藥治療 • 2、有工作意願，尚未能直接進入就業職場 • 3、復健意願，並能配合活動安排 • 4、具備健保卡與重大傷病卡 • 結案標準： • 1、未服藥，有自傷傷人之虞，轉介住院 • 2、訓練過程有進步，並達就業標準，轉介就業 • 3、個人因素，轉介相關單位 • 收費標準： • 向健保局申請健保補助，無另外收費

43. 肆、品質促進及以學員為中心作為傳染病防治措施肆、品質促進及以學員為中心作為傳染病防治措施 1.本院遇有大規模感染事件時，訂有緊急應變　 　計畫，成立應變小組，隨時增派人力協助傳　 　染病防治。 2.發現疑似傳染病個案時，先將感染個案暫時　 　隔離，並會診家醫科，如確定診斷則實施通　 　報作業，並要求病患戴上口罩，轉至保護室 　隔離。 3.依病情需求，實施轉檢、轉院治療並予追蹤。 4. 遇有發燒立刻轉介門診評估，診治。

44. 肆、品質促進及以學員為中心作為病患安全維護肆、品質促進及以學員為中心作為病患安全維護 1.訂有庇護性工作坊工作安全保證書，加強宣導工作安全注意事項。 2.於庇護性工作訓練中，實施各項安全教育訓練。

45. 伍.未來發展 1.積極開發不同工作職種，培養多元化的訓練（Ex:披薩Hot工作訓練、電腦文書處理訓練、抒壓中心與餐飲職訓） 2.連結身心障礙者就業轉銜資源網絡 3.以深耕社區為目標，連結社區鄰里資源，培養良好社區關係(例如:獨居老人送餐服務） 4.連結志工團體，增強家屬支持 5.連結衛政.社政.勞政各項資源，提供完整性.連續性的復健服務，轉介其他單位讓學員有多元訓練機會

46. 五、常見職能治療評估工具簡介

47. 社區精神科醫療團隊 醫師 臨床心理師 護理師 臨床 心理 治療 全時段 照護患者 、 依醫師處方 給藥 社工師 職能治療師 資源結合 家族治療 職能評估 活動治療

48. 精神科職能治療： 一、服務對象： • 精神分裂症、情感性精神疾病、妄想症、失智症、藥物濫用、焦慮症、人格違常、發展或學習障礙、適應障礙、行為問題…等之患者。

49. 精神科職能治療： 二、職能治療的目標： • 職能治療師常扮演治療者及溝通者的角色。治療師透過職能評估的結果，可讓其他專業人員更了解病人的情況，並可協助確定診斷。 • 職能治療主要是透過「有目的的活動」，運用各種治療媒介來治療病人，穩定症狀，幫助其發展、改進、維持、或重建最高之功能及獨立性，防止病情再惡化、預防疾病再復發。

50. 精神科職能治療： 三、職能治療之角色功能 • 評估病患症狀影響程度、目前功能、生活角色扮演、職業功能、復健潛能、及社會適應能力。 • 協助其他專業確定診斷及功能鑑定。 • 提供職能治療活動，以提升或維持患者之功能，提高生活品質。 • 提供社會適應訓練，促進其最大之獨立性。 • 職業復健，內容包括職前評估、工作能力訓練、產業治療、庇護性工作坊、支持性就業與就業輔導、就業諮商、追蹤患者工作情況，使患者能發揮最大功能，扮演工作者角色，並藉此增進自我價值。 • 提供出院安置建議及環境設計建議。 • 於社區中提供職能治療活動及工作適應訓練、及生活形態再設計，以加強或維持患者之日常生活功能及工作功能，促進其最大之獨立性。 • 積極拓展社區資源，並促進社會大眾對患者之了解與接受。