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Déclaration conflit d’intérêt

Déclaration conflit d’intérêt. Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt. Fabrice Bonnet Service de Médecine Interne et Maladies Infectieuses Hôpital Saint-André CHU de Bordeaux INSERM U593, Epidémiologie Santé Publique et Développement

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Déclaration conflit d’intérêt

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Presentation Transcript

  1. Déclaration conflit d’intérêt Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt.

  2. Fabrice Bonnet Service de Médecine Interne et Maladies Infectieuses Hôpital Saint-André CHU de Bordeaux INSERM U593, Epidémiologie Santé Publique et Développement Université Victor Segalen Bordeaux Cancers et VIH en 2010Quelles associations?

  3. Introduction (1)‏ • VIH associé à une augmentation de risque de survenue • LMNH de haut grade systémiques, primitifs cérébraux • Sarcome de Kaposi • Cancer invasif du col utérin • Risque expliqué par • les co-infections par virus oncogènes: EBV, HHV8, HPV • L’immunodépression cellulaire Stade SIDA (CDC 1993)‏

  4. Modification de la répartition des causes de décès depuis les HAART ? • Causes de mortalité des patients infectés par le VIH avant 1996: • 85% : évènement SIDA • 10-15% de cancers classant • < 1% des décès liés à des cancers non classant • Depuis 1996: • Diminution majeure de la mortalité et de l’incidence des principales infections opportunistes • Diminution moins rapide de l’incidence des LMNH • Fréquence des néoplasies non classantes dans les causes de décès des patients VIH mal connue • Fréquence des hépatites

  5. Enquête MORTALITE 2005Etude des causes de mortalité chez les patients infectés par le VIH en 2005 en France(Bonnet F et al, Clin Inf Dis 2009; 48: 633-9)‏

  6. Causes initiales de décès des adultes infectés par le VIH, évolution entre 2000 et 2005 (n=964)‏ (n=823)‏

  7. Décès dus au sida, comparaison 2000 et 2005 %

  8. Causes de mortalité, classification par diagnostic et comparaison 2000 et 2005 M2005 M2000

  9. Mortalité 2005 Mortalité 2000 Nombre de décès documentés (déclarés)‏ 912 (979)‏ 924 (964)‏ Nombre de décès par cancer 317 (35%)‏ 269 (29%)‏ Liés au sida LMNH Kaposi Cancer du col utérus 132 (15%)‏ 98 (11%)‏ 28 (4%)‏ 6 149 (16%)‏ 105 (11%)‏ 40 (4%)‏ 4 Hépatocarcinomes liés aux hépatites VHC VHB VHC+VHB 37 (4%)‏ 24 (3%)‏ 5 3 17 (2%)‏ 8 (1%)‏ 7 2 Non liés au sidani aux hépatites Poumon + ORL Digestif Anal Cutané Hodgkin Autre hémopathie Sein Autres 153 (17%)‏ 57 (6%)‏ 23 (3%)‏ 9 (1%)‏ 8 (1%)‏ 8 (1%)‏ 7 (1%)‏ 7 (1%)‏ 34 (4%)‏ 103 (11%)‏ 50 (5%)‏ 6 6 2 12 (1%)‏ 5 0 24 (3%)‏ Décès par cancers = 35% (n=317)‏

  10. Conclusion • Part des cancers augmente : 35% DC • Décès par cancers liés aux hépatites virales x2 • Part persistante et stable des LMNH • Cancers non liés au sida ni aux hépatites = 17% DC • K poumon et ORL +++ • Diversification • Patients plus âgés, moins immunodéprimés, mieux contrôlés • Surveillance, dépistage et prise en compte du tabagisme +++ • Raisons de cette augmentation? • Risques compétitifs • Augmentation de l’âge • Facteurs de risque • Pronostic

  11. Cancers chez les patients infectés par le VIH en France en 2006 : l'étude ONCOVIH E. Lanoy, J.P. Spano, F. Bonnet, M. Guiguet, F. Boué, J. Cadranel, G. Carcelain, L.J. Couderc, P. Frange, P.M. Girard, E. Oksenhendler, I. Poizot-Martin, C. Semaille, H. Agut, C. Katlama, D. Costagliola

  12. Etude Oncovih : Objectifs • Recenser les nouveaux cas de pathologies malignes survenant chez les patients infectés par le VIH sur une période de 12 mois; année 2006 • Décrire la distribution des tumeurs malignes chez les patients infectés par le VIH • Décrire la survie à 1 an des patients en France • Décrire les principales caractéristiques des cancers dans cette population

  13. Résultats • Au total, en 2006, 693 nouvelles tumeurs malignes déclarées • 282 centres parmi les 349 participant prenant en charge les patients avec les tumeurs déclarées • Les caractéristiques de l’infection VIH et de la tumeur au diagnostic disponibles chez 668 patients (672 tumeurs)

  14. Estimation du nombre de cas de cancers : 1320 (IC95% = [1271-1368]) Estimation de la taille de la population VIH suivie : 93100 Incidence estimée : 14 pour 1000 patients-années Incidence des cancers

  15. Fréquence des différents cancers selon le sexe 536 tumeurs diagnostiquées chez 532 hommes 136 tumeurs diagnostiquées chez 136 femmes

  16. Caractéristiques des patients au diagnostic de cancer SIDA ONCOVIH 2006

  17. Caractéristiques des patients au diagnostic de cancer non classant SIDA

  18. Conclusion • Incidence des cancers = 10 x incidence des IdMs • Hors cancers du poumon, cancers les plus fréquents associés à des virus (EBV, HHV8, HPV, HBV, HCV,…) • Cancers diagnostiqués chez des patients âgés de 47 ans avec un taux de CD4 plus bas que ceux observés chez l’ensemble des patients infectés par le VIH suivis à l’hôpital • Patients diagnostiqués avec un cancer classant avec plus souvent des charges virales > 500 copies/mL • Ces résultats suggèrent : • prévention des cancers requiert un meilleur contrôle de la réplication du VIH et de l’immunodépression qui lui est associée • prévention des autres facteurs de risque tels le tabagisme doit faire l’objet d’évaluation • Évaluation des dépistages des cancers dans cette population

  19. Les sujets infectés par le VIH ont ils un risque accru de cancers par rapport à la population générale?

  20. Cancers classants SIDA à l’ère des cART SIR HAART LMNH Kaposi Col Clifford, 2005 24.2 (15,0-37,1)‏ (Risque/3 pour cART)‏ 25,3 (10,8-50,1)‏ (Risque/8 pour cART)‏ 0,0  Engels, 2006 22,6 (20,8-24,6) (Risque/2 par rapport à 1990-95)‏ 3640 (3330-3980)‏ (Risque/6 par rapport à 90-95)‏ 5,3 (3,6-7,6)‏ 

  21. Cancers non classant à l’ère des multithérapie ARV Effectif Néoplasies non classante Hodgkin Cancer pulmonaire Cancer anal DMI2 2003, France Hommes : 57428 Femmes : 19597 1,9 [1,7-2,1] 1,1 [0,8-1,4]  31,7 [25-38,5] 14,3 [6,8-26,3]  2,1 [1,7-2,7] 1.8 [3,4-11]  NR Cliford et al. 2005, Suisse 7304 3.1 [2.4-4.1]  36.2 [16-68.9]  2.8 [0.9-6.5]  50.4 [9.5-149]  WIHS 2004, USA Femmes ; 1554 1,1 [0,7-1,6] NR 6,3 [2,7-11] 18.5 [0,5-68,2] Engels 2006, USA 375933 (AIDS)‏ 1,7 [1,6-1,9]  13,6 [10-17,1]  2,6 [2,1-3,1]  19,6 [14,2-26]  Long, 2008, USA 2566 9,8 [4,2-19,2] 5.5 [3,7-8,0] 39,0 [18.7-71.7] Powles 2009, UK 1,96 [ 1,7-2,3] 11112 13,9 [9,7-19,2] 2,0 [1,2-3,1] 122 [88-163]

  22. Incidence of Types of Cancer among HIV-Infected Persons Compared with the General Population in the United States, 1992–2003 Pragna Patel, MD, MPH; Debra L. Hanson, MS; Patrick S. Sullivan, DVM, PhD; Richard M. Novak, MD; Anne C. Moorman, BSN, MPH; Tony C. Tong, MS; Scott D. Holmberg, MD, MPH; John T. Brooks, MD, for the Adult and Adolescent Spectrum of Disease Project and HIV OutpatientStudy Investigators* 20 May 2008 | Volume 148 Issue 10 | Pages 728-736 54 780 HIV-infected persons in the Adult andAdolescent Spectrum of HIV Disease Project (47 832 patients)and the HIV Outpatient Study (6948 patients), who contributed157 819 person-years of follow-up from 1992 to 2003, and334 802 121 records from the Surveillance, Epidemiology,and End Results program of 13 geographically defined, population-based,central cancer registries.

  23. Trends in annual incidence rates of 3 AIDS-defining (top row) and 9 non-AIDS-defining types of cancer among HIV-infected persons relative to the general population, using Poisson regression and nonlinear spline representations, 1992-2003 Patel, P. et. al. Ann Intern Med 2008;148:728-736

  24. Au Total… • L’incidence des cancers chez les patients VIH est supérieure celle observées dans la pop générale! • Anal (x 40 à 100) HPV • Hodgkin (x 10 à 30) EBV • Vulve et vagin HPV (x 20) HPV • Foie (x 7) HCV, HBV • Poumon et ORL (x 2 à 3) Tabac, HPV? • Mélanome (x 2) soleil • Etc…. (x 2)‏ • Sans oublier • LMNH EBV • Kaposi HHV8 • Col HPV

  25. Mais pourquoi font-ils plus de cancers?

  26. Role de l’ARN VIH et de l’immunodépression?

  27. Cohorte AquitaineAnalyse ajustée du risque de cancer SIDA

  28. Cohorte AquitaineAnalyse ajustée du risque de cancer non SIDA

  29. Cohorte AquitaineCommentaires • Compatible avec la littérature • Augmentation du risque de cancer SIDA avec l’immunodépression • Augmentation de l’incidence chez les hommes • Eléments nouveaux • Incidence accrue de cancers SIDA chez les sujets non controllés pour le réplication VIH quelque soit le taux de CD4 (Insufficient virus suppression during HAART is a strong predictor for the development of AIDS-related lymphoma: German CLINSURV Cohort. 15th CROI, Boston, February 3-6, 2008; Abstract 16.)‏ • Augmentation d’incidence de cancer non SIDA chez les patients immunodéprimés même en cas d’immunodépression modérée (CD4 < 500)‏

  30. Effect of immunodeficiency, HIV viral load, and antiretroviral therapy on the risk of individual malignancies (FHDH-ANRSCO4): a prospective cohort study. Lancet Oncol 2009, Oct 7 (E-pub ahead of print)

  31. Facteurs associés au risque de cancers non-SIDA

  32. Facteurs associés au risque de cancers non-SIDA

  33. Cohorte FHDH Commentaires • « Our results suggest that cART would be most beneficial if it restores or maintains the CD4 count above 500 cells per μL, thereby indicating an earlier diagnosis of HIV infection and an earlier treatment initiation. Access to cervical-cancer screening programmes should be regularly offered to all HIV-positive women, and cancer-specific screening programmes, such as for lung cancer and for anal cancer, need to be assessed in HIV-infected patients. »

  34. Paper # 28Immunodeficiency, HIV RNA Levels, and Risk of Non-AIDS-defining CancersMichael Silverberg*1, L Xu2, C Chao2, W Leyden3, M Horberg1, D Klein4, W Towner5, C Quesenberry, Jr3, R Neugebauer3, and D Abrams61Kaiser Permanente HIV Initiative, Oakland, CA, US; 2Kaiser Permanente Southern California, Pasadena, US; 3Kaiser Permanente Northern California, Oakland, US; 4Kaiser Permanente Northern California, Hayward, US; 5Kaiser Permanente Southern California, Los Angeles, US; and 6Univ of California, San Francisco and San Francisco Gen Hosp, US

  35. SIR par âge (ONCOVIH/FHDH) Comparaison à la population générale (données Francim)

  36. 5 October 2010, Annals of Internal Medicine Volume 153 • Number 7

  37. Conclusion • Plus d’un tiers des décès liés aux pathologies néoplasiques • Part importantes des LNH qui constituent la première cause de cancer et de décès SIDA à l’ère des HAART • Incidence accrue de nombreux cancers • Proportion majeure des cancers solides respiratoires et digestifs chez des sujets assez bien contrôlés sur le plan viro-immunologique • Population exposée à de multiples facteurs de risque de carcinogenèse : • tabac, alcool, malnutrition, • coinfections par HPV, EBV, VHC, VHB, • dépression immunitaire

  38. Conclusion • Contrôle des facteurs de risque • HPV • Dépistage des cancers du col et cancers anaux • Traitement des hépatites • Prise en charge du Tabagisme (Essai ANRS INTERACTIV) • Dépistage précoce sur population à risque • Rôle des ARV? • Association entre la durée d’exposition aux ARV et la mortalité par cancer (DAD, AIDS 2008, 22:2143-53) • Association entre l’exposition aux NNRTI et le risque de Hodgkin (Powles, J Clin Oncol 2008; 27: 884-90 • Optimisation de la prise en charge ?

  39. Tumeurs au cours de l’infection VIH 40

  40. Tumeurs : Points Forts Malgré le bénéfice des ARV, l’incidence des tumeurs classant SIDA mais aussi des cancers non classant est supérieure chez les patients infectés par le ViH par rapport à celle observée dans la population générale Il existe une association significative entre l’immunodépression, même modérée, et le risque de survenue de tumeurs chez les personnes infectées par le VIH. L’ensemble des données épidémiologiques plaide en faveur du maintien ou de l’obtention d’un taux de CD4 > 500/mm3 pour diminuer le risque de cancer en sus des mesures de prévention habituelles Une réplication virale VIH non contrôlée est associée à une plus grande survenue des lymphomes et à une moindre survie des patients traités pour ces néoplasies. Le taux de survie à 2 ans après un diagnostic de cancer restent significativement plus faibles chez les patients infectés par le VIH que chez les patients non infectés NOUVEAU

  41. Tumeurs : RecommandationsPrévention et dépistage NOUVEAU • De lutter contre le tabagisme non seulement pour limiter les FDR cardio-vasculaires, mais aussi en raison de la fréquence des néoplasies bronchiques et ORL chez les sujets infectés et de proposer aux patients fumeurs un sevrage tabagique, si possible en relation avec un centre antitabac (AIII) • De proposer aux adolescentes infectées par le VIH la vaccination anti-HPV dans les mêmes conditions que dans la population générale (BII) • De pratiquer tous les ans chez les femmes infectées par le VIH un frottis cervical pur le dépistage des dysplasies (AII). Une colposcopie doit être réalisée devant toute anomalie cytologique (AII) • De réaliser un examen proctologique annuel chez les hommes ayant des rapports sexuels anaux, chez tout patient avec ATCD de condylomes ano-génitaux, et chez les femmes ayant une dysplasie du col ou un cancer du col utérin (BIII) 42

  42. Tumeurs : Recommandationsprévention et dépistage NOUVEAU NOUVEAU • De dépister systématiquement les co-infections par les virus des hépatites B et C et de les traiter pour limiter l’incidence des cirrhoses et des hépatocarcinomes (AII) • De réaliser tous les 6 mois, chez les patients infectés par le VHC et/ou le VHB et présentant une fibrose sévère (F3,F4), une échographie hépatique (éventuellement complétée d’une IRM) pour dépister précocement un hépatocarcinome (AII); ce dépistage est également recommandé, quel que soit le degré de fibrose, chez les patients porteurs d’Ag Hbs avec transaminases et/ou ADN-VHB plasmatique élevés (BIII) • De favoriser un diagnostic précoce du cancer bronchique, par une attention particulière à la séméiologie respiratoire en particulier chez les patients fumeurs (AII). Le dépistage systématique par imagerie chez le patient asymptomatique n’est en revanche pas recommandé (AII) 43

  43. Tumeurs : RecommandationsPrise en charge • Développer les RCP associant oncologues, hématologues, et spécialiste de l’infection par le VIH afin d’optimiser la prise en charge thérapeutique des patients • D’assurer chez les patients sans déficit immunitaire majeur une prise en charge des néoplasies similaires à celle des sujets non infectés par le VIH, impliquant l’accès aux thérapeutiques innovantes • De commencer un traitement ARV chez les patients infectés par le VIH atteints d’une néoplasie, quel que soit le taux des lymphocytes CD4 • D’aménager les traitements ARV pour tenir compte des interactions avec les chimiothérapies et la toxicité conjuguée des différents médicaments • D’initier lors de toute chimiothérapie une prophylaxie vis-à-vis de la PCP, de la toxoplasmose et éventuellement du CMV et de l’HSV 44

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