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PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA. DR. J. FRANCISCO ESCOBEDO SOTO CIRUGIA GENERAL C.M.N. 71 TORREON COAH. PANCREATITIS AGUDA. PANCREATITIS AGUDA GRAVE BACTERIAS HALLADAS EN LA NECROSIS INFECTADA a) E. Coli 26% b) Pseudomonas spp 16% c) Anaerobios 16% d) Staph. Aureus 15% e) Klebsiella spp 10%

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PANCREATITIS AGUDA

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  1. PANCREATITIS AGUDA DR. J. FRANCISCO ESCOBEDO SOTO CIRUGIA GENERAL C.M.N. 71 TORREON COAH

  2. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA GRAVE BACTERIAS HALLADAS EN LA NECROSIS INFECTADA a) E. Coli 26% b) Pseudomonas spp 16% c) Anaerobios 16% d) Staph. Aureus 15% e) Klebsiella spp 10% f) Proteus spp 10% g) Streptococcus faecalis 4% y Enterobacter spp 3%

  3. PANCREATITIS AGUDA ¿ SE PUEDE DIAGNOSTICAR LA INFECCION DEL TEJIDO PANCREATICO NECROTICO ? • Punción con aguja fina guiada por TAC o USG. • Detección en sangre del ADN bacterino mediante la RCP.

  4. PANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICOS - Se deben usar solamente en la forma grave - Solo usar antibioticos que penetren al pancreas - El IMIPENEM es el antibiotico de elección - Los animoglucósidos y ampicilina no penetran al pancreas - Es útil la Nistatina via oral - La descontaminación selectiva del colon se realiza con: Norfloxacina, Anfotericina, Colistina

  5. PANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTO DE LA FORMA LEVE • Reposo Digestivo y aspiración nasogástrica • Analgésicos ( Pentazocina, Meperidina) • Inhibidores de la secreción pancreática • Inhibidores H2 • Antibióticos.- No son útiles en la PAL • Hidratación y reposición hidroelectrolitica

  6. PANCREATITIS AGUDA

  7. PANCREATITIS AGUDA

  8. PANCREATITIS AGUDA DEFINICION • Proceso inflamatorio agudo y reversible de autodigestión del pancreas, que puede comprometer por contiguidad otros órganos y tejidos o inducir falla órganica múltiple

  9. PANCREATITIS AGUDA • EPIDEMIOLOGIA • Frecuencia 5-20 casos/año/100,000 hab. • Edad promedio entre 50 y 75 años • Sexo variable según la causa • mortalidad: leve (5-10%); Grave (50-90%) • Representa el 0.15-1.5% de todos los ingresos hospitalarios

  10. PANCREATITIS AGUDA ETIOLOGIA • FENOMENOS A NIVEL CELULAR a) Inrrupción de la salida de las proenzimas a los conductos secretores b) Alteración del trafico intracelular c) Autoactivación de las proenzimas por hiperestimulación de KCC d) Escape de enzimas hacia el intersticio

  11. PANCREATITIS AGUDA ETIOLOGIA • FENOMENOS QUIMICOS a) Activación de tripsina b) Liberación de lipasas y fosfolipasas que activan triglicéridos con formación de ac. Grasos libres tóxicos para las membranas celulares • ISQUEMIA Daño a la microcirculación páncreatica y trombosis

  12. PANCREATITIS AGUDA DIAGNOSTICO CLINICO • Interrogatorio a) Antecedente de litiasis, ingesta excesiva de alcohol, enf metabolicas, ingesta de grasas,etc. b) Inicio de los sintomas (dolor) c) Vomitos, presentes en el 80% de los casos

  13. PANCREATITIS AGUDA DIAGNOSTICO CLINICO • Exploración fisica a) Dolor abdominal (92-97% de los casos) b) Distensión abdominal e ileo (80% de los casos) c) Masa abdominal palpable (10% de los casos) d) Ictericia (1/3 de todos los casos) e) Signo de Cullen (equimosis periumbilical)1-3% f) Signo de Gray Turner(equimosis de los flancos) g) Taquicardia, fiebre y vomitos

  14. PANCREATITIS AGUDA DIAGNOSTICO DE LABORATORIO • AMILASA SERICA. Se eleva de 3-5 veces lo normal, se eleva inmediatamente y desciende hacia el 3er dia, no significando mejoria clinica - Sensibilidad del 95% - Especifcidad < 30% • AMILASA URINARIA. Se eleva a partir de 4to dia • LIPASA SERICA. Se mantiene elevada mas tiempo que la amilasa sérica. • LEUCOCITOSIS. 15-20,000

  15. PANCREATITIS AGUDA HIPERAMILASEMIA SIN PANCREATITIS -Parotiditis - Insuficiencia renal - Ca de mama -Hepatitis - Enfermedad biliar - Apendicitis -Salpingitis - Trauma cerebral -Quemaduras -Embarazo - Ca de páncreas - Ca de pulmón -Postoperatorio - Post CPRE - Neumonia -Emb Ectópico - Ca de ovario - Cetoacidosis D. -Opiáceos - Macroamilasemia - IAM - Ileo - Embolia pulmonar -Isquemia

  16. PANCREATITIS AGUDA FARMACOS ASOCIADOS A PANCREATITIS ASOCIACION DEFINITIVA ASOCIACION PROBABLE - 6-Mercaptopurina - Furosemida - L-asparaginasa - Tiazidas - Pentamidina - Sulfonamidas - Dianosina - Tetraciclinas - Azatioprina - Ac valproico - Estrógenos

  17. PANCREATITIS AGUDA DIAGNOSTICO POR IMÁGENES RX SIMPLE DE ABDOMEN: a) Signo del colon cortado b) Ileo o asa centinela ULTRASONOGRAFIA: a) Cambios en la ecogenicidad del pancreas b) Compresión de la vena esplénica c) Colecciones liquidas en transcavidad de los epiplones

  18. PANCREATITIS AGUDA DIAGNOSTICO POR IMÁGENES TAC DINAMICA (Tomografia computada con contraste oral y endovenoso en bolo) a) - Sensible 80% - Especifica 98% b) Tiene valor Dx y pronostico c) Contraindicaciones: - Creatinina >2mg/dl - TA sistólica <80mmHg

  19. PANCREATITIS AGUDA CLASIFICACION TOMOGRAFIA DE LA INFLAMACION PANCREATICA • GRADO A.- Pancreas de aspecto normal • GRADO B.- Agrandamiento focal o difuso del pancreas sin afección periglandular y diltación del Wirsung • GRADOC.- Grado B mas afección de grasa peripancreática • GRADO D.- Colección liquida aislada • GRADO E.- Dos mas colecciones líquidas poco definidas o presencia de gas intra o peripancreático Ranson y Balthazar 1985

  20. PANCREATITIS AGUDA INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRAFICA • GRADO A: 0 Ausencia de necrosis pancreática: 0 • GRADO B: 1 30% de necrosis pancreática: 2 • GRADO C: 2 50% de necrosis pancreática: 4 • GRADO D: 3 Más del 50% de necrosis: 6 • GRADO E: 4 Calificación de 0-10 puntos. La mortalidad se observa con calificaciones > 3 puntos

  21. PANCREATITIS AGUDA ¿ COMO SE PUEDE DEFINIR Y/O DIFERENCIAR UNA FORMA LEVE DE UNA GRAVE? A) CUADRO CLINICO B) CRITERIOS PRONOSTICOS: - RANSON - ESCALA DE GLASGOW - APACHE II

  22. PANCREATITIS AGUDA CLASIFICACION • LEVE O INTERSTICIAL (80%) • GRAVE (20%)

  23. PANCREATITIS AGUDA LAVADO PERITONEAL LIQUIDO ASCITICO: VOLUMEN COLOR MORTALIDAD >20ml Oscuro 38% < 20ml Oscuro 35% >20ml Pálido 19% <20ml Pálido 0%

  24. PANCREATITIS AGUDA LAVADO PERITONEAL CRITERIOS DE GRAVEDAD: 1.- Aspiración de 20ml o más de liquido libre. 2.- Aspiración de liquido ascitico libre de color obscuro. 3.- Retorno del lavado peritoneal de color rojizo.

  25. PANCREATITIS AGUDA EFICIENCIA EN LA PREDICCION LITIASICA ALCOHOLICA APACHE II > 9 = 72% APACHE II > 9 = 83% GLASGOW > 3 = 75% GLASGOW > 3 = 92% RANSON > 3 = 60% RANSON > 3 = 96%

  26. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA GRAVE - Se relaciona con FOM y complicaciones locales. - Cuadro clinico sin mejoria - Ileo prolongado - Ascitis y masa abdominal palpable - Presenta >3 signos de Ranson/Glasgow y >8signos de APACHE. - TAC con necrosis pancreática - Mas de 20ml de ascitis de color obscuro

  27. PANCREATITIS AGUDA COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA 1.- Inicio Precoz 2.- No tiene pared propia 3.- Se Diagnostica por TAC 4.- Localizada en la vecindad del pancreas Simposio de Atlanta 1993

  28. PANCREATITIS AGUDA NECROSIS PANCREATICA 1.- Se asocia a necrosis de la grasa peripancreática. 2.- Se Dx por TAC dinámica. 3.- Corresponde a tejido pancreático no viable. 4.- Puede ser estéril o bien infectarse Simposio de Atlanta 1993

  29. PANCREATITIS AGUDA ABSCESO PANCREATICO Corresponde a una colección purulenta con ausencia o escaso contenido de necrosis, habitualmente se encuentra a partir de la 4ta semana. Simposio de Atlanta 1993

  30. PANCREATITIS AGUDA PSEUDOQUISTE AGUDO Colección de jugo pancreático limitada por una pared constituida por tejido de granulación y fibrosis, Requiere de 4sem. Para su formación. Si se infecta constituye un absceso pancreático. Simposio de Atlanta 1993

  31. PANCREATITIS AGUDA TERMINOLOGIA QUE NO DEBE USARSE • FLEMON PANCREATICO • PSEUDOQUISTE INFECTADO • PANCREATITIS EDEMATOSA Simposio de Atlanta 1993

  32. PANCREATITIS AGUDA MARCADORES BIOLOGICOS DE GRAVEDAD Y NECROSIS a) LDH.- Tiene un 82% de precisión si > 270UI/l b) PROTEINA C REACTIVA.- Tiene una precisión 86% si > 120mg/l y una precisión 90% si > 200mg/l. c) ELASTASA DE PMN.- Tiene precisión si > 120ng/l. d) INTERLEUCINA-6 Tiene precisión si > 120UI/l. Simposio de Atlanta 1993

  33. PANCREATITIS AGUDA CRITERIOS PRONOSTICOS DE RANSON AL INGRESO LAS PRIMERAS 48 HORAS Edad > 55 años < Hto menor del 10% Glicemia > 200mg/dl Aumento uremia >5mg Leucocitosis > 16mil PaO2 < 60mmHg LDH sérica > 350 UI/l Déficits de Base > 4Meq TGO Sérica > 250 UI/l Calcemia < 8mg/dl Secuestro liquidos > 6L

  34. PANCREATITIS AGUDA CRITERIOS PRONOSTICOS DE GLASGOW AL INGRESO LAS PRIMERAS 48HRS. Leucocitosis > 15 milGlicemia > 180mg/dl Uremia > 45mg/dl Uremia > 45mg/dl PaO2 <60mmHg Calcemia >8mg/dl Albuminemia < 3.2g/dl TGO o TGP sérica > 200UI LDH sérica > 600UI/l

  35. PANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTO DE LA FORMA GRAVE • Estancia en la unidad de cuidados intensivos • Ayuno y aspiración nasogástrica • Apoyo nutricional ( NPT y Nutrición enteral) • Antagonistas H2 y Uso de Sucralfato • Antibioticoterapia profiláctica • Descontaminación selectiva del colon • Lavado peritoneal • Tratamiento Quirurgico especifico

  36. PANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTO DE LA FORMA LEVE • Reposo digestivo y aspiración nasogástrica • Inhibidores de la secreción H2 • Inhibidores de la secreción pancreática • Analgésicos (Pentazocina y Meperidina) • Cuidados en sala general • Hidratación y reposición hidroelectrolitica • Antibióticos.- No útil

  37. PANCREATITIS AGUDA • ¿ SE PUEDE DIAGNOSTICAR LA INFECCION DEL TEJIDO PANCREATICO NECROTICO ? • Punción con aguja fina guiada por USG/TAC • Detección en sangre del ADN bacteriano mediante la Reacción de cadena Polimerasa

  38. PANCREATITIS AGUDA NUTRICION EN LA FORMA GRAVE NUTRICION PARENTERAL TOTAL a) Util en caso de ileo prolongado b) Proporcionar aminoacidos de cadena ramificada c) Proporcionar aminoacidos aromáticos d) Requiere de acceso venoso central y personal entrenado para su uso e) Es posible la sepsis por cateter

  39. PANCREATITIS AGUDA NUTRICION EN LA FORMA GRAVE NUTRICION ENTERAL TOTAL a) La vía es por sonda nasoyeyunal o yeyunostomia b) Aporte de Glutamina. Se comporta como esencial c) Aportar Trigliceridos de cadena intermedia d) Aportar enzimas pancréaticas e) Previene la atrofia de la mucosa intestinal y la traslocación bacteriana f) Mas barata

  40. PANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTO QUIRURGICO INDICACIONES: 1.- Necrosis infectada 2.- Absceso pancreático 3.- Necrosis estéril extensa (> 50%) 4.- Score de APACHE II > 9

  41. PANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTO QUIRURGICO - No deben realizarse resecciones pancreaticas ( Incrementan la mortalidad en 40% ) - La Necrosectomia pancreática.- Por digitoclasia reseca los tejidos necroticos y respeta los sanos y elementos vasculares es incompleta en un solo acto, se realiza con dos modalidades diferentes.

  42. PANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTO QUIRURGICO 1.- Necrosectomia con sutura de laparotomia y lavado postQx continuo de la retrocavidad de los epiplones, reporta mortalidad 14% ( Universidad Ulm) 2.- Necrosectomia con drenaje abierto con reexploraciones planeadas cada 48-72hrs. Reporta mortalidad menor al 20% (Bradley III)

  43. PANCREATITIS AGUDA PANCREAS NORMAL

  44. PANCREATITIS AGUDA PSEUDOQUISTE

  45. PANCREATITIS AGUDA TAC: PSEUDOQUISTE

  46. PANCREATITIS AGUDA NECROSIS PANCREATICA

  47. PANCREATITIS AGUDA NECROSIS GRASA

  48. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA

  49. PANCREATITIS AGUDA NECROSECTOMIA

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