IL TRATTAMENTO DELL’ASMA BRONCHIALE TRA LINEE GUIDA ED EBM

1. Corso Interattivo su: • MALATTIE RESPIRATORIE • OSTRUTTIVE: • BPCO • ASMA BRONCHIALE IL TRATTAMENTO DELL’ASMA BRONCHIALE TRA LINEE GUIDA ED EBM Direttore: Prof. L.M. Fabbri Dr. ssa Elisabetta Rovatti Modena 5/4/2002

2. GINA lobal itiative for sthma 2002 www.ginasthma.com

3. GINA Workshop Report Categoria di Evidenza Sorgenti di Evidenza A Trials clinici randomizzati Numero di dati elevato BTrials clinici randomizzati Numero di dati limitato CTrials non randomizzati Studi osservazionali DComitati di esperti

4. Il trattamento dell’asma bronchiale tra linee guida ed EBM Programma in 6 parti per la Gestione ed il Controllo dell’Asma Parte1. Educare il paziente allo sviluppo di una collaborazione nella cura dell’asma Parte 2. Valutare e monitorare la severità dell’asma Parte 3. Evitare l’esposizione a fattori di rischio Parte 4. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione a lungo termine Parte 5. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione delle riacutizzazioni Parte 6. Provvedere un adeguato monitoraggio Dr. ssa Elisabetta Rovatti CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE

5. Obiettivi del trattamento • Miglioramento (idealmente scomparsa) dei sintomi • Riduzione (idealmente scomparsa) della frequenza delle riacutizzazioni • Riduzione (idealmente assenza) dei ricoveri • Minimo (idealmente assente) utilizzo di b2-agonisti • Nessuna limitazione all’attività fisica • Variazioni circadiane del PEF inferiori al 20% • Idealmente PEF nella norma • Minimi effetti collaterali da farmaci

6. Obiettivi del trattamento • Selezione di farmaci appropriati • Utilizzo di farmaci a lungo termine • Trattamento degli attacchi d’asma • Identificazione dei meccanismi che peggiorano l’asma per evitarli • Educazione del paziente a gestire la propria condizione • Monitoraggio e modifica della cura dell’asma per ottenere il controllo a lungo termine

7. Il trattamento dell’asma bronchiale tra linee guida ed EBM Programma in 6 parti per la Gestione ed il Controllo dell’Asma Parte 3. Evitare l’esposizione a fattori di rischio Parte 4. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione a lungo termine Parte 5. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione delle riacutizzazioni Dr. ssa Elisabetta Rovatti CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE

8. Fattori di Rischio più Comuni • Allergeni: acari • forfore di animali • pollini • muffe • Fumo di tabacco • Infezioni respiratorie • Attività fisica • Farmaci (aspirina, beta-bloccanti)

9. Grado di Evidenza dei Trattamenti per la Rinite Allergica TrattamentoRinite stagionaleRinite perenneAdulto BambinoAdulto Bambino Antistaminici orali A A A A Antistaminici nasali A A A A Steroidi nasali A A A A Cromoni nasali A A A A Antileucotrieni A Immunoterapia s.c. A A A A Immunoterapia s.l. A A A Immunoterapia nasale A A A Allontanamento allergene D D D D

10. Prevenzione delle Sensibilizzazioni • Primaria: interventi perinatali per prevenire la sensibilizzazione allergica • Secondaria : primi anni di vita per impedire lo sviluppo di malattia in soggetti suscettibili o che hanno i primi segni di malattia • Terziaria: riduzione dell’esposizione agli allergeni per prevenire le riacutizzazioni ed il cronicizzarsi della malattia

11. Il trattamento dell’asma bronchiale tra linee guida ed EBM Programma in 6 parti per la Gestione ed il Controllo dell’Asma Parte 3. Evitare l’esposizione a fattori di rischio Parte 4. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione a lungo termine Parte 5. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione delle riacutizzazioni Dr. ssa Elisabetta Rovatti CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE

12. Terapia farmacologica TERAPIADI FONDO (soprattutto anti-infiammatori) TERAPIA SINTOMATICA (soprattuttobroncodilatatori rapidi) *Controllo dell’asma

13. Terapia farmacologica Farmaci di fondo (controller): • Glucocorticosteroidi inalatori • Glucocorticosteroidi sistemici • Cromoni • Metilxantine • b2-agonisti inalatori a lunga durata d’azione • b2-agonisti orali a lunga durata d’azione • Antileucotrieni

14. Glucocorticosteroidi Inalatori Al momento attuale sono i più efficaci antinfiammatori nel trattamento dell’asma in quanto (Evidenza A): • Migliorano la funzione polmonare • Riducono l’ipereattività delle vie aeree • Riducono i sintomi • Riducono la frequenza e la severità delle riacutizzazioni • Migliorano la qualità di vita

15. Cromoni Negli adulti con asma si è osservato che il sodio nedocromile (Evidenza B): • Migliora i sintomi e la funzione polmonare • Riduce l’ipereattivita aspecifica della vie aeree sebbene meno efficacemente dei glucocorticosteroidi inalatori

16. Metilxantine • Efficace come terapia aggiunta ai glucocorticosteroidi (Evidenza B) • Meno efficace rispetto ai b2-agonisti a lunga durata d’azione (Evidenza A)

17. b2-agonisti Inalatori a Lunga Durata d’Azione (I) • Da introdurre quando le dosi standard di glucocorticosteroidi inalatori non sono più in grado di controllare l’asma (Evidenza A) • Da utilizzare sempre in associazione ai glucocorticosteroidi inalatori (Evidenza A) poichè da soli non sono in grado di ridurre la componente infiammatoria • In associazione a steroidi inalatori determinano: miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare; riduzione dell’asma notturno, dell’utilizzo dei b2-agonisti rapidi e del numero di riacutizzazioni (Evidenza A)

18. b2-agonisti Inalatori a Lunga Durata d’Azione (II) • L’associazione ai glucocorticosteroidi determina risultati migliori rispetto ad un aumento di dose degli steroidi da soli (Evidenza A) • L’associazione dei due farmaci in un unico erogatore è efficace quanto somministrarli separatamente (Evidenza B)

19. FEV1 90 85 FEV1 (% of predicted) 80 75 Higher-dose budesonide plus formoterol Lower-dose budesonide plus formoterol Higher-dose budesonide Lower-dose budesonide -1 0 1 2 3 6 9 12 Month Pauwels RA et al., N Engl J Med 1997; 337: 1405-1411

20. Riacutizzazioni di Gravità Lieve BUD200 h=35.4 BUD800 h=22.3 BUD200+F h=21.3 BUD800+F h=13.4 BUDH: -37% (p<0.001) p=0.76 FORM: -40% (p=0.001) FACET

21. Riacutizzazioni di Gravità Moderata BUD200 h=0.91 BUD800 h=0.46 BUD200+F h=0.67 BUD800+F h=0.34 BUDH: -49% (p<0.001) p=0.031 FORM: -26% (p=0.014) FACET

22. Antileucotrieni • In associazione ai glucocorticosteroidi inalatori riducono il fabbisogno di questi ultimi nell’asma moderato/grave (Evidenza B) • Come terapia di associazione sono però meno efficaci dei b2-agonisti a lunga durata d’azione (Evidenza B)

23. Terapia farmacologica Farmaci sintomatici (reliever): • b2-agonisti inalatori a rapida durata d’azione • Glucocorticosteroidi sistemici • Anticolinergici • Metilxantine • b2-agonisti orali a breve durata d’azione

24. b2-agonisti Inalatori a Rapida Durata d’Azione • Costituiscono il trattamento d’elezione delle riacutizzazioni acute e nel pretrattamento dell’asma da sforzo (Evidenza A)

25. Glucocorticosteroidi Sistemici • Preferita la via orale che risulta efficace quanto quella endovenosa (Evidenza B)

26. Anticolinergici • In associazione ai b2-agonisti inalatori determinano un miglioramento della funzione polmonare e riducono in modo significativo il rischio di riacutizzazione (Evidenza B)

27. Metilxantine • L’utilizzo delle metilxantine è in grado di determinare miglioramento della sintomatologia nell’acuzie (Evidenza A)

28. Stabilire un Piano di Cura per la Gestione dell’Asma a Lungo Termine nell’Adulto • E’ raccomandato un approccio farmacologico a “gradini” • Lo scopo è quello di raggiungere gli obiettivi della terapia con il minor numero di farmaci • Poiché l’efficacia delle terapie alternative non è stata confermata, il loro utilizzo non è raccomandato

29. Approccio a “Gradini” della Terapia dell’Asma • La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da: • Grado di severità dell’asma • Trattamento corrente • Proprietà farmacologiche e disponibilità delle diverse forme di trattamento • Considerazioni economiche Preferenze culturali e sistemi sanitari differenti devono essere tenuti in considerazione

30. Caratteristiche Cliniche prima del Trattamento Sintomi Sintomi Notturni FEV1 o PEF Continui Attività fisica limitata LIVELLO 4 Severo Persistente  60% predetto Variabilità > 30% Frequenti 60 - 80% predetto Variabilità > 30% LIVELLO 3 Moderato Persistente Quotidiani Le crisi limitano l’attività > 1 volta settimana LIVELLO 2 Lieve Persistente  80% predetto Variabilità 20 - 30% > 2 volte al mese > 1 volta a settimana, ma < 1 volta al giorno < 1 volta settiman Asintomatici, PEF normali tra le crisi  80% predetto Variabilità < 20% LIVELLO 1 Intermittente  2 volte al mese Classificazione della Severità dell’Asma Trattamento Intensità del trattamento La presenza di una caratteristica di severità è sufficiente per classificare il paziente in quella categoria.

31. Approccio a “Gradini” della Terapia dell’Asma nell’Adulto Obiettivo: Controllo dell’Asma Obiettivo: Miglior RisultatoPossibile • Controller: • Corticosteroide inalatorio quotidiano • b2-agonista inalatorio quotidiano • plus (if needed) • Quando l’asma è sotto controllo ridurre la terapia • Monitoraggio • Controller: • Corticosteroide inalatorio quotidiano • b2-agonista inalatorio a lunga durata d’azione quotidiano • Controller: • Corticosteroide inalatorio quotidiano Controller: Nessuno • Teofillina-SR • Antileucotrieni • -b2- agonisti inalat. os • -Corticosteroidi orali Reliever: β2-agonisti inalatori rapidi LIVELLO 1: Intermittente LIVELLO 2: Lieve Persistente LIVELLO 3: Moderato Persistente LIVELLO 4: Severo Persistente LIVELLO in discesa Farmaci di controllo e di rapido sollievo devono essere tenuti in considerazione.

32. TERAPIAFLESSIBILEPER UNA MALATTIAVARIABILE MONITORAGGIO CONTINUO • STEP DOWN: Se il controllo è mantenuto per almeno 3 mesi • Eseguire una graduale riduzione a scalare del trattamento. • Il GOAL é: ridurre la terapia fino ad ottenere il mantenimento • del controllo • STEP UP: Se il controllo non è ottenuto (entro 1 mese) • Prima di considerare la terapia del livello superiore rivedere: • la tecnica di somministrazione del farmaco (terapia inalante) • la compliance • presenza o meno di fattori scatenanti Rivedere il trattamento ogni 3-6 mesi finchè l’asma non è sotto controllo

33. Farmaci Raccomandati nell’Asma Livello 1 Farmaci sintomatici: β2- agonisti inalatori ad azione rapida, non più di 3-4 volte/die (Evidenza A). Una volta che il controllo è stato raggiunto e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una riduzione graduale della terapia.

34. Farmaci Raccomandati nell’Asma Livello 2 Farmaci sintomatici: β2- agonisti inalatori ad azione rapida, non più di 3-4 volte/die. Una volta che il controllo è stato raggiunto e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una riduzione graduale della terapia.

35. Farmaci Raccomandati nell’Asma Livello 3 Farmaci sintomatici: β2- agonisti inalatori ad azione rapida, non più di 3-4 volte/die. Una volta che il controllo è stato raggiunto e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una riduzione graduale della terapia.

36. Farmaci Raccomandati nell’Asma Livello 4 Farmaci sintomatici: β2- agonisti inalatori ad azione rapida, non più di 3-4 volte/die. Una volta che il controllo è stato raggiunto e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una riduzione graduale della terapia.

37. Immunoterapia Allergene-Specifica • I benefici maggiori dell’ immunoterapia sono stati ottenuti nel trattamento delle riniti allergiche; è comunque confermata l’efficacia nell’asma (Evidenza A) • L’immunoterapia specifica dovrebbe essere presa in considerazione solo se un’accurata profilassi ambientale e gli interventi farmacologici (compresi i glucocorticosteroidi inalatori) non sono in grado di tenere l’asma sotto controllo • L’immunoterapia deve essere eseguita solo da personale esperto

38. Il trattamento dell’asma bronchiale tra linee guida ed EBM Programma in 6 parti per la Gestione ed il Controllo dell’Asma Parte 3. Evitare l’esposizione a fattori di rischio Parte 4. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione a lungo termine Parte 5. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione delle riacutizzazioni Dr. ssa Elisabetta Rovatti CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE

39. Gestione delle Riacutizzazioni • Il trattamento PRECOCE è la miglior strategia terapeutica e comprende: • Uno schema scritto di intervento per regolare l’autogestione della riacutizzazione da parte del paziente • Riconoscimento degli indici precoci di riacutizzazione ( VEMS e/o PEF) • Adeguata intensificazione della terapia • Allontanamento dei fattori scatenanti di natura allergica o irritativa • Immediata comunicazione tra paziente e medico • I pazienti ad elevato rischio di morte per asma richiedono particolare attenzione( educazione,monitoraggio,assistenza )

40. Provvedere un Monitoraggio Regolare Un monitoraggio continuo è essenziale affinchè gli obiettivi terapeutici siano raggiunti. Sono necessarie frequenti visite di controllo per verificare: • PEF e registrazione dei sintomi quotidiani • Metodi di utilizzo dei farmaci • Fattori di rischio e loro controllo Una volta che l’asma è sotto controllo devono essere programmate visite di controllo (da 1 a 6 mesi di intervallo)

41. Gravità della sintomatologia Uso di farmaci “reliever” Asma non controllato (scarsa aderenzaal trattamento) Soglia di riacutizz. che richiede trattamento Asma ben controllato(adeguata aderenza alla terapia di mantenimento) Tempo Periodi di riacutizzazione

42. Effetti dei farmaci di fondo

43. Stabilire un Piano d’Azione per la Gestione delle Riacutizzazioni Terapie fondamentali per le riacutizzazioni: • Somministrazione ripetuta di β2-agonisti inalatori a rapida azione • Introduzione precoce di glucocorticosteroidi sistemici • Somministrazione di ossigeno Attento monitoraggio del trattamento attraverso misurazioni seriate della funzione polmonare

44. Gestione delle Riacutizzazioni Severe di Asma • Le riacutizzazioni severe sono emergenze mediche a rischio di vita • Il trattamento deve essere rapido ed eseguito nella maggior parte dei casi in ospedale o in dipartimenti di emergenza

45. Pazienti ad Alto Rischio di Morte per Asma • Pazienti con storia d’intubazione o ventilazione meccanica dovuta ad asma • Pazienti con ricoveri per asma • Pazienti in terapia con glucocorticosteroidi orali (o recente assunzione) • Pazienti non in terapia con steroidi inalatori • Pazienti dipendenti dai b2-agonisti • Pazienti con storia di problemi psichiatrici o psicosociali

46. Gestione Domiciliare delle Riacutizzazioni Anamnesi, esame obiettivo PEF <80% predetto o miglior personale oppure > 70% se no risposta a b2-short Inizio terapia b2-agonisti short >3 trattam. in 1 h • Buona risposta • (episodio lieve) • Se PEF >80% • Risposta a b2-ag. per 4 h • continuare b2-agonisti • ogni 3-4 h per 24-48 h • Risposta scarsa • (episodio grave) • Se PEF <60% • glucocorticort. orali • ripetere b2-agonisti • anticolinergico inalatori • P.S. • Risposta incompleta • (episodio moderato) • Se PEF 60-80% • glucocorticoster. orali • anticolinergici inalatori • proseguire b2-agonisti • consultare medico Contattare il medico per follow up Contattare il medico urgentemente Dipartimento d’emergenza

47. Anamnesi, Es. Obiettivo, PEF o FEV1 Terapia iniziale Broncodilatatori; O2 se necessario Risposta Buona Risposta incompleta/Scarsa Osservazione per almeno 1 ora Glucocorticosteroidi sistemici Risposta buona Risposta scarsa Se stabile, rinvio a domicilio Rinvio Ricovero Gestione nei Presidi di EmergenzaAsma Acuto Peggioramento della funzione polmonare Ricovero in UTIR

48. Considerazioni Particolari Nella gestione dell’asma deve essere posta particolare attenzione nelle seguenti condizioni: • Gravidanza • Chirurgia • Attività fisica • Rinite, sinusite, poliposi nasale • Asma occupazionale • Infezioni respiratorie • Reflusso gastro-esofageo • Asma indotto da aspirina