VALUTAZIONE del DOLORE … non si può trattare il dolore se prima non si misura

1. Niente male Junior : Gruppo 2 VALUTAZIONE del DOLORE … non si può trattare il dolore se prima non si misura Roma 22 giugno 2013

2. Per una buona valutazione del dolore • ACCURATA ANAMNESI -domande al bambino( ove possibile ) o ai genitori - precedenti esperienze dolorose - situazione affettiva familiare - descrizione del dolore: PQRST • ESAME OBIETTIVO • ESAMI EMATOCHIMICI

3. Da cosa è provocato Cosa lo fa peggiorare? Cosa lo fa migliorare? Che tipo di dolore è? A cosa assomiglia? Dove è, dove si irradia? Quanto è forte, quale è la misura? C’è sempre , va e viene , da quanto tempo dura ? Provocazione Qualità iRradiazione Severità( gravità) Tempo Sistema PQRST

4. MISURAZIONE del DOLORE: PERCHE’? • Misurare il dolore significa renderlo quantificabile utilizzando strumenti adeguati, efficaci e validati • La misurazione del dolore permette di : • valutare il livello di dolore attuale • analizzare l’andamento nel tempo, • scegliere l’approccio analgesico adeguato, • monitorare gli effetti del trattamento scelto, • utilizzare un “linguaggio comune” tra operatori

5. misurazione ? Facilità di applicazione Accettazione del Bambino Tempo COME? Eterogeneità Pazienti con problemi comunicativi Famiglia EFFICACE APPLICABILE

6. MISURAZIONE del DOLORE: come? Autovalutazione: gold standard Parametri fisiologici Parametri comportamentali Eterovalutazione Valutazione strumentale

7. Quali Scale? OPS CHEOPS

8. Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni SCALA FLACC

9. Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni SCALA FLACC: Consigli per la somministrazione Far riferimento allo stato del bambino per definire gli items: Pazienti in stato di veglia: Osservare il bambino da 1 a 5 minuti. Osservare le gambe e il corpo non coperti da lenzuola o altro, osservare la reattività, la tensione e il tono muscolare del corpo. Attuare interventi consolatori, se necessario. Pazienti addormentati: Osservare per almeno 5 minuti. Osservare il corpo e le gambe non coperti da lenzuola o altro. Toccare il corpo e valutare la tensione e il tono muscolare

10. Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni SCALA FLACC: Consigli per la somministrazione Non interpretare in modo soggettivo il comportamento del bambino: il foglio di scoring deve essere letto attentamente, al fine di evitare sovra o sottostime della condizione di dolore del bambino Attenzione a distinguere la posizione di veglia rilassata da quella fissa e rigida. Seguire le indicazioni corrette relativamente al timing di osservazione del neonato/bambino.

11. 0 NESSUN MALE 2 UN PO’ DI MALE 4 UN PO’PIU’ DI MALE 6 ANCORA PIU’ MALE 8 MOLTO PIU’ MALE 10 IL PEGGIOR MALE POSSIBILE Bambino di età > 3 anni SCALA di WONG-BAKER

12. Bambino di età > 3 anni SCALA di WONG-BAKER: Consigli per la somministrazione Per aiutare il bambino nella scelta, si può suggerire che la faccia corrispondente a nessun male (0) corrisponde alla “faccia molto felice perché non ha nessun male” e che quella estrema corrispondente al peggior male possibile rappresenta la “faccia che ha il peggiore male che si possa immaginare, anche se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male”.

13. Bambino di età > 3 anni SCALA di WONG-BAKER: Errori da evitare • - Attenzione al rischio che il bambino interpreti in modo inadeguato la richiesta, indicando la faccia che egli stesso ha nel momento in cui viene somministrata la scala • Attenzione a non suggerire al bambino la risposta, o anticiparla. • Attenzione a non modificare la terminologia usata nella scala

14. Bambino di età > 3 anni SCALA di WONG-BAKER: Errori da evitare • Attenzione a non chiedere l’intensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di tempo già trascorso • Se il bambino chiede che vuol dire “il peggior dolore possibile”, non fare esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali, ma dire semplicemente “il peggior dolore che tu possa immaginare anche se se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male”. • Nota : dolore = male

15. Nessun dolore Il peggior dolore possibile Bambino di età > 8 anni SCALA NUMERICA

16. Bambino di età > 8 anni SCALA NUMERICA: Errori da evitare • Attenzionea non suggerire al bambino la risposta, o anticiparla • Attenzionea non modificare gli item, usando terminologie diverse da quelle indicate dalla scala stessa. • Attenzionea non chiedere l’intensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di tempo già trascorso • Se il bambino chiede che cosa vuol dire il peggior dolore immaginabile, non fare esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali dell’operatore, ma dire semplicemente “il peggior dolore che tu possa immaginare”.

17. I NUMERI… … 0 No dolore 1-3 Dolore lieve 4-6 Dolore moderato 7-10 Dolore importante

18. LA VALUTAZIONE DEL DOLORE NEL NEONATO La maggiore difficoltà nella valutazione del dolore nel neonato è che il paziente è preverbale e quindi non può comunicare il proprio dolore. Si è tentato di individuare alcune variabili dipendenti che si modificassero in modo univoco, consistente e possibilmente anche in modo proporzionale allo stimolo doloroso.

19. PARAMETRI COMPORTAMENTALI PARAMETRI FISIOLOGICI

20. Parametri Fisiologici Modificazioni respiratorie Modificazioni cardiovascolari

21. Modificazioni cardiovascolari Modificazioni della FC: tachicardia, bradicardia, aritmia. Modificazioni del tono vagale Modificazioni pressorie (incremento della PAS) Modificazioni respiratorie Modificazioni del pattern respiratorio: tachipnea, dispnea ed apnea Respirazione asincrona con aumentato fabbisogno di ossigeno PtcO2 PtcCO2 SatO2 (con tempi di recupero prolungati) Risposte Fisiologiche:

22. Risposte Comportamentali Pianto Mimica facciale Movimenti corporei Stato comportamentale

23. Pianto • E’ una delle più importanti modalità di comunicazione tra il neonato e chi è relazionato con lui. • Il pianto di dolore ha qualità di particolare allerta ed urgenza per ottenere immediatamente l'attenzione. • Sono state analizzate caratteristiche del pianto relativamente alla frequenza, alla durata e all'intensità.

24. Pianto • Il pianto con queste • caratteristiche è un segno di dolore, ma: • Si può avere dolore anche senza pianto • Il pianto di dolore può verificarsi in risposta ad eventi non invasivi • Ci sono differenze individuali dovute alla diversa sensibilità ed al diverso temperamento che influenzano l'espressività del dolore con pianto • Non è utile: nei neonati intubati • negli ELBWI • nei neonati gravemente compromessi

25. 2. Espressione del viso L'analisi dell'espressione facciale è effettuabile usando il NeonatalActionFacialCoding System (NFACS) di Grunau e Craig che fornisce una descrizione dettagliata ed obiettiva della espressione del viso neonatale al dolore. Grunau R, Craig K –Pain 1987

26. Neonatal Facial Action Coding System Grunau R, Craig K –Pain 1987

27. Bocca aperta orizzontalmente Labbra ad “O” Fronte corrugata Occhi stretti Lingua “a coppa” Solco nasolabiale pronunciato

28. 3. Movimenti corporei • I neonati rispondono allo stimolo doloroso con movimenti del corpo diffusi e con la maturazione le risposte fisiche diventano più intense e localizzate. • Anche a poche ore dalla nascita è presente una reazione precisa ed attiva di evitamento del dolore. • Non sembrano esserci risposte motorie specifiche al dolore, i movimenti corporei possono contribuire a definire il tipo di risposta. • Un sistema di analisi è l’Infant Body Coding System (esamina tronco, gambe e braccia allo stato di riposo, di rigidità o rilasciamento)

29. Infant Body Coding System Grunau R, Craig K –Pain 1993

30. 4. Stato comportamentale • Lo stato comportamentale è sotteso da caratteristiche individuali. • L'intensità della risposta al dolore è influenzata dallo stato comportamentale del neonato e dall’ interazione complessiva con l'ambiente esterno. • “I sanitari tendono a porre poca attenzione allo stato del neonato pretermine prima di effettuare le procedure in relazione alla loro invasività e intensività di stimolo” Ahn Y. 2006

31. Scale Monodimensionali 1) MAX (Maximally Discriminative Facial Coding System) 2) NFACS (Neonatal Facial Action Coding System) 3) CCS (Clinical Scoring System) 4) IBCS (Infant Body Coding System) 5) BPS (Behavioural Pain Score) 6) LIDS (Liverpool Infant Distress Score) 7) MILLS 8) DAN Scale di valutazione

32. Scale Pluridimensionali 1) COMFORT 2) NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) 3) IPEC (Infant Pain Evaluation Criteria) 4) WOPP (Wielenga Observation scale for Pain in Neonates) 5) CRIES 6) PIPP (Premature Infant Pain Profile) 7) NPASS (Neonatal Pain Assessment and Sedation Scale) 8) PAT (Pain Assessment Tool) 9) DSVNI (Distress Scale for Ventilation Newborn Infant) 10) SUN ( Scale for Use in Newborn) Scale di valutazione

33. La valutazione del dolore dovrebbe essere multidimensionale ed includere indicatori comportamentali e fisiologici Gli strumenti di valutazione del dolore dovrebbero essere: Sensibili e specifici per neonati di diverse età gestazionali Maneggevoli e rapidamente effettuabili Diversificati per i tipi di dolore (acuto, ricorrente, continuo). Diagnosi del dolore neonatale

37. MEMENTO La valutazione del dolore non può prescindere da una accurata anamnesi ed esame obiettivo Nel neonato il dolore deve essere misurato con scale validate disponibili per età gestazionale e situazione. Quando il dolore è presente per un periodo prolungato, anche gli indici comportamentali e fisiologici possono essere ingannevoli: valorizzare i cambiamenti comportamentali. La valutazione del dolore nel neonato deve essere effettuata e documentata ogni 4 –6 ore o come indicato dalle scale o dalle condizioni cliniche del neonato contemporaneamente ai segni e parametri vitali. La valutazione del dolore deve essere fatta in occasione di ogni procedura, dopo ogni intervento clinico potenzialmente doloroso La valutazione del dolore deve essere effettuata per valutare l’efficacia di interventi analgesici comportamentali, non-farmacologici e farmacologici.

38. Situazioni Particolari • VALUTAZIONE DEL DOLORE NEI BAMBINI CON • PROBLEMI COGNITIVI/NEUROMOTORI • Valutazione indiretta • FLACC o altre Scale Modificate • NCCPC – R (Non-Communicating Children's Pain Checklist- Revised) • Pain,2002 Sep; 99 (1-2): 349-57 • Psychometric properties of the non-communicating children’s pain checklist-revised. • Breau LM, McGrath PJ, Camfield CS, Finely GA

39. La Checlcklist è di 30 items, divisi in 7 gruppi. Ciascun item prevede un punteggio che va da 0 a 3 (score totale da 0 a 90). E’ prevista per pazienti da 3 a 18 anni che presentano deficit cognitivo, con o senza problamtiche fisiche. Studiata per dolori di breve e lunga durata e per il dolore acuto procedurale o postoperatorio ( NCCPC-PV)

40. Situazioni Particolari: PAZIENTE PEDIATRICO CRITICO • Parametri fisiologici • FLACC Scale • CONFORT Scale

42. Misurazione del dolore paziente pediatrico critico La COMFORT Scale (Ambuel et al., 1990) prevede la valutazione di 6 parametri comportamentali e 2 fisiologici.

43. Misurazione del dolore paziente pediatrico critico CONFORT SCALE Durante un periodo di osservazione di 2 minuti, si valutano I 6 parametri comportamentali e vengono valutati e registrati ogni 20’’, (per 6 volte) FC e PA. I parametri fisologici vanno confrontati con il range di normalità per il paziente. Al termine della osservazione il tono muscolare va valutato con un movimento di flessione estensione di un arto libero da strumentazione e/o accessi vascolari. Il range score della COMFORT Scale score è compreso fra 8 and 40. Un punteggio compreso fra 17 e 26 è considerato indicativo di una ottima sedazione (assenza di stress).

44. Sempre alla prima ammissione Almeno due volte al giorno Prima-dopo interventi dolorosi Situazioni cliniche dolorose Durante somministrazione di analgesici Dopo la sospensione di analgesici Alla dimissione Quando?

46. Take home message • Se il dolore è superiore a quanto ci si aspetta in base agli elementi clinici noti , verificare altre ipotesi alternative che possano influenzare l’intensità del dolore • Se la presenza o l’intensità del dolore sono dubbie consultare i genitori su eventuali modificazioni comportamentali messe in atto dal bambino • Quando il dolore dura da tanto tempo anche gli indici comportamentali e fisiologici possono essere ingannevoli: valorizzare i cambiamenti • La valutazione del dolore non può prescindere da una accurata anamnesi ed esame obiettivo • Nel neonato il dolore deve essere misurato con scale validate per l’età gestazionale e situazione • Nel bambino il dolore deve essere misurato con scale validate e non con domande generiche tipo“ • come ti senti ? quanto male hai ?” • L’autovalutazione ove possibile è il Gold Standard per la misurazione del dolore nel bambino. • Quando l’autovalutazione non è possibile si ricorre a scale validate di tipo fisiologico comportamentale

47. Grazie per l’attenzione Gruppo 2