SINDROME DE LEUCOENCEFALOPATIA REVERSIBLE POSTERIOR EN PEDIATRIA (PRES)

1. SINDROME DE LEUCOENCEFALOPATIA REVERSIBLE POSTERIOR EN PEDIATRIA (PRES) Autores: Petracca P*; Siaba Serrate A*; Iolster T, Richard A***; Sosa P***; Luque C**; Malla I**; Poterala R*; Monteverde E*; Martínez del Valle E*; Araguas J*; Velázquez G*; Kadar J****; Grañana N****; Torres S* Hospital Universitario Austral: *UCIP - **Hepatología y Trasplante Hepático Pediátrico - ***Hemato-oncología Pediátrica - ****Neurología. Hospital Universitario Austral.- Pilar.- Buenos Aires.- Argentina Introducción :El síndrome Síndrome de Leucoencefalopatía Reversible Posterior (PRES), es una entidad clínico radiológica caracterizada por la presencia de todos o algunos de los siguientes: cefalea, vómitos, confusión, convulsiones, trastornos visuales, y del habla. Se puede presentar como una rara complicación de algunos tratamientos inmunosupresores, como Ciclosporina y Tacrolimus. Objetivo: Presentar dos casos clinicos de PRES en pacientes pediatricos internados el último año en nuestro hospital. Material y Métodos:Se analizó dos casos de pacientes pediatricos internados en HUA por distintas causas ( trasplantados hepáticos, de medula ósea).Se analizaron enfermedad de base, tratamiento inmunosupresor recibido de acuerdo a cada caso, forma de presentación clínica, hallazgos imagenológicos, tratamiento instaurado y evolución. Se efectuó además una revisión bibliográfica. Presentación Clínica: Caso 1: niña de 3 años de edad con diagnóstico de Leucemia Linfoide Aguda tipo T y Trasplante vivo relacionado de médula óseaen tratamiento inmunosupresor con tacrolimus y corticoides. Presentó episodios de cefalea, pérdida de la visión y convulsión tónica. Constatándose hipertensión arterial posterior al episodio. Se tomaron cultivos, estudios virales y bacterianos de sangre, líquido cefalorraquídeo (negativos). Se solicitó EEG (ondas lentas generalizadas) y Resonancia Magnética Nuclear (RMN) (lesiones hiperintensas a predominio bilateral occipitales). Fue evaluada por Neurología y se diagnosticó Síndrome de Leucoencefalopatía Posterior Reversible secundario a inmunosupresores por lo cual se suspendió el tacrolimus.. Evolucionó con mejoría paulatina de los síntomas neurológicos y estabilización de la tensión arterial, resolviendo el cuadro sin secuelas. Caso 2: niña de 5 años de edad, postoperatorio alejado de trasplante hepático con rechazo agudo tardío moderado en tratamiento con corticoides y tacrolimus que presentó episodio de convulsión focal izquierda con desconexión, estado postictal y recuperación completa posterior. En el momento del episodio, se constató hipertensión arterial. El dosaje de tacrolimus era elevado (17,7 ng/ml). Se realizó Tomografía Computada de cerebro (normal), RMN (lesiones córtico-subcorticales difusas bihemisféricas) y EEG (normal). Se suspendió transitoriamente tacrolimus. Fue valorada por neurología infantil, interpretándose como Síndrome de Leucoencefalopatía Posterior Reversible. Presentó buena evolución, continuando tratamiento del rechazo con triple esquema inmunosupresor (corticoides, micofenolato y tacrolimus, con dosajes bajos de este último), con buen control de tensión arterial. La recuperación ocurrió entre el 3er y 5to día. Lesiones hiperintensas en FLAIR que corresponden a edema vasogénico Lesiones hiperintensas en FLAIR en ambos lóbulos parietales y regiones occipitotemporales, con compresión de los surcos corticales regionales Lesiones hiperintensas en T 2 de ubicación cortical en ambas regiones parietooccipitales. Corresponden a edema vasogénico. Discusion: El cuadro se caracteriza por un comienzo súbito de cefalea, alteración del estado mental, disturbios visuales, hipertensión y convulsiones, con compromiso parieto-occipital en la resonancia cerebral magnética. Usualmente es reversible, aunque en ocasiones puede no serlo y llevar a la muerte. El hallazgo mas frecuente en las neuroimágenes consiste en edema principalmente de la sustancia blanca parieto-occipital bilateral aunque también pueden comprometerse áreas del tronco, cerebelo, ganglios basales y lóbulos frontales. El mecanismo fisiopatologico a travez del cual estas drogas producen este cuadro, es menos claro, sin embargo la identificación de ciclosporina, tacrolimus y sus metabolitos en el LCR sugieren una disrupción el la barrera hematoencefálica. Además ambos pueden causar daño del endotelio vascular y vasoconstricción mediante la producción de endotelina. En el caso de ciclosporina , la hipocolesterolemia, hipomagnesemia, altas dosis de metilpresnisolona, sobrecarga de aluminio, y el aumento en su concentración plasmática por encima del rango terapéutico son factores de riesgo para aumentar la toxicidad. Para tacrolimus sólo los niveles plasmaticos por encima de niveles terapeuticos cumple un rol importante. Conclusión: El Síndrome de Leucoencefalopatía Reversible Posterior es una entidad clínico-radiológica, cuya sospecha para detectar y controlar factores causantes; ya que se trata de una patología potencialmente reversible con la suspensión o disminución de la dosis de los fármacos precipitantes, y el control de la hipertensión arterial. En nuestros casos se realizo en uno suspension y en el otro la disminucion de la dosis de tacrolimus. Un diagnóstico tardío puede resultar en daño cerebral permanente con severas secuelas neurológicas. Bibliografia: -Partial occipital seizures as main symptom of posterior encephalopathy secondary to immunosuppresants. Lara M, Pascual I. Neurologia. 2006 Jun;21(5):269-74. -Case Report: Posterior Reversible Case report: posterior reversible encephalopathy syndrome. Am Fam Physician. 2005 Dec 15;72(12):2430, 2434, 2496. , Devakinanda V. Pasupuleti, Maryann Miranda, Venkataramana Vattipally. -A syndrome of irreversible leukoencephalopathy following pediatric allogeneic bone marrow transplantation. Pediatr Blood Cancer.- 2005 Dec 19- Minn AY, Fisher PG,Barnes PD, Dahl GV. -Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES). Das CJ, Seih A.Indian Pediatr. 2006 Jul;43(7):657-8 -Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES). Shrivastava A, Yousaf N, Vaidhvanath R. Hosp Med. 2005 Jan;66(1):56-7 -Posterior reversible encephalopathy syndrome in children: its high prevalence and more extensive imaging findings. -Ishikura K, Ikeda M, Hamasaki Y , Hataya H, Shishido S, Asanuma H, Nishimura G, Hiramoto R, Honda M, - Am J Kidney Dis. 2006 Aug;48(2):231-8.