Endokrinologické poruchy plodnosti

1. Endokrinologické poruchy plodnosti MUDr. Hana Višňová, Ph.D.

2. Poruchy plodnosti • Poruchy plodnosti postihují 7 % párů • Sterilita je definována jako neschopnost počít dítě při pravidelném nechráněném pohlavním styku, trvající déle než 1 rok • 40% porucha na straně muže • 50 % porucha na straně ženy • 20% kombinace příčin u obou partnerů • 5-10% idiopatická

3. Mužské faktory neplodnosti • Vrozené • Klinefelterůvsy (47,XXY), mikrodelece Y chromozomu, Sertolli-cell-onlysy, agenesistestis • Neléčený kryptorchismus, hypospadie • Obstrukční • Pozánětlivé stavy (gonorhoe, parotitis, chlamydie) • Vasektomie, komplikace po operaci inguinální hernii a úrazech • Hormonální • Postradiační a toxické, lékové interference • Cytostatika, léky s estrogenním účinkem (např.cimetidin) • Imunologické • V souvislosti se systémovými chorobami • Kachexie, onkologické choroby, cystická fibroza • Alkoholismus, avitaminozy, diabetes, tyreopatie • Idiopatické • Neurogenni a psychogenní • (erektilní dysfunkce, impotence)

4. Ženské faktory neplodnosti • Vrozené • Turnerůvsy (45,X0), Syndrom testikulární feminizace • Neléčený adrenogenitální syndrom • Tubární • Pozánětlivé stavy (PID, gonorhoe, chlamydie) • St.p.sterilizaci • Endokrinologické • Děložní • Myomatoza , • Endometriální polypy, Ashermanův syndrom (intrauterinní synechie, chybění endometria) • VVV dělohy • Endometrióza • Imunologické • Postradiační a toxické (cytostatika)) • V souvislosti se systémovými chorobami • Kachexie, onkologické choroby • Abusus drog, avitaminozy, diabetes, tyreopatie • Idiopatické • Psychogenní

5. Gynekologická endokrinologie • Regulace ovariálního cyklu • GnRH - gonadoliberin: dekapeptid pulzně (á1 hod) uvolňovaný v hypotalamu, stimuluje buňky adenohypofýzy • FSH - folikulostimulační hormon: působí na buňky granulozy ovaria, na antrální folikuly, selekce dominantního folikulu, sekrece estradiolu • LH - luteinizační hormon: syntéza androgenů v thékálních buňkách ovaria, v buňkách granulózy tvorba progesteronu, peak LH - ovulace • Fáze ovariálního cyklu • folikulární fáze • ovulace • luteální fáze

6. Gynekologická endokrinologieEndokrinní syndromy • Rozdělení - dle průvodních symptomů - etiopatogeneze - hypofunkce, hyperfunkce - poruchy vrozené, získané - dle lokalizace • Etiopatogeneze- rozdílné příčiny - genetické, VVV endokrinních orgánů - hormonální dysfunkce - psychické, dietní, metabolické - idiopatické

7. Endokrinní syndromyRozdělení dle lokalizace • Hypotalamické a suprahypotalamické • Hypofyzární • Ovariální • Poruchy hypotalamo-hypofyzo-ovariální osy

8. Hypotalamické a suprahypotalamické syndromy • Organické hypotalamické syndromy • Kallmanův syndrom (olfaktogenitální dysplazie) • dystrofiaadiposogenitalis(Laurencůvsy, Frohlichův syndrom) • destrukce hypotalamu(tumor, nekróza, histiocytoza) • Získané hypotalamické poruchy • iatrogenní(radioterapie, psychofarmaka) • Abusus drog • Hormonální poruchy při změnách hmotnosti • Post-Pillamenorhoe • U 1-2% žen dlouhodobá hypotalamo-hypofyzární suprese • Spontánní úprava • Funkční poruchy • Narušení pulzatility (excesivní fyzická zátěž, psychoemocionální stres)

9. Hypotalamické a suprahypotalamické syndromy • Poruchy cyklu u psychóz a při jejich farmakoterapii (dopaminergní a serotoninergní systém) • Poruchy cyklu u alkoholismu a abusu drog • Poruchy cyklu při endokrinopatiích (hyperthyreoza,hypothyreoza,m.Cushing, DM, epifýza) • Laktační amenorhea • Hormonální poruchy při stresu (chronický stres, akutní emoční trauma, separační amenorhea, psychogenní hyperprolaktinémie, odmítání ženské role, pseudocyesis)

10. Hormonální poruchy při změnách hmotnosti • Ztráta hmotnosti • pokles o 10-15 % pod ideální hmotnost • pro pravidelný cyklus - cca 28 % tělesného tuku • pokles hmotnosti pod hranici na prahu puberty • luteální insuficience - anovulační cykly - oligomenorhea - amenorhea - dieta při normální hmotnosti, prostá ztráta hmotnosti • mentální anorexie, mentální bulimie (multicystická ovaria, časný nástup menopauzy) • Poruchy cyklu sportovkyň • v závislosti na intenzitě zátěže • poruchy pulsatilityGnRH • nižší procento tělesného tuku • zvýšená aktivita beta endorfinu apod. • zvýšená hladina katecholestrogenů

11. Hormonální poruchy při obezitě • Prostá obezita • asi v 10 % provázena amenorheou • při zvýšení hmotnosti o 20-30 % • hladina GnRH i gonadotropinů bývá v normě • zvýšená hladina estrogenů • Obezita při syndromu PCO • kombinace obezity s hyperandrogenémií a poruchami cyklu • častá endokrinopatie u žen v reprodukčním věku • Metabolický syndrom

12. Hypofyzární syndromy • Organické hypofyzární syndromy • Prolaktinom: amenorhea-galaktorhea • Adenom produkující: FSH, LH, TSH, ACTH, růstový hormon • Hypofyzární nanismus, primordiální nanismus • Trofické a degenerativní poruchy • Sheehanův syndrom: postpartální aseptická nekróza hypofýzy v důsledku hypoxie • Panhypopituitarismus: destrukce hypofýzy (TBC, trauma, po operaci) • Syndrom prázdné sely • Funkční poruchy • Hyperprolaktinémie

13. Hyperprolaktinémie • Adenom hypofýzy (prolactinom) • Hyperprolaktinémie bez adenomu • Fyziologická hyperprolactinemie : ve spánku, po styku, při stresu, hypoglykemie, sportovní zátěž, hypertermie, dráždění hrudní stěny • Farmakologická hyperprolactinemie: anestetika, antidepresiva, antihistaminika, neuroleptika, agonisté opiátů (heroin, morfin, metadon) • Projevy: • hypoestrinismus, anovulace, luteální insuficience • oligomenorhea až amenorhea • galaktorea – méně často

14. Ovariální poruchy • Organické léze • vrozené: dysgenetické gonády, VVV, vrozené enzymatické a receptorové defekty • Hrozící předčasné ovariální selhání • Stanovení ovariální rezervy: • FSH ve folikulární fázi cyklu • AMH • AFC (antralfolliclecount) v časné folikulární fázi cyklu • Předčasné ovariální selhání • Incidence 1-3 % • postpubertální akcelerace atrézie folikulů, rodinná dispozice, autoimunní choroby, mozaika 45,X0v ovariích • následek: rozsáhlých zánětlivých procesů, endometriózy, poruchy příjmu potravy, • z iatrogenních příčin: radioterapie, chemoterapie, operační výkony • Nádory ovaria • mohou být hormonálně aktivní: klinický obraz závisí na typu produkovaného hormonu

15. Syndrom polycystických ovarií (PCOS) • Popsán Steinem a Leventhalem (1935): • vaječníky sklerocystického vzhledu + amenorhea + obezita + neplodnost • Široké rozmezí klinických příznaků • Familiární výskyt, autozomálně dominantní přenos • Multisystémová endokrinopatie: nemoc polycystických ovarií • neexistuje jednoznačná definice • Nejčastější endokrinopatie u žen v reprodukčním věku

16. Syndrom polycystických ovarií (PCOS) • Prevalence: • 3 - 8 %, dokonce až 20 % běžné populace • v programu asistované reprodukce 33 - 50 % • závisí na zvolených diagnostických kritériích • Rotterdam consensus: Oligomenorhea + laboratorní či klinické známky hyperandrogenémie • Patofyziologie: • top-downschool: porucha pulsatilní sekrece GnRH • bottom-up school: porucha v ovariích • androgen school: porucha v tvorbě androgenů • insulin school: porucha v metabolismu insulinu

17. Diagnostika syndromu polycystických ovarií • Ultrazvuk: • více než 10 periferně uspořádaných folikulů do 10mm, obraz perlového náhrdelníku • hyperechogenní a zvětšené stroma ovarií • Laboratorní vyšetření: • hyperandrogenémie(zvýšený testosteron, androstendion) • snížený SHBG • hyperprolaktinémie • insulinová rezistence • AMH přes 45 pmol/l • alterace sérových hladin LH (zvýšený poměr LH:FSH) • zvýšené hladiny estronu

18. Diagnostika syndromu polycystických ovarií • Ultrazvuk: • více než 10 periferně uspořádaných folikulů do 10mm • hyperechogenní a zvětšené stroma ovarií • Laboratorní vyšetření: • alterace sérových hladin LH (zvýšený poměr LH:FSH) • zvýšené hladiny estronu • hyperandrogenémie(zvýšený testosteron, androstendion) • snížený SHBG • hyperprolaktinémie • insulinová rezistence

19. Terapie syndromu polycystických ovarií • Dle dominantních obtíží • Léčba nepravidelností cyklu:HAK • Léčba hirsutismu: cyproteron acetát, HAK • Léčba neplodnosti: indukce ovulace, antiestrogeny, stimulace ovarií gonadotropiny • Nezbytnost redukce hmotnosti • Prevence rozvoje pozdních zdravotních komplikací (hypertenze, diabetes mellitusII.typu, kardiovaskulární choroby) • Snížení insulinové rezistence

20. Poruchy štítné žlázy a fertilita • Nejčastější endokrinopatie v reprodukčním věku • Prevalence autoimunních poruch štítnice je u žen 5-10 x vyšší než u mužů • Činnost štítnice závislá na dodávkách jodu, regionální výskyt poruch štítnice • Normální funkce štítné žlázy je zásadní pro zdravý vývoj plodu (diferenciace a vývoj nervových buněk) • Thyreopatie mají výrazný dědičný charakter • Nepravidelný cyklus, anovulace, spont. aborty • Neléčená hypothyreosa: zvyšuje riziko potratů, preeclampsie, předčasného porodu, zhoršený psychomotorický vývoj dětí až pokles IQ • Screening kongenitální hypothyreosyod r. 1985 • incidence 1: 4000- 1: 5000 novorozenců

21. Mýty o plodnosti • Studie analyzující názory univerzitních studentů na pokles plodnosti v souvislosti s věkem (Švédsko- 2006, Kanada- 2010, Izrael-2011) • Znalost vztahu mezi plodností a věkem ženy – šance na spontánní graviditu • Znalost úspěšnosti metod IVF vzhledem k věku ženy • Lékařské metody umožňující dosažení gravidity v pozdním věku ženy

22. Názory studentů na šance na spontánní graviditu dle věku ženy

23. Názory studentů na úspěšnost IVF dle věku ženy (live births)

24. Faktory napomáhající dosažení gravidity ve věku 40-60 let ženy

25. Techniky asistované reprodukce • IMSI – Intracytoplasmicmorphologically selected sperm injection • ICSI – Intracytoplasmicsperminjection • Pětidenní vývoj oplozeného oocytu do stádia blastocysty • Biopsie blastomery

26. IMSI

27. ICSI

28. Pětidenní vývoj oplozeného oocytu do stádia blastocysty

29. Biopsie blastomery

30. Děkuji Vám za pozornost!