IMAGISTICA IN GINECOLOGIE HISTEROSALPINOGRAFIA (HSG)

1. IMAGISTICA IN GINECOLOGIE • HISTEROSALPINOGRAFIA (HSG) • reprezinta o evaluare radiologica a formei si dimensiunii uterului si trompelor • se efectueaza de obicei intre ziua a 5-10 a CM • se introduce intrauterin, printr-un sistem (canule, aparat Schultze) o substanta de contrast pe baza de iod care trece prin uter, trompe, catre cavitatea peritoneala (proba Cotte) • este o metoda de electie in special pentru testarea permeabilitatii tubare • rezultate fals pozitive (de trompa cu obstructie proximala), pot apare in spasm cornuar • sunt mai rare cazurile de afectare unilaterala a unei trompe. De obicei, rezultatul fals negativ - adica doar o trompa permeabila, apare daca substanta de contrast injectata intrauterin urmeaza calea minimei rezistente, descoperind un ostiu tubar mai destins • pentru confirmare se practica laparoscopie cu cromoperturbatie • cele mai frecvente patologii tubare, descrise la HSG: • - aspect de “trompa amputata” – prin obstructie la nivel proximal, mediu (istmic) sau in SEU operata • - aspect de hidrosalpinx uni/bilateral – acumulare distala in pavilion, prin aglutinarea portiunii pavilionare tubare

2. aspectul de aderenta al trompelor (aderenta peritubare) in care substanta de contrast stagneaza in pozitii fixe, traiectul trompelor poate apare ciudat: cudat, suspendat • salpingita istmica nodosa – caracterizata prin prezenta de diverticuli de diverse dimensiuni de obicei sub 2 mm in diametru, in zona istmica. Continuitatea tubara pare intrerupta si apar acumulari de substante de contrast deasupra sau sub lumen, bilaterala in > 50% din cazuri • endometrioza tubara – in care istmul are aspect de “fagure de miere” dar ramane patent, aspect datorat unor diverticuli mai grosi • TBC tubar – mai rara astazi, aspect variat de diverticuli neregulati, sau trompe rigide, cu mici saculatii terminale sau ampule deformate, dilatate cu obstructii distale • polipi tubari – lipsa de substanta ovalara, situata intramural • Patologia uterina decelata prin HSG • HSG realizeaza conturul cavitatii uterine • un polip, leiomion (fibrom) sau aderenta in cavitatea uterina opreste difuzarea substantei de contrast si realizeaza un “defect de umplere” • rezultate fals pozitive se obtin prin prezenta de cheaguri sau dopuri de mucus • HSG deceleaza malformatii uterine ce sunt frecvent cauze de avort nediagnosticate anterior

3. forma de “Y” a cavitatii uterine in HSG se gaseste in caz de uter bicorn sau in uter septat. In acest caz, RMN sau ecografia vaginala de inalta rezolutie sau laparoscopia pun diagnosticul (conturul extern al fundului uterului) • diagnostic de polip • diagnostic de miom submucos, de ajutor: - histeroscopia • - sonohisterosalpinografia • Contraindicatii HSG • BIP acute • sangerari active uterine • sarcina • hipersensibilitate la iod • Complicatii HSG • rare dar serioase: BIP (pentru preventie se poate administra Doxiciclina 100 mg x 2 / zi, cu o zi inainte si continuand inca 2 zile) • rar perforatii uterine, reflexe vagale, fenomene embolice

4. Trompa dreapta normala Trompa stanga Amputata (SEU Op) Hidrosalpinx

5. Salpingita istmica nodosa Obstructie tubara distala bilaterala

6. TBC tubara

7. HSG normala

8. Uter bicorn

9. Fibrom (imagine lacunara)

10. ECOGRAFIA IN GINECOLOGIE • metoda imagistica de diagnostic care se bazeaza pe proprietatea undelor ultrasonice de a strabate mediile biologice si de a fi reflectate, fapt care permite obtinerea de imagini in dinamica • este o metoda neinvaziva (ultrasunetele nu lezeaza tesuturile) • se folosesc sonde sau transductori cu diferite frecvente in functie de tesutul de analizat (intre 3.5 si 10 MHz) • Aspecte normale ecografice ale tractului reproductiv • Anatomia ecografica a uterului negravid • Examinarea ecografica transabdominala a uterului se practica avand vezica urinara plina, ea fiind folosita ca fereastra sonica, fara de care uterul, care are o ecogenitate foarte apropiata de a celorlalte organe pelviene, nu ar putea fi individualizat • examinarea ultrasonica transvaginala a uterului se face cu vezica urinara goala, fapt ce permite cuprinderea, in fasciculul ultrasonic ingust al transductorilor de 6.5 – 7 MHz, a intregului organ • Pozitia uterului in pelvis • in mod normal pozitia uterului este de anteverso-flexie, axul corpului uterin descriind cu axul canalului cervical un unchi deschis anterior, unghiul de flexie si intreg uterul descriind impreuna cu axul vaginului un unghi deschis tot anterior, unghiul de versiune, care are in general valoare de 90 de grade

11. Sectiunea longitudinala • in sectiune longitudinala, uterul are forma aproximativa de para,cu conturiru regulate, fiind format din corpul uterin, istm si col • corpul uterin – are contururi bine definite, net vizibile in special cel anterior, care atunci cand examinarea este trans-abdominala apare bine conturat datorita vezicii urinare pline, anecogene • miometrul – reprezinta cea mai mare parte a grosimii corpului utrin si se prezinta ecografic cu o ecostructura omogena, mediu ecogenica • endometrul – situat in centrul cavitatii uterine, este delimitat o linie ecogenica continua, care reprezinta cavitatea uterina vituala si de stratul intern, hipoecogenic, al miometrului. Cavitatea uterina virtuala se vizualizeaza ca un lizereu fin ecogenic, cu grosimi cuprinse intre 0.1 si 0.2 mm, regulat, neintrerupt, fara ondulatii, reprezentand de fapt interfata intre suprafetele endometriale, care vin in mod normal in contact

12. Modificari ciclice endometriale 1. perioada de descuamare – cavitatea uterina prezinta zone ecogenice (reprezentand fragmente de endometru descuamat) inconjurate de zone anecogene (corespund sangelui menstrual acumulat) 2. Perioada de proliferare – endometrul creste progresiv in grosime, ajungand la 3-6 mm in ziua a 14-a Endometrul capata un aspect triastratificat, format dintr-o linie continua ecogenica (ecoul median care reprezinta cavitatea uterina virtuala) un strat hipoecogenic (care reprezinta stratul functional al endometrului) si un strat subtire, ecogenic (care reprezinta stratul bazal al endometrului) 3. Perioada de transformare glandulara – endometrul isi continua cresterea, ajungand la o grosime de 6-10 mm in ziua 21-22 Se produce accentuarea progresiva a ecogenitatii endometrului Endometrul devine omogen ecogenic

13. ANATOMIA ECOGRAFICA A ANEXELOR • sub denumirea de anexe, in limbajul clinic ginecologic se inteleg ovarele si trompele uterine, examinarea lor ecografica, datorita patologiei frecvente si diverse, avand o deosebita importanta • Ovarul • ovarele sunt localizate in foseta ovariana Krause, medial de pediculul vascular iliac, reper anatomic important pentru localizarea lor ecografica. Pot fi vizualizate ecografic de o parte si de alta a uterului, avand in general o forma ovalara si un aspect caracteristic. • vizualizarea ovarelor prin examinarea transabdominala intampina mari dificultati si in plus nu ofera suficiente detalii ale structurii lor normale • chiar prin examinare transvaginala (care este metoda de electie pentru examinarea ecografica a ovarelor) pot exista dificultati majore mai ales daca intestinele sunt pline. • structura ovariana prezinta din punct de vedere al examinarii ecografice doua portiuni distincte: • o portiune interna, situata in centrul ovarului, care este relativ ecogena si care corespunde medularei ovariene, unde se afla vasele ovariene • o portiune externa, periferica, ce ocupa doua treimi din suprafata ovarului, cuprinzand corticala ovariana, cu o ecogenitate similara miometrului. In corticala se gasesc foliculii ovarieni ca imagini anecogene, rotunde, de dimensiuni variabile in functie de momentul ciclului menstrual cand se face examinarea

14. Modificari ciclice • Folicului ovarian – in fiecare ciclu menstrual se produce in mod normal maturizarea unui singur folicul ovarian, pana la foliculul matur De Graaf, cu expulzarea ovulului in jurul zilei a-a, ovulatia fiind evenimentul central al ciclului ovarian si care traduce perfecta functionalitate a tuturor mecanismelor hormonale de control • procesele de maturare foliculara si ovulatie se produc alternativ pe un ovar sau celalalt in fiecare ciclu menstrual. Foliculii, care se prezinta ecografic ca formatiuni anecogene, rotunde, devin vizibili in momentul cand ating un diametru de 2-3 mm, dezvoltarea lor avand loc in periferia ovarului, in corticala, fapt care determina uneori proeminenta suprafetei ovariene, o caracteristica a folicului ovarian in evolutie fiind situatia lui periferica la nivelul ovarului • procesul de dezvoltare si maturare al foliculiilor ovarieni este caracterizat de o crestere progresiva in cursul ciclului menstrual, crestere ce poate fi evaluata prin masurarea diametrului folicular si aprecierea aspectului sau ecografic, in diferitele momente ale acestui proces • incepand din ziua a 10-a, cand foliculii cei mai evoluati ajung sa masoare 10-12 mm diametru, un singur folicul isi continua dezvoltarea si evolutia catre ovulatie, asa-numitul proces de recrutare foliculara • foliculul care isi continua dezvoltarea, numit foliculul dominant, incepe un proces de crestere accelerata, in timp ce restul foliculilor din cohorta, care-si incepusera dezvoltarea. Sufera un proces de involutie, care din punct de vedere ecografic poate fi evidentiat prin pierderea formei lor rotunde si micsorarea progresiva a diametrului folicular

15. Modificari ciclice • cresterea foliculului dominant este un proces continuu, constant si face ca acesta, de la un diametru de aproximativ 15 mm in ziua a 10-a sa ajunga la 22 mm in ziua a 12-a si la 25-28 mm in ziua a 14-a • localizarea folicului dominant este periferica, in corticala ovariana, acest fapt fiind caracteristic pentru foliculul preovulator si un element de diagnostic pentru foliculul normal in evolutie • pe fata interna a peretelui folicular este prezenta o proeminenta corespunzand cumulus oophorus • corpul galben – imediat postovulator, apare central un cheag sanguin, care este invadat de celule granuloase si tecale • din punct de vedere ecografic, corpul galben are o forma rotunjita, cu contururi regulate, ecostructura omogena, cu aspect variabil de la hiperecogen la moderat ecogen • localizarea lui este centrala in ovar

16. Uter anteversat. Chist Naboth intracervical.

17. Ovar aspect normal. Posterior vasele hipogastrice Ecografie transvaginala uterina, diam. longit. si diam. AP

18. Endometru faza proliferativa Trilamelar Endometru faza menstruala

19. Endometru faza secretorie Endometru atrofic menopauza

20. Polip endometrial

21. Ovar aspect normal preovulator

22. Citologia colului uterin. Colposcopia

23. Examenul Papanicolau • Citologia exfoliativa cervico-vaginala – Diagnostic morfologic • Metodele de diagnostic morfologic s-au impus in depistarea si diagnosticul cancerului genital feminin datorita capacitatii lor de a semnala precoce prezenta noplaziei, chiar in absenta unor date clinice concludente • Victor Babes si Constantin Daniel comunica in 1928, la Societatea de Ginecologie din Bucuresti, lucrarea Posibilitatea diagnosticarii cancerului de col uterin prin frotiuri, semnand astfel actul de nastere al examenului citologic, care va fi insa lansat in practica curenta abia in 1943 de catre Papanicolau si Traut. Acestia au meritul de a fi oferit un sistem clar si concis de interpretare a semnificatiei frotiurilor • Potrivit schemei preconizate de Papanicolau, celularitatea frotiului citologic se poate prezenta in cinci clase, dupa gradul de deviere citologica de la cel normal:

24. Examenul Papanicolau • unul din obiectivele majore ale examenului citologic este stabilirea diagnosticului de malignitate • Acesta este bazat pe evaluarea devierilor de la normal a mai multor caracteristici celulare (in marea majoritate a cazurilor, carcinomul invaziv al colului uterin este de tip pavimentos, se dezvolta la jonctiunea endo-exocol si este frecvent asociat cu cervicita, displazia severa sau un carcinom in situ, leziuni cu o lunga durata de evolutie)

25. Elemente de histologie cervicala • Epiteliul scuamos (pavimentos, malpighian) – exocervical • Acopera exocervixul, contine glicogen (in relatie cu E2 circulant) • Se recunosc 3 straturi: - strat bazal / parabazal • - strat intermediar • - strat superficial • Stratul bazal / parabazal contine celule mici, cu cromatina densa, sunt responsabile pentru regenerarea celulara • Stratul superficial contine celule mari, cu mult glicogen; se pot observa procese cheratinizare • Epiteliu scuamos cervical sufera modificari datorate stimularii hormonale (E2-P) din timpul CM. In post menopauza, cand E2 scad, epiteliul exocervical este atrofic, compus din celule tip bazal / parabazal. Acest epiteliu nu are capacitatea de a proteja vascularizatia subiacenta si apar sangerari si inflamatii • Epiteliul endocervical • Compus dintr-un singur strat de celule cilindrice, si care secreta mucina • Tapeaza canalul cervical de la OE la OI, dar patrunde si in stroma subiacenta, formand cripte alungite (falsa impresie de glande endocervicale)

26. Elemente de histologie cervicala • 3. Epiteliul zonei de transformare • Intre epiteliul scuamos si cilindric exista jonctiunea scuamo-cilindrica (JSC) • Epiteliul endocervical are o localizare diferita de-a lungul vietii. • La nastere, la fetite apare la nivelul exocervixului (E2 materni) • Apoi se deplaseaza in canalul cervical, unde ramane pana la menarha • La puberate se deplaseaza din nou la nivelul exocervixului, mai proeminent la buza anterioara. Aceasta deplasare este un raspuns la stimularea hormonala. • Pe masura ce colul uterin creste in dimensiuni, epiteliul endocervical ruleaza si mai mult spre exterior, dand nastere ectropionului (ectopie cervicala). Ectropionul se accentueaza si mai mult in timpul sarcinii sau dupa terapia cu P (unii autori denumesc ectropionul “eroziune” pentru ca apare rosu si ulcerat) • Pe masura ce femeia inainteaza in varsta, la nivelul ectropionului epiteliu endocervical se inlocuieste treptat cu epiteliul scuamos. Aceasta zona de schimbare a epiteliului endocervical in epiteliul scuamos se numeste zona de transformare sau zona T. • Practic exista 2 zone de JSC: prima reprezentata de zona in care scuamos se continua cu epiteliu cilindric la nastere (JSC originala), si a doua, in care aceasta jonctiune se produce in timpul vietii reproductive (JSC functionala). • JSC originala este bine delimitata, in timp ce JSC aparuta pe parcursul vietii este neregulata • Zona de transformare, adica portiunea dintre cele 2 jonctiuni este considerata a fi zona in care apar majoritatea proceselor neoplazice

27. Elemente de histologie cervicala • Datorita faptului ca ea se localizeaza in tmpul vietii reproductive pe exocervix, poate fi vizualizata prin colposcopie si poate fi biopsiata. Colposcopic: aspect neted, translucid, de culoare albicioasa, cu mici zone proeminente sferice, de 2-4 mm, ce corespund chisturilor Naboth subiacente • Displazia este o anomalie dobandita a epiteliului malpighian, cu cresterea numarului de celule de tip bazal • Perturbari mai mult sau mai putin grave ale diferentierii celulare si ale maturarii se asociaza cu atipii nucleare mai mult sau mai putin marcate. Aceste anomalii celulare si arhitecturale se produc in tesuturile adulte, in faza de reparare • Termenul de displazie a fost creat pentru a descrie leziunile observate mai ales la nivelul colului uterin • Ele pot fi multa vreme reversibile, dar sunt potential maligne, descriindu-se mai multe grade de displazie, de la 1 la 3. Distinctia intre formele de displazie si carcinomul in situ este, uneori, foarte dificila • Numeroase lucrari clinice si experimentale au aratat continuitatea intre displazie si carcinom. De aceea Richart propune termenul general de neoplazie cervicala intraepiteliala, CIN - cervical intraepithelial neoplasia

28. Elemente de histologie cervicala • Displazia usoara (CIN I) se caracterizeaza prin anomalii celulare, localizate in 1/3 profunda a epiteliului. Stratificarea celulara este pastrata si exista mitoze tipice la acest nivel, relativ frecvent • Displazia moderata (CIN II) intereseaza 2/3 din grosimea epiteliului. Se pot pune in evidenta mitoze tipice si rar atipice. Stratificarea se mentine la suprafata • Displazia severa (CIN III) - modificarile celulare si de dispunere afecteaza toata grosimea epiteliului. De multe ori, acest stadiu este confundat cu carcinomul in situ • Polaritatea celulara este absenta, celulele fiind dispuse dezordonat • Nucleii sunt hipercromi, mari, cu numeroase mitoze tipice si atipice • Citoplasma este bazofila, fiind, in general, redusa cantitativ • In straturile superficiale se remarca, alaturi de celule asemanatoare celulelor din profunzime, celule cu maturare bizara, prezentand un marcat asincronism nucleo-citoplasmatic • Mitozele sunt prezente si in celulele dispuse in stratul superficial

29. Elemente de histologie cervicala • Toate aceste anomalii morfologice descrise anterior au un corespondent in clasificarea Papanicolau, astfel: • In anul 1991 a fost propusa clasificarea Bethesda care propune o terminologie a citologiei cervico-vaginale mult mai detaliata: • Descrierea modificarilor benigne (infectii cu trichomonas, fungi, virusuri) • Descrierea modificarilor reactive asociate cu inflamatia, atrofia, iradierea, DIV • Modificari anormale ale celulelor epiteliale • ASCUS- celule scuamoase atipice • LSIL- leziune intraepiteliala scuamoasa cu grad redus • HSIL- leziune intraepiteliala scuamoasa cu grad inalt • Alte neoplasme

31. Elemente de histologie cervicala • Corespondenta intre acest sistem si descrierile anterioare este urmatoarea: • • LSIL- analog cu CIN I si modificarile celulare asociate cu HPV • • HSIL - analog cu CIN II si CIN III • Toate aceste aspecte fac din examenul citologic o metoda simpla, expediativa, ieftina, fiabila si un excelent mijloc de diagnostic al formelor incipiente ale CCU, avand nu numai o ridicata valoare intrinseca, dar fiind in acelasi timp un admirabil adjuvant al celorlalte mijloace de diagnostic prezumptiv si indeosebi al colposcopiei • Totusi, certitudinea diagnostica este realizata exclusiv de catre examenul histopatologic, ceea ce reclama efectuarea unei biopsii tintite colposcopic.

32. Examenul colposcopic • Colposcopia este o metoda optica de examinare a colului uterin cu ajutorul colposcopului, ce mareste imaginea de 10-40 de ori • Fazele examenului colposcopic: • • examenul exocolului si al partii accesibile a canalului cervical • • examinare fundurilor de sac vaginale • • examinare peretilor vaginului si a vulvei • Timpii examenului colposcopic: • • primul timp: colposcopia directa simpla. Se limiteaza la examenul colului, fara pregatire prealabila, ci doar uscat, cu ajutorul unor tampoane de vata • • al doilea timp: examenul colposcopic dupa badijonarea cu acid acetic 2-3%. Este timpul esential al examenului colposcopic. Acidul acetic coaguleaza proteinele (cromatina nucleara) din celulele care nu contin glicogen. Acidul acetic nu afecteaza epiteliul matur, producator de glicogen, deoarece nu patrunde dincolo de 1/3 externa a epiteliului. Celulele displazice sunt afectate (au nuclei mari, cu cantitati mari de cromatina) • • al treilea timp: testul Lahm- Schiller (badijonarea colului si vaginului cu solutie Lugol, cu ajutorul unui tampon mare de vata bine imbibat). Celulele scuamoase mature, cu glicogen, se coloreaza inchis. Cele fara glicogen raman necolorate = iod negativ

33. Examenul colposcopic • Aspecte colposcopice normale: • Epiteliu scuamos original - mucoasa apare roz- albicioasa, neteda, iod-pozitiva • Epiteliu cilindric - apare ca o zona rosie catifelata, cu contur net (ectopia este considerata element colposcopic normal) • Zona de transformare normala - apare ca o suprafata neteda, roz-palida, usor stralucitoare • Aspecte colposcopice anormale (displazice): • Leziunile incipiente ale neoplasmului de col uterin apar mai des in zona de transformare. Cu ajutorul acidului acetic diluat, aceasta zona atipica ia mai multe aspecte caracteristice in prezenta leziunilor intraepiteliale • Epiteliul aceto-alb - reprezinta zone acoperite sau nu cu keratina. Celulele displazice sunt cele mai afectate. Epiteliul metaplazic (vindecare fiziologica) contine celule tinere in strat subtire, de aceea nu se coloreaza la fel de alb ca CIN • Leucoplazia - apare colposcopic ca o suprafata alb-sidefie, cu margini regulate sau neregulate, dar precise. Ea poate reflecta infectia benigna cu HPV, dar mai ales existenta unui CIN 2-3. Este un epiteliu alb vizibil inainte de aplicare de Ac. acetic. Producerea exagerata de cheratina reprezinta o caracteristica anormala a epiteliului scuamos. Vascularizatia subiacenta nu se poate vizualiza, se face obligatoriu biopsie • Punctatia (baza de leucoplazie) - termenul este folosit pentru a indica vizualizarea perpendiculara a capilarelor dilatate intraepiteliale. Cand apar intr-o arie bine delimitata de epiteliul aceto-alb, ele indica un epiteliu anormal CIN.

34. Examenul colposcopic • Mozaicul - colposcopic apare sub forma unor campuri romboidale (tabla de sah), de culoare alb-galbuie – epiteliu aceto-alb, incadrate de linii rosii, continue sau punctate, care se intretaie sub forma de retea, reprezentand capilare • Zone iod-negativecu contur net - dupa badijonarea colului cu solutie Lugol, apare o zona alba cu contur net, datorita lipsei de glicogen. In 90% din cazuri, aceste zone corespund leziunilor benigne • Vase atipice (cu aspect ramificat, spiralat, reticulat) - ele vor prezenta variatii mari de calibru si directie, cu o distributie arborescenta a vaselor, sugerand aspectul de carcinom

35. Imagine colposcopica normala

36. JSC vizibila. Epiteliul cilindric din endocol vizibil (lactatie)

37. Col in menopauza. Mucoasa atrofica, subtire OE punctiform

38. Ectropion dupa aplicare de acid acetic

39. Ectropion cu metaplazie pavimentoasa (reparare fiziologica)

40. Epiteliu aceto-alb

41. Epiteliu aceto-alb si mozaic

42. Leucoplazie

43. Cancer de col uterin

44. Examenul colposcopic • Avand in vedere toate aceste aspecte ale leziunilor elementare, rezultatul examenului colposcopic poate fi clasificat astfel: • Grupa I: aspect normal, in care este inclusa mucoasa originala si diverse aspecte de colpita • Grupa II : aspecte de leziune benigna: ectopia, zona de remaniere, unele aspecte de colpita difuza sau focar • Grupa III: aspecte de leziune displazica: zona de remaniere atipica, leucoplazia, baza de leucoplazie, mozaicul, zonele iod-negative, unele formatiuni exofitice • Grupa IV: aspect de leziune neoplazica, cu mare suspiciune de malignitate: desen vascular atipic, formatiuni exofitice. • Importanta colposcopiei • indica cand, unde si cum trebuie efectueta o biopsie • permite divizare leziunilor exocervicale in leziuni sigur benigne si leziuni suspecte, de biopsiat obligatoriu, restrangandu-se considerabil numarul biopsiilor necesare diagnosticului • stabileste zonele precise ale colului unde se gasesc cele mai severe modificari morfologice, permitand orientarea biopsiei spre regiunea de maxima suspiciune (biopsie tintita) • Cu toate aceste avantaje, colposcopia prezinta o serie de limite: • • Nu permite decat un diagnostic prezumptiv, dar face acest lucru cu o acuratete care, pentru formele incipiente depaseste 80% • • Nu poate vizualiza endocolul, inconvenient major in situatiile in care jonctiunea exo-endocol s-a retras in canalul cervical

45. Diagnosticul histopatologic • Metodele anatomopatologice sunt cele care vor stabili diagnosticul de certitudine. In vederea stabilirii cu exactitate a diagnosticului si a identificarii indicatorilor tisulari de prognostic, proba biopsica va fi fixata intr-un fixator universal (formol 10%), incluzionata in parafina, sectionata seriat (in cazuri deosebite sectionarea trebuie facuta seriat pana la epuizarea blocului) • Sectiunile se coloreaza cu hematoxilin-eozina dupa o tehnica tricromica. In cazul amputatiei de col uterin, histopatologul va preleva fragmente multiple, astfel incat intreaga piesa sa fie analizata, iar din fiecare fragment incluzionat in parafina se vor efectua sectiuni multiple seriate. • Examenul microscopic va preciza: • tipul leziunii : inflamatie, displazie (usoara, moderata, severa) = CIN I, II, III, tumora benigna sau maligna • grading -ul proliferarii • factorul de prognostic , ca de exemplu, invazia intravasculara (V) sau intralimfatica (L) • Metodele de prelevare a materialului celular care va fi examinat prin tehnica expusa anterior sunt urmatoarele: • - Biopsia cervicala clasica cu pensa: este de preferat o biopsie tintita colposcopic • - Chiuretajul endocervical: este indicat cand colposcopia nu permite vizualizarea leziunii in totalitate. Dezavantajele sunt urmatoarele: • • rezultate fals-pozitive prin contaminarea chiuretei cu tesuturi patologice de la nivelul orificiului extern al colului

46. Diagnosticul histopatologic • • rezultate fals-negative: nu se preleveaza suficienta stroma conjunctiva sau glande pentru a permite un diagnostic complet si decisiv de invazie stromala • • conizatia practicata dupa aceasta metoda este deseori indescifrabila • Conizatia diagnostica • In principiu, conizatia diagnostica consta in extirparea unei portiuni conice din colul uterin, • centrata la orificiul cervical, in afara zonelor iod-negative exocervicale si in jurul canalului cervical • pana la orificiul extern. Indicatiile conizatiei sunt: • • col clinic (+/- colposcopic) nelezional, dar cu citologie repetat suspecta sau pozitiva (biopsia fragmentara este in asemenea cazuri insuficienta si atunci conizatia devine procedeul primar) • • Col clinic suspect (colposcopic, citologic suspect sau nu) si cu rezultat histopatologic de displazie agravata sau carcinom intraepitelial in urma unui procedeu biopsic initial (in aceste cazuri conizatia devine un procedeu biopsic secundar, uneori suficient si ca act terapeutic)

47. Diagnosticul histopatologic • Tehnici de conizatie • • Conizatia cu bisturiul rece: • - Dupa o pregatire prealabila, colul este tras in jos cu doua pense; linia de incizie inceputa pe buza superioara, este punctata (la 3-5 mm in afara zonei iod-negative, in tesut sanatos). • - Se excizeaza un con de 1,5-2 cm inaltime si de 5-6 mm grosime in jurul canalului cervical. • Hemostaza se realizeaza prin procedeul Sturmdorf sau prin electrocoagulare. • - Anatomopatologul trebuie sa precizeze in primul rand daca planul de sectiune a trecut prin tesut sanatos. • - Complicatiile ar putea fi imediate (hemoragie, infectie) sau tardive (stenoza cervicala, dismenoree, avort, nastere prematura si mai ales leziuni reziduale cu potential malign). • Conizatia cu ansa diatermica (electroconizatia) • - Ansa diatermica reprezinta electrodul taios (un fir metalic rigid) • - Dupa o pregatire prealabila, se extirpa cu ansa diatermica un con cu leziuni tisulare minime la margin si care nu afecteaza rezultatul examenului histopatologic, insa dezavantajul este ca electroconizatia cu ansa diatermica trebuie completata prin utilizarea laserului si eventual electrocoagularea • - Se pare ca folosirea laserului singur permite obtinerea acelorasi rezultate.

48. Diagnosticul histopatologic • Tehnici de conizatie • Conizatia cu laser CO 2 • - Dupa o pregatire prealabila, se practica excizia unui cilindru de 1,5-2 cm inaltime si de 6 mm grosime • - Laserul este folosit ca un bisturiu prin intermediul unui micromanipulator adaptat colposcopului • - Conul sau cilindrul obtinut se deschide la ora 12 si se fixeaza in formol, in vederea examinarii ulterioare • - Avantajele acestei metode sunt multiple: toleranta buna, precizie microchirurgicala, rapiditate, asepsie, adaptivitate, marginile cilindrului extirpat pot fi interpretate histopatologic iar cicatrizare colului se face aproape normal in curs de 3-4 saptamani

49. Chirurgia laparoscopica

50. Chirurgia laparoscopica