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Lezione 2005 Malattie delle paratiroidi e del metabolismo dell’osso Costituiscono nell’adulto la terza patologia di interesse endocrinologico per numero di casi dopo il diabete ed il gruppo delle tireopatie OSTOPOROSI IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO IPOPARATIROIDISMO.
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Lezione 2005Malattie delle paratiroidi e del metabolismo dell’osso Costituiscono nell’adulto la terza patologia di interesse endocrinologico per numero di casi dopo il diabete ed il gruppo delle tireopatieOSTOPOROSIIPERPARATIROIDISMO PRIMITIVOIPERPARATIROIDISMO SECONDARIOIPOPARATIROIDISMO
Malattie delle paratiroidi e metabolismo del calcio Livelli ematici Ca 8.9-10.4 mg/dl P 2.5-4.5 mg/dl Ca++ 45% del totale Distribuzione del Ca nell’organismo adulto Scheletro 98,9% Cellule 1% Liquidi extracellulari 0.1% Cecil. Textbook of Medicine, 2000
PTH - gene sul cromosoma 11 PTH plasmatico: 10-65 pg/ml
The physiology of the parathyroid hormone-related protein Strewler GJ, N Engl J Med, 2000.
Recettore per il calcio
Pharmacological and clinical properties of calcimimetics: Calcium receptor activators that afford an innovative approach to controlling hyperparathyroidism Nobuo Nagano Pharmacol Therap, 2005 • la stimolazione dal CaR da parte del Ca++ determina a livello delle cellule paratiroidee la soppressione del secrezione di PTH • la distribuzione tissutale del CaR è molto estesa ed interessa organi non coinvolti nella controllo del Ca++ • non è ancora nota il ruolo della diffusa distribuzione del CaR nei tessuti compreso il SNC • farmaci calciomemetici sono in via di sperimentazione per il controllo della secrezione di PTH nell’IRC e nel carcinoma paratiroideo
L’interpretazione dal punto di vista clinico del valore di Calcio ematico richiede la simultanea valutazione del PTH
Cause di ipercalcemia Pesenti et al. L’Endocrinologo, 2003
Clinica: la prevalenza dei casi di IPP sono asintomatici Manifestazioni renali: ipercalciuria, nefrolitiasi recidivante, nefrocalcinosi E’ la manifestazione classica dell’IPP: si presenta nel 15-20% dei casi Manifestazioni scheletriche: osteoporosi (osso corticale), osteite fibroso cistica L’osteoporosi è la manifestazione più frequente (25%) mentre rara (<5%) è la osteite fibroso cistica (malattia ossea di Von Recklighausen) Altre manifestazioni: s neuromuscolare (>50%), s neuropsichiatrica (?%), s cardiovascolare (?%), s gastroenterica (?%)
Indici di attività di malattia oltre al Ca/PTH • fosforemia • calciuria nelle 24 ore • calciura/creatininuria • vitamina D (25OH-D3; 1,25OH2-D3) • fosfatasi alcalina (totale, isoenzima-osseo) • osteocalcina • densitometria ossea • rx ossa lunghe • ecografia del rene e delle vie urinarie • ECG, Holter-PA
Ecocolor-doppler del collo Pesenti M, L’endocrinologo, 2003
Scintigrafia tiroidea- paratiroidea con Sestamibi Caso 3 Paratiroide mediastinica
Terapia dell’iperparatiroidismo primitivo medica dell’ipercalcemia chirurgica (rimozione del tessuto tiroideo iperfunzionante) oncologica nel carcinoma paratiroideo metastatizzato
Indicazioni per l’avvio chirurgico dell’iperparatiroidismo asintomatico Calcio di 1 mg/dl oltre il range superiore della norma Calcio (U) delle 24 ore > 400 mg Clearance della creatinina ridotta del 30% MOC con riduzione della densità ossea < -2.5 SD rispetto al picco di massa ossea Età < 50 anni Scarsa compliance al controllo medico e patologie concomitanti
BG, f, anni 63 • A. Fam. Nulla di rilevante • A. Fisiol. Non gravidanze, mai valutata per infertilità di coppia. Menopausa a 52 anni, non HRT. Faramaci: UDCA • A.P.R. A 28-30 anni ulcera gastrica; ricorda emotrasfusione A 50 anni rilievo di epatopatia HCV-correlata • A.P.P. A 62 anni rilievo di nodulo tiroideo. Viene all’osservazione dell’endocrinologo per la tireopatia; lamenta astenia, sudorazione , vertigine, senso di bocca amara e cardiopalmo. Obiettivamente nodulo palpabile paraistmico mobile delle dimensioni di un fagiolo. fT4 7.7 pg/ml, TSH 2.4 mU/L, Ca 11.4 mg/dl, P 2.9 mg/dl, ALP 515 U/L Hb 16.6, Na 140 mEq/L, GOT 60 U/L, GPT 86 U/L TMA positivi, TSH 3-4 mU/L, Ca 8.8-10.5 mg/dl, PTH 67-82 pg/ml MOC spinale 0.820 gr/cm2 (50 anni) 0.648 gr/cm2 (63 anni)
Ipotiroidismo sub-clinico in tiroidite cronica e nodulo tiroideo Epatite cronica HCV correlata Emocromatosi (mutazione gene HFE) Iperparatiroidismo primitivo o secondario? IPP talora ipercalcemia, aumento della calciuria, non ecvidenza di IRC IP secondario epatopatia e possibile malassorbimento, assenza di imaging positiva all’eco del collo • avvio di farmaco anti-riassorbitivo osseo • follow-up metabolico nel tempo • ulteriori accertamenti morfologico
Formazione polare sup destra Osservazione
Ipoparatirodismo • post-chirurgico • da agenesia delle paratiroidi • autoimmune • da patologia infiltrative delle paratiroidi • da ipomagnesemia severa
Pseudoipoparatiroidismo: condizione di resistenza all’azione del PTH Quadro biochimico: ipocalcemia ed iperfosforemia con PTH elevato Tipo IA coesistenza con ipotiroidismo ed ipogonadismo Tipo IB senza alterazioni somatiche resistenza isolata all’azione del PTH