甲亢病人的护理

1. 甲亢病人的护理 内儿科教研室 刘文慧

2. 甲状腺机能亢进症 甲 状 腺 机 能 亢 进 症简称甲亢，该病是指甲状腺功能增高，甲状腺素分泌过多，导致代谢率增高的一种自身免疫性疾病，临床表现甲状腺肿大，代谢亢进和突眼。

3. 甲亢的分类 一、甲状腺性甲亢： • ⒈弥漫性甲状腺肿伴甲亢（突眼性甲状腺肿，Gravas病），毒性弥慢性甲状腺肿，为甲亢中最常见的一种。 • ⒉自主性高功能性甲状腺瘤：（毒性结节性甲状腺肿等），此种结节不受TSH调节，以T3型甲亢较多。

4. ⒊多结节性甲状腺肿伴甲亢（毒性多结节性甲状腺肿），常见于先患甲状腺多结节，多年后发生甲亢，多见于中老年。⒊多结节性甲状腺肿伴甲亢（毒性多结节性甲状腺肿），常见于先患甲状腺多结节，多年后发生甲亢，多见于中老年。 ⒋新生儿甲亢：①母亲患甲亢生下新生儿就有甲亢，2~3个月后消失。 ⒌碘源性甲亢：地方性，胺碘酮。 ⒍滤泡性甲状腺癌。

5. [病因和发病机理] • 一般认为，患者免疫监视和调节功能有遗传性缺陷+精神刺激或感染→B细胞增生→产生甲状腺刺激性免疫球蛋（TSI 95%甲亢患者血清中检出） →与甲状腺滤泡细胞膜上的受体结合→激活腺苷酸环化酶→CAmp升高→甲状腺素增多。甲亢治疗停药后如TSI持续阳性可导致复发。TSI能通过胎盘引起新生儿甲亢。

6. 甲状腺机能亢进症

8. [临床表现] • 　　男:女=1:4~6，以20~40岁为多见，起病缓慢，典型病例有三组症状，即：T3T4升高及高代谢症候群、甲状腺肿大、突眼。 • 一、甲状腺素分泌过多症群 • 　　（一）高代谢症群： • T3、T4升高→促进三大物质代谢→产热与散热均明显增多→怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降 .

9. （二）神经系统： • T3、T4升高→神经系统兴奋性升高→神经过敏、易激动、烦躁、失眠、多语多动、舌、手细颤、腱反射活跃。 • 。

12. 　　（三）心血管系统： • 1、心动过速 常为窦速，90~120次/分，休息和睡眠时仍快，为本病的特征之一。 • 2、心律失常 早搏较常见，房性为主，可为房颤，偶有房室传导阻滞。 • 3、心音和杂音：心尖部S1增强SM Ⅰ—Ⅱ级，偶可闻及舒张期杂音。 • 4、心脏肥大和扩大 ,可发生心衰。 • 5、血压变化 脉压增大，可有周围血管征。

13. 　　（四）消化系统： • 　　食量↑，肠蠕动加快→消化吸收不良→大便频数→脂肪泻。营养失调+T3、T4升高→肝→肝肿大、GPT升高、黄疸。 • 　　（五）运动系统： • T3、T4升高→氮负平衡→骨胳肌、心肌、眼肌萎缩→甲亢性肌病→周期性麻庳。总之，运动系统的异常有：急慢性甲亢性肌病、重症肌无力、周期性麻痹，还可有骨质疏松。

15. 　　（六）生殖系统： • 　　月经减少、闭经、阳萎、生殖能力下降 • 二、甲状腺肿大 • 　　双侧对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、有震颤及血管杂音、胸骨后甲状腺肿，可不大。

18. 三、眼征： • 有良性突眼和恶性突眼。 • 良性突眼：轻，小于18mm仅有眼征而无眼部症状，眼球突出，眼裂增宽； • 　　特殊眼征： • 少瞬目和凝视上睑挛缩； • 辐辏能力减弱； • 向上看时不能皱额； • 向上看时上脸不能下垂。

19. 恶性突眼：重大于19mm除眼征外，具有眼部症状：怕光、复视、视力下降、异物感、胀疼、刺疼、流泪、高度突眼→不能闭合→睡不瞑目→感染。恶性突眼：重大于19mm除眼征外，具有眼部症状：怕光、复视、视力下降、异物感、胀疼、刺疼、流泪、高度突眼→不能闭合→睡不瞑目→感染。

25. [特殊临床表现] • 一、甲亢危象 • 原因：①术前未充分准备。②感染及各种应激。 ③碘治疗早期。 • 　　表现：高热，心动过速、心律失常、烦躁不安、大汗淋漓、消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻、脱水。休克、昏迷、可有心衰及肺水肿。

28. 二、甲亢性心脏病 • 一般认为具有下列情况之一者排除其它心脏原因时，可考虑甲亢心： • 1、心律失常（主要指房颤）； • 2、心脏增大； • 3、心力衰竭； • 4、二尖瓣脱垂； • 5、心绞痛； • 6、显著心电图改变并以循环系症状为主。

29. 三、淡漠型甲亢 • 见于老年人，起病隐袭，神志淡漠、嗜睡、反应迟纯、明显消瘦、恶病质、有时仅有消化道症状或不明原因的心律失常。 • 四、T3型甲亢 • 　　血清中T4正常，T3↑一般病情较轻。 • 五、局限性胫前粘液性水肿 • 　　皮肤大多呈对称性，早期呈皮肤增厚，粗而变韧，皮肤如桔皮样或树皮样。

33. [实验室检查] • 一、血清甲状腺素测定 • 1.FT4：是生物活性部分，能直接反映甲状腺功能，且不受TBG影响，但含量极微，测定较困难，平均正常值为9~25pmol/L。 • 2. TT4：血液中与TBG结合的甲状腺素，是判断甲状腺功能最基本的筛选指标，TBG影响因素：妊娠、雌激素、病毒性肝炎；雄激素，低蛋白血症↓。

34. 3.TT3，正常值100~150mg/dl，早期往往升高较早而快，约4倍于正常，是早期诊断的敏感指标 ，对T3型意义更大，治疗中作为疗效观察，很敏感。 • 4.血清反T3（rT3） rT3是T4在外周血液的降解产物，部分病例发病初期或复发早期仅有rT3升高，可作为较敏感的诊断甲亢的指标

35. 二、TSH 免疫放射分析 灵敏度高，甲亢时↓常测不出。 • 三、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋实验： • 甲亢时血清T3、T4升高，反馈抑制TSH，故TSH不受TRH的兴奋。当静脉注射TRH200微克后，无TSH升高反应。

36. 四、甲状腺吸131I率测定 • 　　正常值：3h 5~25% • 24h 20~45% • 　　甲亢时：3h＞25%，24h＞45%，高峰前移。 • 符合率：90% • 　　假阳性：缺碘性甲状腺肿、长期服用避孕药。 • 　　假阴性：食物及含碘药物、抗甲状腺药、溴剂、利血平、保素松、PAS、D860等均可使吸碘率降低，测定前1~2个月要停药。 • 　　禁忌：孕妇，哺乳期。

37. 五、甲状腺素抑制试验（或T3抑制试验） • 用于鉴别缺碘性甲状腺肿和甲亢。 • 方法： • ⒈首先测定基础吸131碘率。 • ⒉测定后服甲状腺片60mg tid ×8天，然后 • 　再测定吸131I率。 • ⒊计算抑制率：抑制率（%）= （首次吸 • 131碘率—第二次吸131碘率）÷第二次吸 • 131碘率×100％ • ⒋意义：抑制率＞50%→非甲亢 • 抑制率＜50% →甲亢

38. 六、甲状腺刺激性抗体（TSI）测定：及TSH测定：六、甲状腺刺激性抗体（TSI）测定：及TSH测定： • 甲亢病人血清中TSI阳性率可达80~95%，不但有早期诊断意义，对判断病情是否复发也有价值。

39. [诊断要点] • 　　典型病例在详细询问病史的基础上，结合临床表现即可拟诊。 • 　　早期轻症、小儿及老年人表现为不典型甲亢，则有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查方可确诊，还要排除其他原因所致的甲亢。

40. [治疗要点] • 1．一般治疗 适当休息和各种支持疗法，补充足够热量和营养，以纠正本病引起的消耗。精神紧张不安；失眠者可给予镇静剂。

41. 2．甲状腺功能亢进症的治疗 • 包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗三种 • (1)抗甲状腺药物治疗 • 1)适应证 ①病情轻、甲状腺轻度至中度肿大者； • ②年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者； • ③术前准备； • ④甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者； • ⑤作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。

42. 2)常用药物 • 常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类两类。 • 硫脲类有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)； • 咪唑类有甲巯咪唑(MM，他巴唑)和卡比马唑(CMZ、甲亢平)。 • PTU还有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护等功能。故严重病例或甲状腺危象时作为首选用药。

43. 3)剂量与疗程 • 长期治疗分初始期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。 • 初治期：MTU或PTU300-450mg／d，至症状缓解或血TH恢复正常召p可减量。 • 减量期：约2-4周减量一次，MTU或PTU每次减50-100mg，直至症状完全消失，体征明显好转再减至最小维持量。 • 维持期：MTU或PTU50-100mg／d，维持1．5—2年。疗程中除非有较严重的反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。

44. (2)放射性131I治疗 • 1)适应证 • 　　①中度甲亢、年龄在25岁以上者； • 　　②对抗甲状腺药有过敏等反应而不能 • 继续使用长期治疗无效，或治疗后复发者； • 　　③合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或 • 术后复发，或不愿手术者； • 　　④某些高功能结节者； • 　　⑤非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。

45. 2)禁忌证 • 　　 ①妊娠、哺乳期妇女； • 　　②年龄在25岁以下者； • 　　③严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者 • 　　④外周血白细胞在3X109／以下或中性粒细胞低于1．5X109／L者； • 　　⑤重症浸润性突眼症； • 　　⑥甲状腺危象； • 　　⑦甲状腺不能摄碘者。

46. 3)并发症 • 　　①甲状腺功能减退，早期由于腺体破坏，后期由于自身免疫反应所致； • 　　②放射性甲状腺炎，见于治疗后7-10天，个别可诱发危象； • 　　③可能导致突眼恶化。

47. (3)手术治疗 • 　 甲状腺次全切除术的治愈率可达70％以上，但可引起多种并发症。 • 1)适应证 • 　　 ①中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者； • 　　②甲状腺巨大，有压迫症状者； • 　　③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者； • 　　④结节性甲状腺肿伴甲亢者。

48. 2)禁忌证 • 　　 ①较重或发展较快的浸润性突眼者； • 　　②有较严重心、肝、肾、肺等合并症，不能耐受手术者； • 　　③妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后)； • 　　④轻症可用药物治疗者。

49. 3)并发症 • 　　 可发生创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退及突眼症恶化等。

50. 3．甲状腺危象的防治 • 去除诱因，积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的关键，尤其是防治感染和充分的术前准备工作。一旦发生需积极抢救。 • （１）抑制TH合成 首选PTU，首次剂量600mg， 口服或胃管注入，继而口服PTU200mg，每日3次。症状缓解后减至一般治疗量。