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扩大根治术在胃癌外科综合治疗 中的临床意义与评价

扩大根治术在胃癌外科综合治疗 中的临床意义与评价. 上海交通大学医学院附属瑞金医院外科 上海消化外科研究所. 胃癌手术的历史演变. 1881 Billroth 行首例胃癌切除术，患者 14 月后死于肿瘤复发 1889 Mikulicz 倡议加行 LN 清扫，必要时切除胰尾 1900-1907 Cuneo & Jamieson 开始胃区域淋巴结研究（染料法） 1941 Coller 倡导根治性胃癌切除术 1951 Eker 支持全胃切除治疗胃癌 1956 傅培彬开展胃癌扩大根治术 1960 日本学者倡导 D2 手术.

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扩大根治术在胃癌外科综合治疗 中的临床意义与评价

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  1. 扩大根治术在胃癌外科综合治疗中的临床意义与评价扩大根治术在胃癌外科综合治疗中的临床意义与评价 上海交通大学医学院附属瑞金医院外科 上海消化外科研究所

  2. 胃癌手术的历史演变 • 1881 Billroth 行首例胃癌切除术，患者14月后死于肿瘤复发 • 1889 Mikulicz 倡议加行LN清扫，必要时切除胰尾 • 1900-1907 Cuneo & Jamieson开始胃区域淋巴结研究（染料法） • 1941 Coller 倡导根治性胃癌切除术 • 1951 Eker 支持全胃切除治疗胃癌 • 1956 傅培彬开展胃癌扩大根治术 • 1960 日本学者倡导 D2 手术

  3. 胃癌手术范围的两个趋势（矛盾与统一） 扩大手术 • 切除脏器扩大 （脾、胰、结肠、左上腹脏器切除…） • 淋巴结清扫范围扩大 （D2、D3、腹主动脉旁LN清扫…） • 转移病灶的切除 （肝脏、胰腺、腹膜切除…） • 缩小手术 • EMR • 腹腔镜胃楔形切除术 • 保留幽门、迷走神经… 根据不同病期及生物学特性，选择合理手术范围

  4. 联合脏器切除（脾脏切除） • 理论基础 • 胚胎解剖学 • 淋巴结转移规律 • 主要目的 • 清扫No.10，No.11 组 LN • 已有资料： • 脾门 LN 转移多见于U区（T3/T4）肿瘤 • 转移率 9.8％～14％

  5. 疗效考量（1） 联合脾脏切除对 No.10，No.11 LN 阳性者无生存益处 Yu W, Br J Surg, 2006

  6. 疗效考量（2） 以淋巴结清扫为目的之脾脏联合切除 难以提高长期生存率 Annal Surg Oncol,2001,8(5):402-6

  7. 疗效考量（3） 胃癌根治手术联合脾脏切除远期疗效分析 • 45例联合脾切根治术vs 343例保脾根治术 • I，II期胃癌联合脾切后生存率不升反降(P<0.05) • III，IV期胃癌联合切除脾脏也未能提高生存率 平均生存期比较(月) 联合脾切 n=45 保脾 n=343 I/II期 39±7 79±5 III期 37±5 58±5 IV期 28±6 31±5 韩方海,詹文华,中华外科杂志.2005

  8. 联合脾脏切除术的指征 • 胃底贲门区/胃体区大弯侧的IIIb、IV期肿瘤 • 肿瘤直接侵犯胃脾韧带 • 脾门淋巴结/脾动脉旁淋巴结转移 • 肿瘤直接浸润脾脏，或脾脏发生血行转移

  9. 联合脏器切除（胰体尾切除） 保脾与联合胰体尾切除术的疗效比较 保胰术 联合胰体尾切除术 n＝46 n＝38 并发症 23.7％ 52.2 5y-SR 42.4% 35.6% 进展期胃癌不提倡常规联合胰体尾切除 Wang JY, Hepatogastroenterology, 2004

  10. 近端胃癌保胰全胃切除 Maruyama,World J Surg,1995

  11. 近端胃癌保胰全胃切除评价 保脾手术组 n＝299 联合脾脏胰尾切除组 n＝319 手术死亡率 0.3％ 0.9％ 胰腺相关外科并发症 19.6％ 39.4％ 术后糖尿病 27％ 0 5年生存率 II期病人 70.5％ 54.5％ 5年生存率 III期病人 54.1％ 36.7％ Maruyama,World J Surg,1995

  12. 联合胰体尾切除的指征 • 切除受浸润的胰腺组织 • 清扫脾动脉旁转移淋巴结 • 清扫脾门转移淋巴结

  13. 胃癌行胰十二指肠切除的部分报告 作者(年份) 例数 并发症 生存率报告 Hirose(1999) 10 70％ 中位 19 月 Menjo (1999) 5 -- 2例>10yr Yonemura(1991) 27 -- 有生存优势 Saka (2005) 23 73.9% 47.4% * 詹文华（2002） 14 28.5％ 中位29.7月 *15例无复发危险因素者：腹主动脉旁LN转移，腹腔游离癌细胞，腹膜转移 严格选择适应证、有经验的医师施行

  14. 联合胰十二指肠切除的指征 适应证 • L区肿瘤侵犯十二指肠超过其起始部1～2cm • 胃癌侵犯胰头 • 多原发癌灶累及十二指肠 • 幽门下淋巴结（No.6）转移并侵犯胰头者 禁忌证 • 远处转移或腹腔内播散 • 全身情况不能耐受胰十二指肠切除术

  15. 腹主动脉旁淋巴结清扫术的评价 • 淋巴结内已有微小转移灶者与无转移者之外观相似 • NO.16分组繁多,解剖位置较深,数量可观，(平均每侧433个),维以逐个鉴别 • 术中肉眼判断其转移确诊率仅 43～57%

  16. 安全性考量（1） • 前瞻性多中心随机对照研究 • D2组：263 例 • D2＋腹主动脉旁LN 清扫：260例 • 主要并发症发生率无差异 • 死亡率也无差异 • D2 ＋腹主动脉旁LN 清扫并未 • 增加术后并发症发生率与死亡率 Sano T, Sasako M JCO,2004

  17. 安全性考量（2） Operative morbidity and mortality after D2 and D4 extended dissection for advanced gastric cancer: a prospective randomized trial conducted by Asian Surgeons D2 D2＋腹主动脉旁LN 清扫 例数 128 128 手术均时* 273 369 失血量* 571 872 内科并发症 5 2 外科并发症* 28 48 术后30d内死亡 1 1 结论：尽管D2＋腹主动脉旁LN 清扫术的外科并发症发生率高于D2术， 熟练术者仍可达到与D2类似的安全性 Yonemura Y, 2006

  18. 手术方法 右经路 疗效考量（1） 瑞金资料 • 开展时间：1995～1999 • 总入组例数：56例 • 男：女＝40：16 • 年龄25～77岁,平均55岁 瑞金医院，2000

  19. 腹主动脉旁LN转移与临床病理因素的关系 P 例数 No.16LN（+） 肿瘤直径 <5cm 30 2(6.7%) <0.05 ≥5cm 26 8(30.8%) 大体类型 局限型 35 1( 2.9%) 浸润型 21 9(42.9%) <0.01病理类型 高/中分化 13 3( 23.1%) 低分化型 43 7(16.3%) >0.05 累及淋巴站 N0 11 0 (0) N1 16 1 (6.3%) N2 24 5 (20.8%) <0.05 N3 5 4(80.0%) 浸润深度 未及浆膜(<T3) 22 0(0) 累及浆膜( ≥T3) 34 10(29.4%) <0.05 瑞金医院，2000

  20. 结果分析 • 平均手术用时：4小时45分 • 术后并发症：胰腺炎 5例(8.9%) 胰漏 1例(1.8%) 吻合口漏 1例(1.8%) 空肠残端漏 1例(1.8%) 腹腔感染 1例(1.8%) • 手术死亡： 0 瑞金医院，2000

  21. 疗效考量（2） • 腹主动脉旁LN 清扫有助 • 提高进展期胃癌生存期 • 病死率与并发症发生率 • 与限制性手术无差异 PALD组腹主动脉旁LN 阴性、阳性患者生存曲线 詹文华,中华外科杂志,2005

  22. 腹主动脉旁淋巴结清扫术的指征 • 胃癌浸润至浆膜 • 无肝脏或腹膜等远处转移 • N2明显转移 • 患者年龄< 70岁，重要脏器功能基本正常 • 术者有扎实的D2手术技能

  23. 胃癌扩大切除术的现状与发展趋势 • 保留胰腺、联合脾切的扩大根治术 • 保留胰腺脾脏，清扫No.10， No.11d组LN的根治术 • 联合胰头、十二指肠切除的扩大根治术 • 左上腹内脏全切除术 • 腹主动脉旁淋巴结清扫术 • 腹膜切除术＋术中腹腔内温热灌注化疗 原则：根治肿瘤、保全无瘤脏器、维持生活质量

  24. 左上腹脏器切除术范围

  25. 问题与展望 • 临床经验与循证外科的分歧 • 基于肿瘤分子机制的“循因”医学（靶向治疗及其他辅助治疗策略）对胃癌扩大性手术地位的威胁 • 不断完善胃癌综合治疗策略

  26. 谢 谢！

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