Кардиоренальный синдром в практике терапевта

1. 10 марта 2011 Кардиоренальный синдром в практике терапевта Доцент кафедры терапии института последипломного образования КрасГМУ В.В. Шабалин

2. Артериальная гипертония и ХПН • Частота развития хронической почечной недостаточности (ХПН) (с расчетной скоростью клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73м2) у больных с артериальной гипертонией (АГ) и исходно сохранной функцией почек составляет 4% - при средней длительности наблюдения 45 месяцев Hanratty R.et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2010; 25 (3): 801-807.

3. АГ и терминальная почечная недостаточность • В среднем по Европе, согласно регистра Европейской ассоциации диализа и трансплантации, гипертензивный нефросклероз, как первопричина терминальной ХПН, вызывает необходимость заместительной терапии в у 17% пациентов • В США – у 27,9% •ERA-EDTA Registry: ERA-EDTA Registry Annual Report 2008 •U.S. Renal Data System, USRDS 2010 Annual Data Report

4. Сентябрь 2008 г., Венеция (Италия) – согласительная конференция по кардиоренальному синдрому (КРС) под покровительством ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) • Принят согласительный документ по КРС

5. Цель создания документа: • Обеспечить сопоставимые эпидемиологические исследования по КРС • Идентифицировать группы пациентов для вмешательства • Разработать диагностические маркеры • Определить вмешательства по профилактике и лечению

6. Март 2010 г.

7. Июль 2010 г.

8. Кардиоренальный синдром – нарушения со стороны сердца и почек, при которых острая или хроническая дисфункция одного органа приводит к острой или хронической дисфункции другого органа

9. 5 типов КРС • Острый КРС (1-й тип) – острое нарушение сердечной функции (ОСН-ОКС) приводит к повреждению и/или дисфункции почек • Хронический КРС (2-й тип) – хронические нарушения сердечной функции (ХСН-ИБС) приводит к повреждению и/или дисфункции почек • Острый ренокардиальный синдром (3-й тип) – острое нарушение функции почек (ОПН) приводит к повреждению и/или дисфункции сердца

10. 5 типов КРС • Хронический ренокардиальный синдром (4-й тип) – хроническая болезнь почек приводит к повреждению, заболеванию и/или дисфункции сердца • Вторичный кардиоренальный синдром (5-й тип) – системные заболевания приводят к одновременному повреждению и/или дисфункции сердца и почек

11. Гемодинамическое повреждение Острый кардиореналь-ный синдром (тип 1) ОСН Экзогенные ф-ры Лекарства ОПП • От 27% до 40% пациентов с ОСН и/или ОКС демонстрируют развитие острого повреждения почек • У таких больных выше летальность и больше длительность госпитализации Гуморальные ф-ры Гумормональные ф-ры Иммуно-опосредов. повреждение

12. ХБП Хронический кардиореналь-ный синдром (тип 2) ХСН Хр. гипоперфузия Некроз Апоптоз Низкий СВ Низкий СВ Субклин.воспал. Эндот. дисф-ция Ускор. атероскл. • Данный синдром развивается, по некоторым данным, до 63% пациентов, поступивших в стационар с декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью (Heywood, 2007) Склероз Фиброз Хр.гипоперфузия ↑ резист.сосудов почек ↑ венозн.давление Heywood J.T. et al. . J Card Fail 2007;13:422-430.

13. Острый ренокардиальный синдром (тип 3) • Развитие повреждения и/или дисфункции сердца в ответ на острое повреждение почек (ОПП) • Патофизиологические механизмы включают в себя, по-видимому, не только объемную перегрузку • Новая согласительная формулировка ОПП будет способствовать более детальному исследованию этого синдрома в будущем

14. Острый ренокардиальный синдром (тип 3) Объемная перегрузка ОПП ОСН Снижение СКФ Симпатическая активация Активация РААС Вазоконстрикция Нарушения электролитнов, КОС, коагуляции Гуморальные сигналы

15. Хронический ренокардиальный синдром (тип 4) • Относится к случаям развития сердечного заболевания или дисфункции в ответ на хроническую болезнь почек – ХБП • С увеличением тяжести ХБП отмечается экспоненциальный рост общей летальности, при этом на долю избыточной кардиоваскулярной смертности приходится более 50% от общего кол-ва - данные системного обзора Tonelli M. et al. . J Am Soc Nephrol 2006;17:2034-2047.

16. Хронический ренокардиальный синдром (тип 4) ХБП Приобретенные ф-ры риска первичной нефропатии ХСН Анемия Уремич. токсины Са/P нарушения Нутритивный статус Na/H20 перегрузка Хр. воспаление

17. Вторичный кардиоренальный синдром (тип 5) • Развивается одновременное поражение сердца и почек на почве системных заболеваний, как острых, так и хронических (сепсис, СКВ, сахарный диабет, гипертония, амилоидоз и др.)

18. Диагностические биомаркеры КРС • Способны ли биомаркеры обеспечивать (раннюю) идентификацию и классификацию кардиоренального синдрома? • Можно ли использовать биомаркеры для риск-стратификации пациентов и оценки возможной обратимости изменений? • Можно ли использовать биомаркеры в качестве суррогатных мишеней в лечении? • Подходят ли биомаркеры для мониторинга эффективности терапии?

19. Сывороточный креатинин • Изолированный показатель сывороточного креатинина, без учета пола, массы тела, возраста – несет в себе ограниченную информацию • В связи с этим предпочтение отдается определению расчетного клиренса креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ)

20. Формула Кокрофта-Гаулта (Cockroft-Gault)

21. Формула MDRD

23. Различие показателей расчетной СКФ у лиц с одинаковым уровнем креатинина Мужчина 20 лет Вес – 80 кг Сывороточный креатинин – 110 мкмоль/л Женщина 80 лет Вес – 60 кг Сывороточный креатинин – 110 мкмоль/л СКФ=107 мл/мин СКФ=34 мл/мин

24. Классификация ХБПK/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl1):S1-246. • 1 ст. - СКФ>90 мл/мин/м2 - функция почек не нарушена (или имеется гиперфильтрация); • 2 ст. - СКФ 60-89 мл/мин/м2 – легкое снижение функции почек; • 3 ст. - СКФ 30-59 мл/мин/м2 – умеренное снижение функции почек; • 4 ст. - СКФ 15-29 мл/мин/м2 – тяжелое снижение функции почек; • 5 ст. - СКФ <15 мл/мин/м2 (или диализ) – терминальная почечная недостаточность.

25. Классификация острого повреждения почек (ОПП) RIFLE(ADQI- 2004)

26. Классификация острого повреждения почек (ОПП) RIFLE

27. Микроальбуминурия (МАУ) • Относится к маркерам не только клубочковых нарушений, но системной эндотелиальной дисфункции • Под МАУ в настоящее время понимается уровень экскреции альбумина с мочой от 30 до 300 мг/сут • В разовой порции мочи отношение Ал/Кр 17-250 мг/г для мужчин, 31-355мг/г для женщин

28. Если СКФ <30мл/мин/1,73м2 или быстро снижается или отношение Ал/Кр в моче >250 мг/г у мужчин или >355мг/г у женщин, пациента следует направить к нефрологу

29. Мозговой натрий-уретический пептид (МНУП, BNP) и NT-proBNP (N-концевой пропептид МНУП) • МНУП и NT-proBNP (N-концевой пропептид МНУП – неактивный продукт побочного метаболизма предшественника МНУП, имеющий преимущество ввиду более стабильного уровня в плазме) – повышаются у пациентов с ХСН, острой декомпенсированной СН, КРС (тип 1, 2,4) и являются независимыми предикторами кардиоваскулярных событий и общей летальности

30. Цистатин С • ингибитор цистеиновой протеазы, свободно фильтруется через клубочковый фильтр и полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах, в мочу не секретируется. • Его уровень в сыворотке не зависит от возраста, пола, расы и мышечной массы. • Является более точным является более точным маркером СКФ, чем уровень креатинина, является мощным предиктором сердечно сосудистой заболеваемости и смертности, а также развития и прогрессирования ХПН

31. Биомаркеры повреждения почек • Нейтрофильный желатиназо-ассоциированный липокалин (NGAL) - один из ранних маркеров ишемического и нефротоксического повреждения почек, его повышение определяется как в крови, так и в моче с высокой чувствительностью (90%) и специфичностью (99%)

32. Молекула повреждения почек – 1(KIM-1) • Белок, определяемый в моче вскоре после ишемического или нефротоксического повреждения проксимальных канальцев

33. N-ацетил-β-(D)-глюкозаминидаза • Лизосомальный фермент щеточной каемки в проксимальных канальцах • Отражает степень повреждения канальцев • Может повышаться в моче при остром повреждении почек, ХПН, а также СД, АГ, СН

34. Интерлейкин-18 • Провоспалительный цитокин, определяемый в моче вскоре после острого ишемического повреждения проксимальных канальцев, на 48 ч опережает момент повышения сывороточного креатинина

35. Β2-микроглобулин в моче

36. Уровень β2-микроглобулинурии у больных эссенцильной гипертонией (ЭГ) и группе контроля * р<0,001 по сравнению с группой контроля Гринштейн Ю.И., Шабалин В.В. Тер. арх. 2004: 76 (4): 40-43.

37. Доля пациентов с повышенным уровнем β2-микроглобулинурии у больных с эссенциальной гипертоний (ЭГ) 10% 17,5% ЭГ 1 степ. ЭГ 2 степ. 25% ЭГ 3 степ. Гринштейн Ю.И., Шабалин В.В. Тер. арх. 2004: 76 (4): 40-43.

38. Благодарю за внимание!