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规范营养治疗 改善临床结局 围手术期患者营养支持的循证应用

规范营养治疗 改善临床结局 围手术期患者营养支持的循证应用. 韦军民 卫生部北京医院. 内容. 临床营养支持历程与发展 营养风险与临床结局 围手术期营养支持的实施. 19 、 20 世纪外科的 重要成就. 营养支持 抗生素的发展 麻醉技术的进步 重症监护 器官移植. Dudrick , Wilmore, et al. Surg Forum 1967.

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规范营养治疗 改善临床结局 围手术期患者营养支持的循证应用

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  1. 规范营养治疗 改善临床结局围手术期患者营养支持的循证应用 韦军民 卫生部北京医院

  2. 内容 • 临床营养支持历程与发展 • 营养风险与临床结局 • 围手术期营养支持的实施

  3. 19、20世纪外科的 重要成就 • 营养支持 • 抗生素的发展 • 麻醉技术的进步 • 重症监护 • 器官移植 Dudrick, Wilmore, et al. Surg Forum 1967 Nicholas E, Justin A, Josef E. Chapter 7 – Metabolism in Surgical Patients. Sabiston Textbook of Surgery. 17th., 2004 Elsevier

  4. 临床营养40 年--历程与变革 ＋ 概念：营养补充、支持(代谢支持、代谢条例）→营养治疗(谷氨酰胺、鱼油、精氨酸、核苷酸等） 营养物质摄入量：静脉高营养→低摄入（容许性低氮低热卡） →不同疾病、阶段之合理摄入 效果判定：实验室指标、氮平衡、痩肉体量→+临床结局

  5. 20世纪70年代，“当病人需要营养支持时，首选静脉营养”；20世纪70年代，“当病人需要营养支持时，首选静脉营养”； 20世纪80年代，“当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养”； 20世纪90年代，“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”； 当今，“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”。 ＋ 临床营养40年--支持途径的变化

  6. 我国EN/PN比例相当美国70、80年代情况，EN约占20%--30%。我国EN/PN比例相当美国70、80年代情况，EN约占20%--30%。 ＋ 临床营养40 年--支持途径的变化

  7. Marketing Share for PN and EN

  8. Different City in Marketing Share

  9. 1990-6外科学分会成立营养支持学组 (部分组员照片) 外科学分会主委 朱预 出席 南京军区总院 黎介寿 为组长 北京协和医院、上海中山医院 为副组长

  10. 2004年 肠外肠内营养学分会成立 （已有5个学组：护理、肿瘤、老年、儿科、神经） 裘法祖、吴蔚然、王宝恩、盛志勇、方圻、黎介寿、吴肇光 等指导 刘又宁、蔡威、陆召麟和部分前辈共同发起申请

  11. 特殊营养治疗谷氨酰胺 鱼油 营养不良对临床结局的影响 瘦体组织减少 并发症增加；住院（ICU)时间延长 医疗费用升高；死亡率增加等 早期&理想的营养治疗(联合应用EN + PN) h感染, 脓毒血症 蛋白质 & 能量耗竭 抗感染能力下降 通气功能受损 器官功能障碍 免疫功能下降 SIRS-MOD-MOF

  12. 营养风险、营养支持与临床结局 目前得到的证据 • 有营养风险或营养不良者，临床结局不良的发生率明显升高，给予临床营养支持,可能改善临床结局。 • 营养支持的正确实施可以促进病人快速康复，减少手术后并发症和死亡率的发生，相反，不恰当的营养支持非但不能改善临床结局，可能使术后并发症更多，增加医疗费用（尤其PN）。

  13. 营养不良程度与感染性并发症和住院时间 北京教学医院普通外科住院患者入院时总营养风险发生率为30．O％， 营养不足、超重和肥胖的发生率分别为8．1％、38．3％和9．4％。 中华临床营养杂志2009年4月第17卷第2期P75-78

  14. 营养支持可有效改善营养不良患者的预后 中、重度营养不良患者,尤其是严重创伤后处于应激状态的危重患者, 应该及早进行营养支持。

  15. 是否需要营养支持的患者都得到了治疗?

  16. 营养风险筛查评估营养干预的第一步 18

  17. 常用营养风险筛查评估工具 • 主观全面评定(Subjective Globe Assessment, SGA) （注：实为筛查性。1987年发表） • 微型营养评定(Mini Nutritional Assessment, MNA) （注：适用于老年/社区。1999年发表） • 营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tools, MUST)（注：适用于社区。2000年发表） • 营养风险筛查(Nutritional Risk Screening, NRS 2002) （注：用于住院患者，基于128个RCT。2003发表）

  18. NRS2002营养风险筛查评分系统 • 得分由三部分构成： （1）营养状况得分 （2）疾病（包括手术）严重程度得分 （3）年龄调整得分（大于70岁，加1分） • NRS是与疾病情况结合不同于其他筛查 • 评分≥3分 有营养风险 Kondrup J, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new methodbasedon an analysis of controlledclinical trialsClinical Nutrition;2003, 22(3): 321–336

  19. 营养风险分值与临床结局（营养治疗后） Kondrup J, Rasmussen H, Hamberg O,et al. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr ,2003,22（3）:321-336

  20. 根据128个 RCT 研究，3有营养风险、结合临床有营养支持适应证。不同疾病结局之改变。 （Kondrup et al. Clinical Nutrition,2003） 灰色：结局有改善 黑色：结局没有改善

  21. 围手术期营养的第二步之干预--PN 23

  22. 满足以下条件： 严重营养不良 通过营养可能改善提高的 手术的质量 术前7—10天营养不致影响病情 有以下情况之一者提示存在严重营养不良: 6个月体重下降 大于10%-15% BMI小于18kg/ ㎡ 血清白蛋白小于30/L （ESPEN工作组意见） 那些外科患者需要术前PN？对象--严重营养不良不能经口或不足者-A级证据

  23. 那些外科患者需要术后PN？ • EN不可行或不耐受的营养不良患者（A） • 因并发症损害了消化道功能而不饿能经口摄食后EN超过7天(A) • EN或EN联合PN为首选途径(A) • EN达不到目标量60%，应辅以PN • 术前营养支持延续到术后。

  24. van den Berghe 报告：重症患者强化术后血糖控制 (在正常范围),明显降低感染并发症的发生率血糖↑白细胞功能下降感染↑ 国内亦有研究同样结果报告 外科重症、大手术后的血糖控制 Dr. van den Berghe 大多数学者认为的血糖控制目标<150mg/dl van den Berghe et al. New Eng J Med.2001 梁存河, 蒋朱明 等. 中国临床营养杂志 2001,9：147-150 文利平. 中国医学科学院学报. 2000，22:60 朱明炜, 韦军民 等.中华老年医学杂志，2005 R.Phillip, et zal. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32(3)

  25. 【脂肪乳】 脂肪乳剂的发展 第一代：长链脂肪乳剂（1962年） Intralipid 第二代：中长链脂肪乳，（1984） “卡路、力保方宁等” 第三代：橄榄油脂肪乳、结构脂肪乳 和鱼油脂肪乳（1998） （SMOF）

  26. 脂肪乳的多种功效 能量 必需脂肪酸 保存瘦组织群 (与碳水化合物协同作用) 低渗透压 (外周血管给药) 限制葡萄糖用量 降低高血糖 减轻脂肪肝和肝脏脂肪变性 为细胞增殖和细胞膜功能所必须 是细胞功能的一种主要调节物(细胞信号转导、基因表达、脂类介导物) 调节细胞损伤(器官衰竭)和修复 炎症反应及氧化作用 脂质=一种治疗药物

  27. 脂肪酸药理作用（对炎症和免疫的影响） 促炎症反应 长链饱和脂肪酸 亚油酸(ω-6) 抗炎症反应 油酸(ω-9） EPA/DHA(ω-3) • 免疫加强 • 油酸 • 免疫抑制 • 亚油酸 • EPA/DHA 脂肪酸的生物学效应是剂量依赖性的

  28. n-6 脂肪酸  n-3 脂肪酸  n-6/n-3比例  (~4:1 to 2:1) 肠外营养中脂肪酸供给量的建议 Fürst and Kuhn, Clin Nutr 1997 Adolph et al, Clin Nutr 2001 Grimm and Kraus, Arch Surg 2001 Mayer et al, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006 Heller et al, Crit Care Med 2006

  29. 【白蛋白】低蛋白血症与营养 低白蛋白血症与临床结局相关；但不能作为评价营养不足的绝对标准。 相比之下，转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、C-反应蛋白、IGF-1等更有价值 营养不良评估临床资料更为重要 Phillips A Lancet,1989 16;2:1434 Horowitz IN Med 2007;161 :1048 Palma s Br J Surg 2007;94:369

  30. 低白蛋白血症的原因 合成减少：肝损害、吸收障碍、合成不能症。 再分布（到组织间隙)：毛细血管渗漏、体位性（卧位＜5-10g ／L)。 稀释性：穿刺抽液因素、大量输入非蛋白液体、体液滞留 蛋白丢失增加：肾病综合症、肠壁病变、烧伤。 分解代谢↑：疾病状态，如败血症、甲亢。 M.A.Crook Nutrition 2009;25:1004

  31. 外科患者白蛋白的应用 急性肝衰 严重低蛋白血症 肝硬变、腹水 高胆红素血症 血浆置换 肝移植 低血容量（可用人工胶体代替） 误区与滥用:作为营养物质术后常规应用 蛋白不是营养底物！

  32. 微量营养素的需求变化与补给 维生素和矿物质 --稳定病人：每天摄入量的推荐：100% --应激病人：每天摄入量的推荐：100% COPD、 癌、 ICU病人-- 抗氧化剂 ↑ --肝脏病人： ↑BCAA, ↑B族维生素，↑叶酸盐 ↓Na, ↓Cu, ↓Fe, ↓Mn --肾衰: ↓Na, ↓K, ↓Cl, ↓PO4, ↓Vit A --HIV/AIDS： ↑抗氧化剂， ↑维生素B6、B12

  33. 肠外营养液输注方式的变迁 • 单瓶方式输注 • 多瓶穿连方式输注 • 多瓶并连方式输注 “全合一” →合理方式

  34. 单瓶输注存在的问题 • 单瓶输注氨基酸 • 起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗； • 渗透压较高，损伤血管内皮—静脉炎； • 输注速度过快对脑、肝脏功能造成损害 • 单瓶输注脂肪乳 • 肝功能受损； • 高脂血症； • 呼吸负担加重、发热 • 影响凝血机能（微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等） 严重脂肪超负荷综合可以导致患死亡！

  35. 肠外营养制剂的发展与未来 • MCT三腔袋 • STRUCTRO三腔袋 • SMOF三腔袋 单瓶输注G，AA，F 配制三升袋 工业化三腔袋 1970-80 1987 2004年 未来80%将由工业化三腔袋提供 ，个体化全合一配制--10-20%

  36. 围手术期营养的第二步干预之--EN 40

  37. 只要病人的胃肠道有功能， 且能安全使用时， 就应尽早开展肠内全营养治疗！

  38. 肠内营养的适用证: (1) 经口摄食不能或不足，而胃肠道具备功能者。 (2)禁忌经口摄食—管饲。 (3)短肠综合症与TPN合用。 (4)胃、肠瘘。 (5)重症胰腺炎。 (6)胃、肠道手术前营养补充。 肠内营养的禁忌症： 严重应激状态 腹泻急性期、顽固性呕吐 麻痹性肠梗阻、腹膜炎 严重吸收不良综合征 高流量近段肠瘘 严重胃肠道出血 严重胃肠道吸收不良 无法置胃肠营养管 有创性的营养介入不能保证病人安全 肠内营养--适应症与禁忌症

  39. 肠内营养---支持途径 经 口 或 鼻 胃 途 径 经 鼻 十 二 指 肠 经 鼻 空 肠 胃造瘘 空 肠 造 瘘 经皮内窥镜下胃造瘘

  40. 肠内营养---支持途径的选择 ◆ 口服是最安全，若经口饮食达不到其需要量的50％， 则需要管饲。 ◆鼻胃插管营养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗 透压不敏感，适用于各种营养配方；但应用时间偏短（< 4周），且有食物反流与吸入气管的危险。 ◆ 对于神志障碍、会厌反射消失等可能误吸风险大的老年外科病人，病情严重且估计肠内营养支持> 4周以上，则需考虑手术或内镜辅助下经皮胃造瘘或空肠造瘘。

  41. 肠内营养---制剂的分类与选择 非要素（成分) 型(Non-elemental EN)—【平衡型/疾病适用型】 • 匀浆肠内营养 ：天然食品、价格低廉、种/量可变、易污染、沉淀 • 整蛋白为氮源的肠内营养 ，酪蛋白为氮源基础，如安素、瑞素等 要素(成分）型 (Elemental EN) )—【平衡型/疾病适用型】 • 水解蛋白为氮源的肠内营养 适用于胃肠消化功能不全者，如百普素 • 氨基酸为氮源基础的肠内营养适用于胃肠消化功能障碍者，如爱伦多、维沃 ★切忌自始自终使用同一种营养制剂，应根据病情变化、患者适应情况及时调整 ★CSPEN指南---对肿瘤手术患者可应用含有免疫调节成分(精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸)的肠内营养制剂。---如瑞能

  42. 常用肠内营养制剂

  43. 肠内营养---应用注意事项 • 胃肠道对肠内营养有一个逐步适用和耐受的过程。 一般第1天可用生理盐水500 ml或1/4的营养总需要量，营养液浓度可稀释1倍；第2天可增至1/2总需要量，第3天或第4天加至全量。 • 开始输注速度宜慢，一般为20ml/h~50ml/hr，以后每12hr～24hr增加20ml~30ml， 最大速度为100ml/h～120ml/hr • 营养液的温度应保持在37℃左右。 • 保持良好的喂养姿势和一定的活动量。 三要素：速度 浓度 温度

  44. 围手术期肠外肠内营养序贯疗法 PN PN + EN EN EN + 流食 半流食 普食 • 氨基酸制剂(维沃1袋/80g+化水300ml/d 泵输注20-30ml/hr) • 短肽制剂 (百普力500-1000 ml/d , 泵输注30-50ml/hr) • 整蛋白制剂(能全力500-1500 ml/d , 泵输注50-80ml/hr) 1. 于健春. 序贯疗法优化术后早期肠内营养[J].中华临床营养杂志，2011 2. 康维明，于健春，马志强等. 胃肠道手术后规范化序贯肠内肠外营养支持 疗法与肠外营养支持的临床对比研究[J]. 中华临床营养杂志，2011

  45. EN和PN的合理结合 以Whipple术后为例 术前EN为主3-7天 术后第24—48h开始,PN治疗5-7天 逐渐过渡到EN 非蛋白热卡 25Cal/Kg/d; 氮入量 0.2g/Kg/d 给予中长链脂肪乳、高支链氨基酸，谷氨酰胺等

  46. 营养支持方式和途径的选择 营养状况的判断（筛查、评估） 维持营养治疗 加强营养治疗 是 胃肠道可有效利用 否 肠外营养 治疗时间超过2周 是 误吸可能 否 鼻肠管 有 无 胃、空肠造口 (PEG PEJ) 经十二指肠或空肠 鼻胃管

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