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上消化道出血的急诊处理 浙江中医药大学附属第一临床学院 浙江省中医院急诊医学科 黄小民

上消化道出血的急诊处理 浙江中医药大学附属第一临床学院 浙江省中医院急诊医学科 黄小民. 《 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识( 2008 ,杭州) 》(《 内科理论与实践 》2009,4:152 – 158) 。 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 《 中华消化内镜杂志 》2009,26 ( 9 ): 449 – 52 )。 国际共识会议 : 对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见( Ann Intern Med,2010,152 ( 2 ): 101-113. 胃肠病学杂志译文, 2010 , 15 ( 6 ): 348 – 52 )

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上消化道出血的急诊处理 浙江中医药大学附属第一临床学院 浙江省中医院急诊医学科 黄小民

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Presentation Transcript


  1. 上消化道出血的急诊处理浙江中医药大学附属第一临床学院浙江省中医院急诊医学科 黄小民

  2. 《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)》(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)》(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。 • 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南《中华消化内镜杂志》2009,26(9):449–52)。 • 国际共识会议:对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见(Ann Intern Med,2010,152(2):101-113.胃肠病学杂志译文,2010,15(6):348–52) • 《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社上消化道出血) • 上消化道出血诊治临床路径标准住院流程 • 十二指肠溃疡出血临床路径(2011年版)

  3. 一、概 述二、定 义三、病因与发病机制四、临床表现五、上消化道出血的诊断六、出血程度的临床分级 七、急诊治疗措施

  4. 据美国102家医院统计,急性消化道出血在城市中住院率占102/10万,发病率随年龄增长而增多。据美国102家医院统计,急性消化道出血在城市中住院率占102/10万,发病率随年龄增长而增多。 • 其中第一位是消化性溃疡伴出血 • 第二位是急性胃粘膜病变 • 再次为食管胃底静脉曲张 • 住院死亡率分别为25%、18%、7% • 发病率为36/10万

  5. 消化道出血的分类 以解决临床实际问题为原则 • 当判断出血部位时,临床上以Treitz韧带为界分上消化道出血和下消化道出血。 • 当了解出血性质时,则把出血按急慢性分类 • 为便于在临床工作中诊断和治疗消化道出血,将消化道出血分成三类,即急性消化道出血,慢性消化道出血和小儿消化道出血。

  6. 一、概 述二、定 义三、病因与发病机制四、临床表现五、上消化道出血的诊断六、出血程度的临床分级 七、急诊治疗措施

  7. 屈氏(Treitz)韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。 • 大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20% • 其临床主要表现为呕血和(或)黑粪,往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 • 年发病率为50~150/10 万,病死率为6%~10%。 • 近十几年来,由于急诊内镜、 放射学的广泛应用,对出血部位和病因一般能迅速作出诊断。

  8. 部位与范围

  9. 一、概 述二、定 义三、病因与发病机制四、临床表现五、上消化道出血的诊断六、出血程度的临床分级 七、急诊治疗措施

  10. ⑴胃十二指肠溃疡 • ⑵门脉高压症 • ⑶应激性溃疡或出血性胃炎 • ⑷胃癌 • ⑸胆道出血 • ⑹其他少见原因:贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。

  11. 一、概 述二、定 义三、病因与发病机制四、临床表现五、上消化道出血的诊断六、出血程度的临床分级 七、急诊治疗措施

  12. 呕血:可见于食管出血、胃出血、十二指肠出血、胃—空肠吻合术后的空肠出血。以上部位出血伴呕吐、反流或梗阻等因素时会呕血呕血:可见于食管出血、胃出血、十二指肠出血、胃—空肠吻合术后的空肠出血。以上部位出血伴呕吐、反流或梗阻等因素时会呕血 • 黑便:①可见于上消化道出血,空肠、回肠、或右半结肠出血排出慢者。②性状:典型者色黑、发亮、粘稠、呈柏油样、若出血量少与粪便混合,可呈不同程度的黑褐色便。粪便集中时呈柏油样,水冲散后呈暗红色,这种情况可见于上消化道出血量大者,也可见于下消化道出血。 • (2)暗红血便:多见于结肠或空、回肠出血,也可见于上消化道出血量大、排出快时。

  13. 失血 • 出血量400ml以内可无症状,出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力,突然起立可产生晕厥、口渴,肢体冷感及血压偏低等。 • 大量出血达全身血量30-50%(约1500-2500ml)即可产生休克,表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白,四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到,脉压差缩小(小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱(脉率大于120次/分)等,若处理不当,可导致死亡;

  14. 血象 • 1、失血后贫血 ①可见于急性较大量出血或长期反复出血②急性出血后,一般经3—4h以上才出现贫血③为正细胞正色素性贫血,可暂时出现大细胞性贫血④出血24h内网织细胞即可升高,至出血后4—7d可高达5%—15%以后逐渐降至正常。 • 2、白细胞升高 大量出血后2-5h,白细胞计数可超过10×109/L,血止后2—3d才恢复正常。

  15. 氮质血症 • 1.肠原性,由血液蛋白分解产物吸收引起,出血后数小时血尿素氮升高,24—48h达高峰,大多不超过6.7mmoI/L,3—4d后才降至正常,2.肾前性,由肾血流量暂时下降引起,休克纠正后可迅速降至正常, • 3.肾性,由肾衰竭引起伴有少尿或无尿,在肾衰纠正前难以降至正常。

  16. 发热 • 1.大量出血后,多数病人可在24h内出现低热。 • 2.依病因和出血程度等不同,可有急性肾衰竭、感染、肝性脑病等并发症。 • 3.出血又可使心脑、肾等各器官的原有病变加重,出现相应临床表现。

  17. 一、概 述二、定 义三、病因与发病机制四、临床表现五、上消化道出血的诊断六、出血程度的临床分级 七、急诊治疗措施

  18. 1、⑴排除消化道以外的出血: • ①排除来至呼吸道的出血; • ②排除口、鼻、咽喉部出血; • ③排除因进食引起的黑便; • 2、判断上消化道还是下消化道出血:呕血、黑便提示上消化道出血,血便提示下消化道出血。 • 若诊断不明病情稳定后行胃镜检查。

  19. 诊 断 • 1、根据血的排出方式及性状。 • 2、根据病史、症状和体征 • 3、抽吸消化液检查 • 4、内镜检查 :诊断准确率高达80—94%。 • 5、X线钡剂造影 • 6、放射性核素显象 • 7、选择性内脏动脉造影 选择性内脏动脉造 • 8、手术探查

  20. 内镜检查 • 了解消化道出血部位和病因的最重要方法,诊断准确率高达80%—94%。 • 出血24h内行急诊内镜检查,有利于检出急性黏膜病变、浅溃疡出血以及黏膜撕裂等病变。 • 内镜直视下取活组织检查,可做出病理诊断 • 可实施注射、电凝、激光等方面的止血治疗。

  21. 胃角溃疡A1期 Forrest II型

  22. 溃疡腐蚀血管 Forrest II型

  23. 球部对吻性溃疡 Forrest II型

  24. Du伴出血 Forrest I型

  25. 食管溃疡

  26. 串珠样食管静脉曲张 曲张静脉严重度的分级 级别 曲张静脉 1级 曲张静脉在气体吹胀食管时扁瘪 2级 1级和3级之间的曲张静脉 3级 曲张静脉大至足以堵塞食管腔

  27. 串珠样食管静脉曲张

  28. 胃底静脉曲张 胃曲张静脉:(a)胃-食 管静脉 曲张(GOV),伴有食管曲张静脉。 (b)孤立性胃曲张静脉(IGV)。

  29. 食管曲张静脉出血

  30. 门脉高压性胃病 门脉性胃病:胃黏膜及黏膜下血管扩张而组织学 没有炎症的特殊病症

  31. PHG伴出血 胃镜下特征性改变:胃黏膜花斑叶图案,猩红热样 疹,樱桃红斑点。

  32. NASIDs所致的糜烂性胃炎

  33. NASIDs所致幽门前区溃疡

  34. 结节或息肉型胃癌 BormannⅠ型

  35. 溃疡型胃癌 BormannⅡ型

  36. 胃淋巴瘤

  37. MALT淋巴瘤 胃粘膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤

  38. 胃肠间质瘤

  39. 胆道出血 • 由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛,继以呕血、黑便 • 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现 • 出血多较突然、凶猛,体检可及肿大而压痛的胆囊

  40. 胆道出血

  41. EST术后出血

  42. 食管贲门黏膜撕裂综合征 • 剧烈呕吐、腹内压骤增 • 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血 • 急诊内镜可发现

  43. 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血

  44. 恒径动脉综合症 dieulafoy病(胃粘膜下恒径动脉破裂出血)

  45. 毕II式术后出血

  46. 胃血管增生不良

  47. 一、概 述二、定 义三、病因与发病机制四、临床表现五、上消化道出血的诊断六、出血程度的临床分级 七、急诊治疗措施

  48. 出血程度的临床分级 程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状 轻度 <500 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒 (全身总量 的10~15%) 中度 800~1000 100~80 >100 90/60~70/50 尿少 口渴心悸 (全身总量 的20%) 眩晕晕厥 重度 >1500 <80 >120 < 70/50 少尿 烦躁意识 ( 全身总量 的30%以上) 尿闭 模糊昏迷 水肿 (mmHg) (ml) (g/L) (次/分)

  49. 继续出血的特点 • 反复呕血或者从胃管内抽出新鲜血,排出黑粪的量与次数增加,也可能粪便呈暗红或鲜红色外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 • 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降,网织红计数持续升高 • 补液与尿量足够时,血尿素氮仍持续升高、肠鸣音亢进,排除肠道感染或药物等因素

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