IL DOLORE CHE NASCE DALLA PSICHE: LA PATOLOGIA SOMATOFORME E DA INGANNO Renata Aliverti UOC di Neuropsichiatria Infanti

1. IL DOLORE CHE NASCE DALLA PSICHE: LA PATOLOGIA SOMATOFORME E DA INGANNORenata AlivertiUOC di Neuropsichiatria InfantileIRCCS Burlo Garofolo, Trieste

2. Il dolore può essere: .amplificato o distorto · simulato o fittizio ·espressione di disturbo somatiforme ·espressione di uno stato di ansia ·espressione di uno stato depressivo ·

3. Può essere: • Un sintomo Ad esempio una modalità di presentazione di un disturbo depressivo minore • Un disturbo Cioè un disturbo somatoforme • Uno strumento Cioè una modalità relazionale di una personalità particolare

4. ESPRESSIONE SOMATICA Sindromi somatiche funzionali Disturbi somatoformi Sintomo di un disturbo psichiatrico

5. Disturbo Fittizio Fobia scolare Dolore come componente somatica nei disturbi psichiatrici Disturbo Somatoforme Depressione Distimia Disturbo della personalità Disturbo Adattamento Lutto

6. DISTURBI SOMATOFORMI: DEFINIZIONE Presenza di sintomi fisici che fanno pensare a una condizione medica generale (somatoforme) e che non sono giustificati da una condizione medica (Malattia o disturbo) o effetti di una sostanza o dalla presenza di altro disturbo mentale

7. DISTURBI SOMATOFORMI • Non sono “intenzionali” o sotto il controllo della volontà (fittizi, simulazione) • I DS non hanno etiologia o meccanismi comuni tra loro: sono qui accomunati solo dalla utilità di escludere casi con sintomi fisici non spiegati da condizioni mediche • Spesso riscontrati in consultazione in medicina generale

8. Disturbi somatoformi L’attuale classificazione del DSM per i disturbi somatoformi è un compromesso, peraltro criticato e non soddisfacente, per dare una collocazione alla sofferenza mentale espressa dal paziente in forma somatica (da cui il termine somatoforme). In realtà esistono problematiche diverse, quadri vari e diversi, non omogenei tra loro.

9. Disturbi somatoformi Disturbo di somatizzazione Disturbo Somatoforme indifferenziato Disturbo algico Ipocondria Disturbo di conversione Disturbo di dismorfismo corporeo

10. CARATTERISTICHE COMUNI • Problematiche principali di tipo somatico • Obbiettività ed esami diagnostici negativi o reperti di dubbia interpretazione • Presenza di malattie mediche ben documentate, talvolta vissute in maniera particolare • Forti preoccupazioni verso le malattie mediche in generale anche nei familiari • Richiesta di aiuto presso medici (non psi) • Lunga durata del disturbo • Sostanziale inefficacia delle cure mediche prestate

11. Disturbo di somatizzazione Criteri diagnostici DSMIV . A. Storia di molteplici lamentele fisiche, esordio < 30 anni, che si manifestano lungo un periodo di numerosi anni, e che conducono alla ricerca di trattamento o portano a significative menomazioni nel funzionamento sociale, lavorativo, ecc. B. Tutti i criteri seguenti debbono essere riscontrabili, nel senso che i singoli sintomi debbono comparire in qualche momento nel corso del disturbo: 1) quattro sintomi dolorosi: storia di dolore riferita ad almeno 4 localizzazioni (testa, arti, addome, schiena, torace, retto, dolori mestruali, dolore rapporto sessuale o minzione); 2) due sintomi gastro-intestinali: storia di almeno 2 sintomi gastro-intestinali in aggiunta al dolore (nausea, meteorismo, vomito, diarrea, oppure intolleranza a numerosi cibi diversi); 3) un sintomo sessuale: storia di almeno 1 sintomo sessuale o riproduttivo in aggiunta al dolore (indifferenza sessuale, disfunzioni dell’erezione o della eiaculazione, cicli mestruali irregolari); 4) un sintomo pseudo-neurologico: storia di almeno 1 sintomo o deficit che fa pensare ad una condizione neurologica non limitata al dolore (alterazioni della coordinazione o dell’equilibrio, paralisi o ipostenia localizzate, difficoltà a deglutire o nodo alla gola, mancamenti, afonia, ritenzione urinaria, allucinazioni, perdita della sensibilità tattile o dolorifica, diplopia, cecità, sordità, convulsioni, amnesia). C. L’uno o l’altro di 1) e 2): 1) dopo le appropriate indagini, ciascuno dei sintomi del criterio B non può essere esaurientemente spiegato con una condizione medica generale o con gli effetti di una sostanza; 2) quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la menomazione sociale o lavorativa che ne deriva risultano sproporzionate rispetto a quanto ci si dovrebbe aspettare dai reperti.

12. Disturbo di somatizzazione • Aspetti clinici • Forma multisintomatica cronica • Sintomi soggettivi non verificabili (parestesia) oppure aspecifici e dallo scarso valore diagnostico (vertigini, nausea, stanchezza, dolore, palpitazioni) • Sintomi verificabili ma esagerati e vissuti in modo patologico

13. Disturbo di somatizzazione • Aspetti clinici • Descrizione dei sintomi vaga, imprecisa, disorganizzata, disordine cronologico, ricca di dettagli insignificanti, spesso non riescono a rispondere a inchiesta medica • Cartella clinica infinita, conservata con cura e presentata con orgoglio • Negazione del disagio psicologico ma spesso sono presenti sintomi depressivi o d’ansia

14. Somatizzatore facoltativo Paziente che accetta il fatto che i sintomi somatici hanno una base emozionale sottostante. Il paziente vive il sintomo come “estraneo” rispetto al “Se” Somatizzatore cronico Paziente che è convinto che i sintomi derivano da una malattia organica e non è in grado di considerare alcun concetto riferibile ad una causalità psicologica. Il paziente ha “integrato” il sintomo nel “Se”

15. Alessitimia • (Nemiah, Sifneos) • Schemi emotivi comprendono elementi subsimbolici e simbolici legati fra loro che nell’alessitimia sono sconnessi fra loro • Le emozioni sono scollegate dalle immagini e dalle parole e sono vissute come sensazioni somatiche percezioni, agiti poco differenziati • Limitata capacità di elaborare le emozioni • Stati affettivi indifferenziati e sregolati.

16. Alessitimia • (Nemiah, Sifneos) • Il linguaggio è monotono, noioso, con contenuti banali e utilistaristici (pensée opératoire) Le tensioni sono espresse attraverso canali somatici (senza simboli) e dà origine a sintomi somatici e/o modalità disadattive di regolazione affettiva.

17. DISTURBI DI CONVERSIONE SOMATICA DI UN CONFLITTO MENTALE .IMITANO una patologia neurologica o medica generale .Sintomi ingiustificati di deficit riguardanti le funzioni motorie volontarie e sensitive .Più frequentemente presente negli adolescenti di sesso femminile

18. DISTURBO DI CONVERSIONE DSM IV. Uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive, che suggeriscono una condizione neurologica o medica generale. B. Si valuta che qualche fattore psicologico sia associato col sintomo o col deficit, in quanto l’esordio o l’esacerbazione del sintomo o del deficit è preceduto da qualche conflitto o altro tipo di fattore stressante. C. Il sintomo o deficit non è intenzionalmente prodotto o simulato D. Il sintomo o deficit non può, dopo le appropriate indagini, essere pienamente spiegato con una condizione medica generale, o con gli effetti diretti di una sostanza, o con una esperienza o comportamento culturalmente determinati. E. Il sintomo o deficit causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o altre aree importanti, o richiede attenzione medica. F. Il sintomo o deficit non è limitato a dolore o disfunzioni sessuali, non si manifesta esclusivamente in corso di Disturbo di Somatizzazione, e non è meglio spiegabile con qualche altro disturbo mentale. Codificare tipo di sintomo o deficit: sintomi motori, sensitivi, epilettiformi, misti.

19. ASPETTI CLINICI DISTURBO DI CONVERSIONE • Improvvisa e temporanea perdita di funzioni senso-motorie, irrispettosa della distribuzione anatomica delle vie nervose • _ Disestesia, anestesia, analgesia • Paralisi, atonia, disfagia, afonia • Diplopia, cecità, sordità • Vertigini, disturbi dell’equilibrio • Crisi epilettiche, perdite di coscienza • Esclusione di cause organiche • Presenza di conflitto psicologico, situazione emotiva • Stile teatrale, drammatico, seduttivo, molto suggestionabile • Attenzioni, manipolazione dell’ambiente, manifestazioni plateali che normalmente coinvolgono la famiglia • Discrepanza fra sintomi e comportamento (“belle indifferance”) • Decorso imprevedibile

20. Il termine “conversione” (passaggio di un conflitto dallo psichico al somatico) significa che il sintomo fisico rappresenterebbe la soluzione simbolica di un conflitto psichico intollerabile per il soggetto. • Il conflitto affettivo si incorpora in maniera simbolica al sintomo (compiacenza somatica). • Tenere quel conflitto fuori dalla coscienza (guadagno primario), • ottenere dei piccoli vantaggi (guadagno secondario).

21. Linguaggio iconico che sostituisce una comunicazione verbale inaccettabile. • Carattere relazionale del sintomo: si inserisce sempre in una relazione interpersonale. • Peculiare modalità comunicativa di una esperienza spiacevole elusa sia dall’IO che dagli altri. “operazione di sincerità” tendenza ad eludere la realtà dà al messaggio una tonalità di falsità e simulazione

22. Il sintomo isterico è usato: • per comunicare una situazione di disagio (impiego informativo) • per risvegliare nell’altro stati emotivi-affettivi (impiego affettivo) • per promuovere nell’altro azioni e reazioni (impiego promotivo)

23. Disturbo Fittizio Sintomi fisici e/o psichici prodotti intenzionalmente o simulati per mantenere il ruolo di malato

24. DISTURBI FITTIZI sintomatologia molto simile alla simulazione produzione o simulazione intenzionale dei sintomi assenza di incentivi esterni è solamente l’assunzione del “ruolo di malato” che motiva tale comportamento.

25. SIMULAZIONE SONO : intenzionali falsi o esagerati marcata discrepanza tra lo stress e i sintomi mancanza di collaborazione durante la valutazione diagnostica rifiuto del regime terapeutico prescritto motivati da incentivi esterni

26. Esami diagnostici inutili • Interventi chirurgici inutili • Elevato uso di risorse sanitarie • Cronicizzazione • Disabilità elevata • Abuso di farmaci • Burn out dei medici

27. PROCESSO DIAGNOSTICO • IL PAZIENTE CHIEDE AIUTO PER SINTOMI(SOGGETTIVI) • IL MEDICO CERCA SEGNI(OGGETTIVI)DI MALATTIA

28. Spesso la relazione fra medico e paziente con disturbi somatoformi è difficile ed intricata • Il paziente può avere inizialmente uno stile seduttivo ed idealizzare il medico • Il medico può pensare di poter risolvere i problemi del paziente • Timore del medico di perdere una malattia fisica

29. spesso l’invio allo psichiatra viene rifiutato ed interpretato come mancata comprensione da parte del curante oppure come essere considerati “pazzi” e “scaricati”

30. Ruolo dello psichiatra • Consulenza specialistica • Discussione del caso con il Pediatra • Collaborazione e cura condivisa in casi “difficili” • Gestione dei casi quando il disturbo è riconosciuto dal paziente

31. COSA FARE • Permettere al paziente di narrare la propria storia • Prendere il paziente “sul serio” • Lasciare tempo alle emozioni del paziente • Dare rassicurazioni laddove possibile • Iniziare una relazione costruttiva e “vera” • Ricordare che “ascoltare” è “fare”! • Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

32. COSA FARE • Cercare di stabilire una buona alleanza terapeutica • Inizialmente aiutare a convivere con i sintomi, non aspettarsi rapidi cambiamenti • Porsi come riferimento unico per il paziente, evitare il doctor shopping • le procedure diagnostiche inutili, tratt. farmacologici non necessari • Programmare visite regolari: riduce la comparsa di nuovi sintomi o il peggioramento, rassicura il paziente circa l’interesse del medico(presa in carico a lungo termine, no espulsione)

33. COSA FARE • Interpretare l’insorgenza di nuovi sintomi (o peggioramento degli esistenti) come comunicazione emotiva piuttosto che possibile malattia • Aspettare, se possibile, di effettuare nuove procedure diagnostiche o interventi farmacologici in caso di nuovi sintomi • Evitare, per quanto possibile, • farmaci che possano indurre • abuso (benzodiazepine, • analgesici) • Se necessario: motivare il • paziente a vedere uno • psichiatra per una • valutazione oppure discutere • il caso con uno psichiatra

34. RICORDARSI DI: • Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non un interrogatorio! • Essere neutrali Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le parti per o contro il paziente Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

35. COSA NON FARE • Non utilizzare domande chiuse troppo presto • Non porre più attenzione al “caso” che al paziente • Non essere troppo rigidi o disorganizzati: esercitare un controllo flessibile • Non evitare argomenti “delicati” o imbarazzanti • Non prendere come “tecnici” i termini medici/psichiatrici che il paziente usa (es. depressione) • Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

36. Trattamento • Fondamentale la relazione con il pediatra e lo specialista non psichiatra • Decisivo l’intervento collaborativo tra le varie figure mediche • Indicate psicoterapia di supporto, intervento di crisi • Farmacoterapia (SSRI, BDZ) utile sintomaticamente a seconda dei casi, ma non risolutiva

37. Ricordare: I sintomi emotivi sono comuni ma non necessariamente implicano un disturbo mentale