依普比善在胃肠外科的临床应用

1. 依普比善在胃肠外科的临床应用 解放军总医院普外胃肠病区 唐 云

2. 关于依普比善 • 通用名：醋酸奥曲肽注射液 • 商品名：依普比善 • 英文名：Octreotide  Acetate  Injection • 人工合成的八肽化合物，为十四肽人生长抑素类似物，具有与天然内源性生长抑素类似的作用，但作用较强且持久，半衰期较天然抑素长30倍

3. 人生长抑素 • 生长抑素广泛存在于胃肠道粘膜的“D”细胞，以胃窦和胃体最高，在肠内越往下含量越低 • 在胰腺内，生长抑素由胰岛“D”细胞分泌

4. 生长抑素的生理作用 • 抑制垂体生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素和催乳类的释放 • 抑制各种胃肠激素的释放，抑制胃泌素、促胰液素、胆囊收缩素、胃动素、胰高血糖素、肠高血糖素等的释放 • 抑制胃酸、胃蛋白酶、胰蛋白酶及唾液淀粉酶的分泌

5. 醋酸奥曲肽的药理作用 • 抑制胃、肠、胰腺的外分泌 • 抑制胃、肠、胰腺的内分泌 • 减少胃肠蠕动，减少胆囊排空 • 降低内脏血流量和门脉压力

6. 胃肠外科的临床应用 • 肠梗阻 • 胃肠瘘 • 胃肠手术后出血

7. 肠梗阻最重要的鉴别诊断 • 单纯性肠梗阻 • 绞窄性肠梗阻 王淼, 褚海平.奥曲肽延误绞窄性肠梗阻手术2 例分析.中国误诊学杂志，2009，9 （22 ）：5425-5426

8. 绞窄性肠梗阻 绞窄性肠梗阻可发生于单纯性机械性肠梗阻的基础上， 单纯性肠梗阻因治疗不善而转变为绞窄性肠梗阻的占15～43%。

9. 出现下列征象应疑有绞窄性肠梗阻： • 1.急骤发生的剧烈腹痛持续不减，或由阵发性绞痛转变为持续性腹痛，疼痛的部位较为固定。若腹痛涉及背部提示肠系膜受到牵拉，更提示为绞窄性肠梗阻 • 2.呕吐物、胃肠减压引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有便血。 • 3.X线平片检查可见梗阻部位以上肠段扩张并克满液体，状若肿瘤或呈“C”形面被称为“咖啡豆征”，在扩张的肠管间常可见有腹水 • 4.腹部有压痛，反跳痛和腹肌强直，腹胀与肠鸣音亢进则不明显 • 5.全身情况急剧恶化，毒血症表现明显，可出现休克。 • 。

10. 依普比善在肠梗阻的临床应用 • 术后早期炎性肠梗阻 • 粘连性肠梗阻 • 老年胃肠手术后肠梗阻 • 晚期癌性肠梗阻 • 假性肠梗阻 非绞窄性肠梗阻

11. 肠梗阻另一比较重要的鉴别 • 动力性肠梗阻（假性肠梗阻）包括常见的麻痹性和少见的痉挛性肠梗阻 • 机械性肠梗阻 • 动力性肠梗阻开刀是医疗错误 • 绞窄性肠梗阻不开刀更是医疗错误

12. 依普比善在肠梗阻应用的小结 • 依普比善不能完全阻止绞窄性肠梗阻的出现 • 依普比善使由单纯性肠梗阻转变为绞窄性肠梗阻的发生率降低 • 依普比善的使绞窄性肠梗阻的症状变的不典型 • 依普比善可治愈一些非绞窄性肠梗阻

13. 依普比善在胃肠瘘的应用

14. 胃癌 • 胃癌切除术后出现胃肠道瘘是手术后最严重的并发症 • 胃癌切除术后出现胃肠道瘘为1～5% • 胃癌切除术后出现胃肠道瘘的死亡率为25～40%

15. 冲洗液 抗感染 从1997年1月至2008年6月，开展了综合技术治疗胃癌手术后消化道瘘并发症的临床研究 控制速度 雾化吸入 依普比善 洛赛克 胰岛素

16. 胃癌术后胃肠道瘘的治疗改进五项关键技术 1.腹腔双套管24小时持续冲洗主动引流技术 2.消化道腔内引流技术 3.创建肠内营养支持途径技术 A 直接穿刺建立肠内营养支持途径技术 B 切开腹壁建立肠内营养支持途径技术 C 胃镜下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术 D X线下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术 4.肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术 5.系统集成药理营养素作用技术

17. 为什么强调腹腔双套管24小时持续冲洗主动引流技术?为什么强调腹腔双套管24小时持续冲洗主动引流技术? • 确诊胃肠道瘘后,由于高流量胃肠道液体溢入腹腔,在伴有胰瘘情况下胰液溢入腹腔,引起大量炎性渗出以及内环境紊乱,甚至中毒性休克。腹腔引流的通畅是治疗的关键 • 如果瘘口附近的腹腔引流管非常通畅，可继续保持，但大量渗出的炎性坏死物质和肠内容物容易造成引流管的堵塞

18. 腹腔双套管24小时持续冲洗主动引流技术 • 将放置的腹腔引流管置换为双套管24小时持续冲洗，可保证腹腔引流通畅 • 如果经过处理,放置的腹腔引流管或双套管不在瘘口附近，不能充分引流，应再次手术 • 此时手术的目的主要是在瘘口周围建立充分的确实有效的引流及清除腹、盆腔内积聚的肠液、胆汁、胰液,减少毒素的吸收和避免这些消化液对周围肠管和组织的腐蚀

19. 再次手术-就是放双套管 • 虽然胃肠道瘘是由于吻合口或十二指肠残端的裂开，但此时手术的目的不是去修补裂口,因瘘口周围组织水肿严重,肠管与组织粘连成饼状，仅仅是去显露瘘口,就可能造成周围组织损伤,甚至肠瘘 • 即使费尽了努力显露了瘘口，由于瘘口水肿，瘘口粘膜外翻，修补也很难成功，反而有可能由于缝线的割裂，瘘口会进一步扩大

20. 消化道腔内引流技术(1) • 明确胃肠道瘘的诊断后，应立即予以禁食水,持续胃肠减压 • 在胃癌切除术时，将胃管的头端放在吻合口下方附近（BillrothⅡ式吻合放在输入袢内），良好的吻合口腔内减压，可降低发生吻合口瘘或十二指肠残端瘘后的漏出量

21. 消化道腔内引流技术(2) • 在首次胃癌切除术时，对于近端胃大部切除和全胃切除患者，将胃管的头端放在吻合口下方不远处，对于远端胃大部切除BillrothⅡ式吻合患者，将胃管的头端放在输入袢内 • 腔内充分减压，既有利于预防胃肠道瘘的发生，也有利于发生胃肠道瘘后的瘘口愈合 • 二次手术时，如果胃管的头端不在上述位置，应将其放回上述位置

22. 胃癌术后胃肠道瘘的治疗改进五项关键技术 1.腹腔双套管24小时持续冲洗主动引流技术 2.消化道腔内引流技术 3.创建肠内营养支持途径技术 A 直接穿刺建立肠内营养支持途径技术 B 切开腹壁建立肠内营养支持途径技术 C 胃镜下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术 D X线下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术 4.肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术 5.系统集成药理营养素作用技术

23. 创建肠内营养支持途径技术

24. 全胃切除后食道空肠瘘 尽管肠外营养支持抑制胃肠液的分泌，也要想办法建立肠内营养通道 X线引导直接穿刺建立肠内营养通道

25. 胰瘘，吻合口瘘，X线标定预定空肠置管位置；做一个创伤小的手术，切开腹壁建立肠内营养支持途径技术胰瘘，吻合口瘘，X线标定预定空肠置管位置；做一个创伤小的手术，切开腹壁建立肠内营养支持途径技术 空肠置管

26. X线标定预定空肠置管位置

27. 胃癌根治术后十二指肠残端瘘 胃镜下放置鼻肠管

28. 胃癌行全胃切除、胰体尾脾脏切除、间置空肠代胃术后，食道空肠吻合口瘘胃癌行全胃切除、胰体尾脾脏切除、间置空肠代胃术后，食道空肠吻合口瘘 X线下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术

29. 胃癌术后胃肠道瘘的治疗改进五项关键技术 1.腹腔双套管24小时持续冲洗主动引流技术 2.消化道腔内引流技术 3.创建肠内营养支持途径技术 A 直接穿刺建立肠内营养支持途径技术 B 切开腹壁建立肠内营养支持途径技术 C 胃镜下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术 D X线下建立鼻肠管肠内营养支持途径技术 4.肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术 5.系统集成药理营养素作用技术

30. 肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术(1) • 先用肠外营养支持，除能保证营养的供给和液体的容积外,还能减少胆汁、胰液、胃肠液分泌量的60%～70%，同时还易于纠正内稳态失衡，渗透性紊乱以及酸、硷、电解质失衡

31. 肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术(2) • 在胃癌切除术时已放置的鼻肠管或空肠造瘘营养管，术后应尽早利用 • 肠内营养的能量效益大约是肠外营养的1.2倍 • 肠内营养只要能提供人体需要的20%非蛋白热卡，就可起到保护肠粘膜屏障，防止细菌移位的作用 • 由于肠内营养物质直接进入空肠，营养底物刺激空肠粘膜细胞分泌的因子可抑制胆、胰、胃液分泌，因此,空肠肠内营养不但不增加胆汁胰液、胃液的分泌量,反而可降低胆汁胰液、胃液的分泌量，促进吻合口瘘的愈合。

32. 肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术(3) • 肠外结合肠内营养支持 • 可通过周围静脉输入肠外营养液,避免了完全依靠肠外营养支持时的中心静脉插管并发症、导管感染并发症和代谢并发症 • 也避免了完全肠内营养支持时的肠道不耐受

33. 肠外营养支持平稳过渡到肠内营养支持技术(4) • 肠内营养在刚开始时，用泵控制匀速输入，约提供1/3的营养需要量，大约在应用肠内营养7天后，肠内营养可提供2/3的营养需要量，逐步由肠外结合肠内营养支持，向肠内营养支持为主过渡

34. 系统集成药理营养素作用技术 • H2受体阻断剂或质子泵抑制剂 • 谷氨酰胺 • 生长抑素

35. H2受体阻断剂或质子泵抑制剂 • 非全胃切除病人可使用H2受体阻断剂(甲氰咪呱0.4～0.6,静点,2～3次/d)或质子泵抑制剂(洛赛克240mg/d,24小时持续泵入)控制胃酸分泌，使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂，既降低了胃液的分泌，又抑制了分解代谢

36. 谷氨酰胺 • 在肠外营养液中强化谷氨酰胺(20%力肽100ml,加入三升袋,1次/d)，谷氨酰胺的重要功能是促进肠粘膜细胞再生,同时也是肠粘膜上皮细胞和肠淋巴细胞代谢的主要能源。

37. 奥曲肽 • 如果胃肠道瘘后的漏出量仍较多，加用奥曲肽(依普比善0.6mg/d,24小时持续泵入),控制肠液、胆汁、胰液的分泌,能使胃肠液分泌量降低90%。 • 由于生长抑素不仅可以抑制胃酸和消化液的分泌,还可以延长营养底物在肠道的运输时间,增加水分和电解质在肠内的吸收,减少蛋白质的丢失,改善机体营养状况 • 因此,肠内营养与生长抑素联用,在胃肠道瘘的早期是非常有益的

38. 奥曲肽治疗方案和结果(自诊断明确起开始使用)奥曲肽治疗方案和结果(自诊断明确起开始使用) 李兴睿，易继林.大剂量奥曲肽在肠瘘治疗中的应用.实用医学杂志，2005 ，21（5) 521-522 华中科技大学同济医院普外科 • A 组:首剂量为0.1mg, 皮下注射，然后0.6mg 加入60ml生理盐水，微泵输注维持24h,连续治疗7-12天 • B 组: 0.1mg, 皮下注射,每8h一次，连续治疗7-12天 • C 组:不使用奥曲肽 • A 组的肠瘘引流量下降率明显高于B 组和C组 • 与低位肠瘘和低排量性肠瘘相比，奥曲肽治疗对于降低高位肠瘘和高排量性肠瘘的引流量更为有效

39. 预防 • 刘威，苗雄鹰，李永国，等.静脉输注奥曲肽预防胰十二指肠切除术后胰瘘.中国普通外科杂志，2004，13（12）：927-929(中南大学湘雅二医院肝胆外科） 从手术当日至术后7 d ，每天静脉输注奥曲肽0 . 5μg / ( kg ·h ) 奥曲肽组临床胰瘘的发生率、平均住院日以及术后1 , 3 ,5 d 胰液的分泌量均显著低于对照组 结论　静脉输注奥曲肽能显著降低胰十二指肠切除术后胰瘘的发生率

40. 五项关键技术对消化道瘘治疗效果 唐云，李荣，陈凛，等. 胃癌切除术后十二指肠残端瘘的营养支持. 中华胃肠外科杂志, 2008,11(1):47-49 唐云，李荣，陈凛. 胃癌切除术后吻合口漏营养支持19例报告. 中国实用外科杂志, 2008,28(6):478-480

41. 胃底瘘肠内营养管的放置 男性，肝癌肝硬化行肝中叶切除术后两年，因脾功能亢进此次行脾切除，术后4天出现胃底瘘

42. 十二指肠瘘肠内营养管的放置 • 青藏铁路施工中被机械撞伤民工，行左肾切除，脾切除，横结肠部分切除，横结肠双腔造瘘术后

43. 外伤后回肠瘘

44. 外伤后回肠瘘（一月后）

45. 回肠阴道瘘

46. 依普比善在胃肠瘘应用的小结 • 依普比善是胃肠瘘综合治疗技术的重要一环节 • 胃肠瘘时，建议依普比善0.6mg/d,24小时持续泵入 • 依普比善可以降低胃肠瘘的引流量 • 依普比善降低高位肠瘘和高排量性肠瘘的引流量更为有效 • 依普比善可用于预防胰十二指肠切除术后胰瘘

47. 谢谢