برابري *

1. برابري * Daniel Kress Senior Health Economist , Middle East and North Africa Region, The World Bank WBI Workshop: Tehran, Iran October 18-22, 2003 بر اساس نوشته هاي ريكاردو برتين و عبدو يازبك

2. در اين جلسه ، خواهيم كوشيد تا از راه تعريف دو مفهوم محوري، برابري را در حوزه سلامت تعريف كنيم: برابري در تحويل برابري در تأمين پيش درآمد

3. بعد افقی Group 1 Group 2 Group 3 بُعد عمودي Group N نمودهاي افقي و عمودي جامعه

4. دو پرسشي كه براي ما سهم است: تحويل، در ارتباط با نياز به سلامت تأمين ، در ارتباط با توانايي پرداخت نمودهاي افقي و عمودي جامعه

5. برابري افقي اگر تمام كساني كه نياز برابر به مراقبت هاي بهداشتي/ درماني دارند، بطور برابر انواع يكساني از مراقبت هاي بهداشتي/ درماني به دست آورند، نظام تحويل خدمات بهداشتي- درماني بطور افقي برابر است. ”درمان برابر براي افراد برابر” برابري در تأمين

6. برابري عمودي “ اگر كساني كه نياز بيشتري دارند به مراقبت هاي بهداشتي- درماني دارند، مراقبت هاي بيشتري دريافت كنند از كساني كه نياز كمتري دارند، نظام تحويل خدمات بهداشتي- درماني بطور عمودي برابر است.” ” مراقبت هاي بيشتر براي افرا د با نياز بيشتر” برابري در تحويل

7. خلاصه كنيم: برابري افقي “درمان برابر براي افراد برابر” برابري عمودي ” مراقبت هاي بيشتر براي افرا د با نياز بيشتر” تذكر: نظام تحويل مي تواند همزمان بطور افقي برابر و بطور عمودي نابرابر باشد. برابري در تحويل

8. برابري در تحويل : مثال (1) • فرض كنيد كه مردم تمام زير گروهها مشكلات سلامتي با شدت يكسان دارند. • آيا مي توانيم بگوييم كه برابري افقي در دسترسي وجود دارد؟ • نه ! احتمال كمتري دارد كه افراد فقيرتر بيمار (درمقايسه با افراد درآمدهاي بيشتر) به مراقبت بهداشتي- درماني دسترسي يابند.

9. برابري در تحويل: مثال (2) • فرض كنيد كه شدت بيماري متفاوت است و افراد بر اساس شدت بيماري رديف شده اند. • آيا مي توانيم بگوييم كه برابر عمودي در تحويل وجود دارد؟ • نه! احتمال كمتري دارد كه افراد بيمارتر (در مقايسه با افراد كمتر بيمار) به مراقبت هاي بهداشتي- درماني دست يابند.

10. دومين يا سومين گزينه مناسب IDEAL دومين يا سومين گزينه مناسب WORST برابري در تحويل: موارد ممكن برابري افقي برابر نا برابر برابر برابري عمودي نا برابر

11. برابری در تحويل : مثال (3) آيا در تحويل برابري عمودي وجود دارد؟ آيا در تحويل برابري افقي وجود دارد؟

12. برابري در تأمين • وقتي درباره تأمين مراقبت هاي بهداشتي/ درماني سخن مي گوييم، بايد 4 منبع مالي تأمين را مدنظر قرار دهيم: • پرداخت از جيب بيماران • حق بيمه • پرداخت هاي تأمين اجتماعي سلامت • ماليات (برخي از ماليات ها توسط دولت صرف تأمين مراقبت هاي بهداشتي/ درماني مي شود)

13. مشاركت كارفرما/ دولت برابري در تأمين : 4 منبع تأمين دولت سازمان تأمين اجتماعي PROVIDER PAYMENT بيمه سلامت پرداخت به خدمت دهنده پرداخت به خدمت دهنده ماليات خدمت دهندگان حق بيمه پرداخت از جيب بيمار اعضاي جامعه

14. برابري افقي برابري افقي در تأمين هنگامي اتفاق مي افتد كه افراد با توانايي برابر در پرداخت پول برابر براي مراقبت هاي بهداشتي/ درماني پرداخت كنند. “پرداخت برابر توسط افراد برابر” برابري در تأمين

15. برابري عمودي يك نظام سلامت هنگامي برابري عمودي دارد كه پرداخت و توان پرداخت نسبت مستقيم با هم داشته باشند. “ توانايي بيشتر در پرداخت پرداخت بيشتر” ” توانايي كمتر در پرداخت پرداخت كمتر” برابري افقي در تأمين

16. در كل: يك نظام تأمين در صورتي بطور عمودي برابر فرض مي شود كه كساني كه توان پرداخت دارند سهم بزرگتري را از درآمد خود در پرداخت هاي بهداشتي – درماني مشاركت دهند. برابري در تأمين

17. بسياري تصور مي كنند كه يك نظام مراقبت هاي بهداشتي درماني برابر است، اگر : افراد با نياز برابر بتوانند مراقبت هاي بهداشتي/ درماني برابر به دست آورند؛ و افراد به تناسب ميزان توان پرداختشان در تأمين منابع مالي نظام سلامت مشاركت كنند . برابري در تأمين و تحويل مراقبت هاي بهداشتي- درماني

18. دو تعريف جايگزين از برابري در سلامت: برابري در وضعيت سلامت برابري در مخارج دولتي سلامت برابري در سلامت

19. فرض كنيد كه : اگر تمام شهروندان وضعيت سلامت يكساني داشته باشند، نظام سلامت برابر فرض مي شود. برابري در وضعيت سلامت

20. مرگ و مير كودكان در مالاوي و ويژگي هاي اجتماعي – اقتصادي Source: Demographic and Health Survey in Malawi 1992.

21. هر چند كه وضعيت سلامت مقياسي ناكامل و گهگاه گمراه كننده از برابري در سلامت استطراحي سياست هاي هدفمند و طراحي نظام ارزيابي برنامه هاي رفاه اجتماعي، از درون روهاي بسيار مهم است. برابري در وضعيت سلامت

22. احتمال جستجوي مراقبت در كودكان زير پنج سال در كشور اروگوئه ، 1996

23. Probability of seeking care when iiiamong children inder 5 in paraguay,by income quintile, 1996

24. تخصيص برابر در اعطاي يارانه هاي دولتي چيست؟ افراد، درآمد بالاتر توانايي بيشتري در پرداخت از جيب خود دارند. افراد بادرآمد بالاتر وضعيت سلامت بهتري دارند و بنابراين ، نياز كمتري به مراقبت هاي درماني دارند . براي دستيابي به برابري در دسترسي و در تأمين ، يارانه هاي دولتي در بخش سلامت بايد به سوي كم درآمدها هدايت شوند. برابري در هزينه كرد دولت در بخش سلامت

25. برخي تصور مي كنند كه : ” نابرابري لزوماً ناشي از تفاوت در سطح مصرف ميان افراد نيست، ولي نابرابري هرگاه كه هر فرد يا گروهي كمتر از يك حداقل از نظر اجتماعي پذيرفتني، مصرف كند، وجود خواهد داشت”. حداقل مورد پذيرش اجتماع شكاف برابري = HEALTH CARE آيا برابری(equity) و تساوي (equality) هم ارز هستند؟ (1)

26. به بيان ديگر، برخي تصور مي كنند كه: تا جايي كه همگان به حداقل مزاياي سلامتي دسترسي دارند، برابري وجود دارد. اگر بعضي از افراد به بيش از حداقل ها دسترسي داشته باشند، عدم تساوي رخ داده است ولي نظام از برابري بهره مند است. مصرف بيش از حداقل مصرف بيش از حداقل حداقل مورد پذيرش اجتماع شكاف برابري = HEALTH CARE = HEALTH CARE آيا برابری(equity) و تساوي (equality) هم ارز هستند؟ (2)

27. جلسه سوّم تحليل تعدد وقوع

28. پرسش اصلي در تحليل وقوع • چه كسي مي پردازد و چه كسي نفع مي برد؟ • وان در سلائر و همكاران: چه كسي براي مراقبت هاي بهداشتي/ درماني مي پردازد و چه كسي چه مقداري مراقبت بهداشتي/ درماني دريافت مي كند؟ • چه كسي هزينه يارانه هاي دولتي بخش سلامت را مي پردازد و چه كسي از اين يارانه ها بهره مند مي شود؟

29. چه كسي منافع را دريافت مي كند؟ يك پرسش: چه كسي منافع يارانه هاي دولتي حوزة سلامت را دريافت مي كند؟ اوّل: نياز به آن داريم تا هدف يا بهره جويان بالقوه يارانه هاي دولتي را تعريف كنيم. بسيار صحيح و طبيعي است كه فرض كنيم كه كم درآمدها بايد يارانه ها را دريافت كنند. كساني كه درآمد بالايي دارند، نيازي به يارانه ندارند. و نياز به آن داريم كه اين تسلسل را در كار اندازه گيري كنيم.

30. فقير كيست؟ • خط فقر؛ 40% فقير ترين ها • تسلسل: يك برنامه در تحول خدمات تسلسل دارد اگر سهم خدماتي كه هر گروه درآمدي دريافت مي كند با افزايش درآمد آن گروه، كاهش يابد.

31. مثال هايي از تسلسل در خدمات برنامه 1 برنامه 2 % خدماتي كه به هر گروه جمعيتي مي رسد % خدماتي كه به هر گروه جمعيتي مي رسد % از كل جمعيت درصد تجمعي از كل جمعيت % تجمعي خدمات % تجمعي خدمات گروه جمعيتي Quintile 1 20 20 30 30 40 40 Quintile 2 20 40 20 50 30 70 Quintile 3 20 60 19 69 20 90 Quintile 4 20 80 18 87 8 98 Quintile 5 20 100 13 100 2 100

32. تخصيص منصفانه چيست؟ • براي ارزياي تعدد برزو در دسترسي: به چهارچوب مفهومي نياز داريم تا ببينيم تخصيص منصفانه يارانه ها چيست؟ • تعاريف قبلي از تسلسل تا حدي مبهم است: فقرا تواناي كمتري در پرداخت براي خريد خدمات دارند و نيز غالباً بيمارتر هستند. • برابري افقي يا عمودي در دسترسي به خدمات بهداشتي درماني: ارزيابي تعدد بروز تحويل در مقايسه با نياز اكنون كه مي دانيم بيماري چگونه توزيع شده است.

33. اكنون كه مي دانيم بيماري چگونه توزيع شده است مصارف در قياس با بيماري چگونه توزيع مي شود؟

34. تعدد بروز در تآمين منابع؛ قياس تعدد بروز تحويل خدمات بهداشتي/ درماني در قياس با نياز به خدمات تعدد بروز در تآمين منابع: مشاركت در تآمين منابع در قياس با توان پرداخت يا درآمد تسلسل در تحويل خدمات بهداشتي /درماني: درصد مزايا با افزايش درآمد كاهش مي يابد. تسلسل در تأمين منابع: پرداخت براي خدمات بهداشتي/ درماني به عنوان بخشي از درآمد افزايش مي يابد.

35. توزيع منابع خدمات بهداشتي/ درماني در ايالات متحد 35 30 25 20 PERCENTAGE SHARES 15 10 5 0 BOTTOM 2 3 4 5 6 7 8 9 TOP INCOME DECILES PERCENTAGE OF INCOME PERCENTAGE OF PAYMENTS

36. تعدد بروز خدمات • يك راه به چندان دقيق ولي سياستمدارانه در اندازه گيري اينكه چه كسي از هزينه كرد دولت بهره مي برد. • صرفاً دو واقعيت تجربي با هم تلفيق شده اند: • چه كسي خدمت را مصرف مي كند • هزينه بر دوش دولت براي دسترس گذاردن خدمات • شديداً متكي بر اطلاعات

37. India BIA

38. خانوارها داده هاي حاصل از پيمايش استفاده از خدمات توانايي گروه در پرداخت پرداخت از جيب داده های هزينه تسهيلات هزينه واحد تحويل خدمات توانايي در همسو كردن بر اساس سطح خدمات، نوع خدمات و يا محل جغرافيايي نيازهاي اطلاعاتي

39. گام به گام • مصرف كنندگان هر گروه بر اساس طبقات اقتصادي – اجتماعي • درآمد ، جنسيت، محل اقامت، قبيله ، ..... • نوع خدمت مصرف شده توسط گروه را شناسايي كنيد • هزينه واحد هر خدمت را محاسبه كنيد • پرداخت هاي از جيب را از هزينه كسر كنيد • هزينه واحد خالص را در مصرف گروه از آن خدمت ضرب كنيد تا منافع گروه به دست آيد .

40. مادر شدن ايمن در ويتنام • ارزيابي مزاياي زايمان و پس از زايمان در گروه هاي درآمدي مختلف • گروه هاي درآمدي به پنج گروه تقسيم مي شوند • پنج سطح تحويل خدمت در ويتنام وجود دارد: • بيمارستان مركزي • بيمارستان استاني • بيمارستان شهرستاني • پلي كلينيك • مركز سلامت منطقه اي

41. محاسبه تعدد بروز مزايا • کل مزايا براي هر گروه= بارهاي استفاده × هزينه خالص هر واحد

42. داده ها بر اساس گروه درآمدي

43. حساب كنيد نكته: نخست مزاياي زايمان را حساب كنيد، سپس مزاياي ويزيت پس از زايمان را حساب كنيد، سپس آن دو را جمع كنيد.

44. بار استفاده × هزينه خالص هر واحد • زايمان ، فقير 225 * (511,000 – 71,773) = 98.8 million • زايمان ، غني 741 * (511,000 – 60,734) = 333.6 million • مراقبت پس از زايمان، فقير:(225*1.27)*(61,000-802) = 17.2 million • مراقبت پس از زايمان ، غني: (741 *2.51)*(61,000-5,239) = 103.7 million • جمع كل، فقير 98.8 + 17.2 = 116 millionجمع كل ، غني333.6 + 103.7 = 437.3 million

45. نتيجه پرسش: تأثير احتمال اين يافته بر سياستگذاري چيست؟