第６期幡多圏域地域保健医療計画（アクションプラン　案）

第６期幡多圏域地域保健医療計画（アクションプラン　案）第６期幡多圏域地域保健医療計画（アクションプラン　案）－平成25年　　月策定　高知県幡多福祉保健所－（平成25年度～平成29年度）

目　　　　次 １．　策定の趣旨　・・・・・・・・・・・・・・・・　　１ページ２．　地域の状況３．　医療の現状４．　地域の課題５．　計画の進行管理　　６．　脳卒中対策　・・・・・・・・・・・・・・・・　　２ページ７．　認知症対策　・・・・・・・・・・・・・・・・　　３ページ８．　在宅医療　　・・・・・・・・・・・・・・・・４ページ　９．　参考データ　・・・・・・・・・・・・・・・・　　５．６．７ページ　１０．用語集・数値目標説明　・・・・・・・　　８ページ１１．策定委員、策定経過　・・・・・・・・・　　９ページ

１．策定の趣旨 ３．医療の現状（１）　趣旨高知県では、平成２５年３月に「第６期保健医療計画」を策定し、県民が地域で安心して暮らすことができる医療提供体制を維持、充実させるために、医療従事者の確保や、在宅医療の推進に向けた他職種間の連携強化など、保健と医療、福祉のそれぞれの分野での取組を強化するとともに、切れ目のない医療提供を目指すため、今後の対策と具体的な施策を明確に示しています。幡多圏域地域アクションプランは、県の保健医療計画に基づき、管内の特性や実情を踏まえ、地域の保健・医療・介護資源を明らかにし、医療課題に応じた対策と実行に向けて、関係機関や団体の役割分担と連携に基づく、医療連携体制を構築するために策定するものです。　　幡多福祉保健所の所管内の病院数は１９施設、診療所数は６５施設、歯科診療所は５１施設となっています。　人口10万人当たりでは、管内の病院数は20.1と全国の数値6.7を3倍上回っていますが、医師数では管内183.3人に対して全国219.0人となっており、全国平均を下回っています。（　）内の数値は人口10万人当たりの数値　（２）　計画の期間　　　　平成25年４月１日～平成30年３月31日までの５年間２．地域の状況（１）　地勢　幡多福祉保健所は県西部に位置し、所管する市町村は、宿毛市をはじめ３市２町１村からなり、面積は県全体の22％を占めています。（２）　人口　６市町村の合計は94,402人で、県全体の12.3％を占め、高齢者（65歳以上）の人口割合は32.7％となっています。出典：平成24年医療施設（動態）調査・病院報告の概況（厚生労働省） ※薬局数については平成25年３月末現在（医事薬務課）４．地域の課題幡多地域の、救急医療や急性期医療の分野においては、幡多けんみん病院が中核病院及び脳卒中センターとして、地域完結型医療を提供しています。幡多管内の脳卒中死亡率は第3位と高く、介護が必要となる原因の1位ともなっています。発症予防に努めるとともに、発症後の急性期から維持期までの関係機関との連携したしくみが必要です。また、高齢化と共に、認知症の方が増加しており、認知症患者の重症化もみられます。このため早期診断や初期対応、専門医療機関とかかりつけ医との連携体制の強化が求めれています。併せて、平成23年の県民世論調査で、在宅療養を望む声が、県平均より多くなっており、限られた資源の中で管内をカバーできるしくみを創っていくことが必要です。　　このような理由から、下記の３点について重点的に取り組みを行っていきます。脳卒中精神疾患（認知症）在宅医療５．計画の進行管理　日本一の健康長寿県構想幡多地域推進会議において、単年度ごとの事業計画を立て、計画（Plan)－実施（Do）－評価（Check）－改善（Action）のPDCAサイクルで進行管理を行います。　また、国の動向や他の計画等の見直しに合わせ、適宜内容の見直しを行います。出典：平成22年国勢調査（総務省統計局）

☆生活習慣病予防対策の推進を図るとともに発症後の急性期から維持期までの患者情報を共有し、病期に応じた 医療　や介護が受けられる体制づくりを目指します。６．脳　卒　中　対　策対　　　策　受診勧奨：先進地活動のノウハウの取りこみ・既存団体の再編による活動拡大と推進員間の交流の促進さまざまな機会を活用した生活習慣病予防・改善の普及啓発禁煙支援・治療の指導者養成医療機関との連携：家庭血圧の普及啓発・健診での指導の強化と服薬による降圧治療の強化、禁煙治療の推進、とさ禁煙サポーターズ養成空気もおいしい認定事業認定店・ノンスモーキー応援施設の拡充脳卒中発症時の受診行動に関する普及啓発、救急隊員の病院前救護研修の支援脳卒中地域連携パス「しまんとネット」の接続・運用拡大、入退院・入退所連絡票の普及口腔ケアの取組み（施設内実技研修、居宅療養管理の取組み）栄養士ネットワークと連携した嚥下食の推進

☆身近な地域で認知症の早期診断と日常治療が継続できるよう医療と介護の連携体制を構築　☆身近な地域で認知症の早期診断と日常治療が継続できるよう医療と介護の連携体制を構築　　　して、認知症の人と家族が安心して生活できる地域づくりを目指します。 7．認　知　症　対　策対　　　策　　キャラバン・メイト養成研修・フォローアップ研修の開催認知症サポーター養成講座・認知症啓発研修の開催地域型認知症疾患医療センターの充実（専門医療相談・鑑別診断と初期対応・介護分野との連携・関係者等への研修会）オレンジドクター登録制度の普及と連携の強化（H２５年度～H２６年度試行）　　　認知症地域連携クリティカルパスの活用幡多家族の会の活動支援管内市町村での家族会交流会の支援地域の見守りネットワークの構築

☆患者や家族が在宅での生活を希望する場合に、在宅での療養を選択できるしくみをつくります。 ８．在　宅　医　療対　　　　　　　　策　　土佐清水市在宅医療連携体制整備事業 24時間の在宅医療の体制づくり、退院支援の強化、地域包括ケアシステムの構築宿毛市医療介護福祉ネットワークづくり事業医療・介護・福祉ネットワークの強化、地域包括ケアシステムの構築四万十市、黒潮町での仕組みづくりを検討する場を設定する（地域ケア会議、フローチャート作成）地域リーダー研修会多職種協働による患者・家族のサポート、地域包括ケアの推進出前講座、フォーラム、広報資材等によるＰＲ

８．参考データ （１）脳卒中に関するデータ ③平成24年度　特定健診受診者の喫煙率 ①特定健診受診率の推移平成24年度の特定健診受診者の喫煙率は、県平均より高い市町村は男性が宿毛市、四万十市、大月町、黒潮町、三原村で、女性は宿毛市、四万十市。 ④発症から医療機関受診までに要した時間（分）（出典：平成23年11月～平成24年9月高知県脳卒中調査） ※幡多圏域が一番時間を要しているが、我慢して受診が遅れていることも　　　　　考えられる。平成24年度の特定健診受診率は、県(33.2%)と幡多管内(33.5%)が、ほぼ同じ。宿毛市(28.6%）、土佐清水市(28.5％）、大月町(27.0％）が県平均以下。 ②幡多管内特定健診受診者の内収縮期血圧が130ｍｍ以上の人の割合の推移 ⑤T-PA製剤の適応があったが時間制限のため使用できなかった件数とその割合（出典：平成23年11月～平成24年9月高知県脳卒中患者調査）

（２）認知症に関するデータ ①高齢者の一人暮らしや高齢者世帯の割合が幡多は県の平均より多い ③認知症対応型共同生活介護施設(グループホーム)は幡多　　管内、県全体とも増加している平成18年10月：１７事業者(県全体：111) →平成23年10月：２６事業者(県全体：140) ④認知症高齢者を支援する医師　　　オレンジドクター：２３名(県全体：200名　平成25年10月現在）（サポート医：３人、かかりつけ医修了者：２０人） ②認知症高齢者の推計人数 ⑤認知症キャラバン・メイト、認知症サポーター養成人数　　（平成２５年３月３１日現在：人）

（３）在宅医療に関するデータ ①訪問診療受診患者数（医療機関所在地別）　（出典：平成２４年高知県在宅医療実態調査） ②24時間対応可能加算届出訪問看護ステーション数　（出典：平成24年高知県訪問看護ステーション連絡協議会調査、平成24年11月高知県介護保険サービス提供者事業者一覧） ③訪問診療実施医療機関数（出典：平成24年高知県在宅医療実態調査）　・訪問診療は、幡多地域は17.9％で高知市（31.8％）に次いで多く実施されている。 ④ショートステイ整備状況（平成25年5月現在、幡多圏域）：101床（県計：645床） ⑤緊急ショートステイ利用状況（幡多圏域）　・平成24年度： 2床（千寿園、四万十の郷）、延べ33日（県：12床、延べ148日）・平成22年8月～25年3月：利用状況は62人（320日）。介護者の急病・事故等により利用するケースが過半数を占めている。 ⑥平成23年県民世論調査結果　・県民の意識が療養が必要になっても居宅において生活していきたいというニーズが、県平均より高い（県24.4％、幡多31.9％）。　・安心して暮らしていくために、家族や親類以外に周りで頼りに思う人は、近隣住民（友人、親友を含む）の69.5％となっている。　・在宅療養を選択する条件（2項目選択）として、経済的負担が少ない36.7％、家族の介護負担が少ない32.4％、病状悪化時入　　院できる26.7％、病状悪化時、医師や看護師が往診してくれる26.7％となっている。

９　用語集・数値目標説明

・幡多地域保健医療計画（アクションプラン）策定委員・幡多地域保健医療計画（アクションプラン）策定委員・策定経過

第６期幡多圏域地域保健医療計画（アクションプラン 案）