电气化行车案例调度所安全室 2011 年 10 月

电气化行车案例调度所安全室2011年10月

案例一：津浦电调误送电事故 案例一：津浦电调误送电事故调度所LOGO

案例一：津浦电调误送电事故 事故经过： 2006年7月24日，根据综合维修计划安排： 1、10：06-11：10分，蚌埠东-曹老集上行线供电臂停电检修，实际作业时间：10：07-11：06分； 2、10：37-11：47分连城-任桥上行线供电臂停电检修，实际作业时间10：38-11：38分；调度所LOGO

案例一：津浦电调误送电事故 11：06分，蚌埠东网工区作业完毕，向值班电力调度员申请消除50617号作业命令，恢复蚌埠东-曹老集上行线供电臂供电，此时，值班电调史国强在值班日志上作了记录，并通知综合台电调李如意上台监护，11：07分值班电调错误的对连城-任桥上行供电臂实施送电，由于现场施工作业安全措施完备，致使断路器保护动作跳闸，11：09分，值班电调在未判明跳闸原因的情况下，对该供电臂再次送电，结果造成保护动作再次跳闸，未送上电，11：12分值班电调才醒悟，知道自己送电误送了。调度所LOGO

案例一：津浦电调误送电事故 调度所LOGO

案例一：津浦电调误送电事故 原因与教训： 1、当班电调安全意识淡薄，没有意识到送电作业是牵涉到人命关天的大事，思想认识上的不到位导致行动上的草率、马虎，盲目送电； 2、当班调度员严重违章，没有执行送电前的核对制度，即核对命令号、作业地段是否正确，消令人姓名是否正确，作业机具几防护设备是否撤除，在没有认真核对并弄清送电地段的情况下就盲目送电；调度所LOGO

案例一：津浦电调误送电事故 3、监护措施不完善致使监护形同虚设，没有起到应有的监护把关效能，当值台调度员要求综合台调度员前来监护时，综合台调度员只是根据值台调度员错误提供的消令地段，监护其实施操作，因此在监护内容和程序上存在漏洞，使监护流于形式，起不到应有的作用； 4、业务素质差，导致一错再错，发生误送跳闸后，没有查明原因做出正确判断，紧接着再次误送；调度所LOGO

案例二：电调误送电耽误列车一般事故 案例二：电调误送电耽误列车一般事故调度所LOGO

案例二：电调误送电耽误列车一般事故 一、事故概况 7月14日6:23分陇海台供电调度薛毅：根据2009年7月14日上海铁路局综合维修天窗作业计划表中：第762项，陇海线李庄－黄口（陇海308单元）7：10－7：50分，供电“V型”天窗修。向西陇海台助理调度员肖军发出电子签认申请。西陇海台助理调度员肖军根据当时列车运行计划，安排供电“V型”天窗修时间为7：35－8：15分，于6：24分对电子确认表施工时间进行修订并向供电调度回签了电子签认。调度所LOGO

案例二：电调误送电耽误列车一般事故 7：35分第二班（白班）陇海台供电调度徐德高，根据电子确认表的施工时间，与维管段核对施工计划后，远动操作陇海308供电单元停电。 7：37分运行在黄口－杨楼间的DH83358次因区间无电停车。 7:40陇海台供电调度徐德高，与维管段确认陇海308供电单元停电还没接到列车调度员命令，现场没有开始作业,远动操作陇海308供电单元送电。 7：42分DH83358次区间动车。构成了耽误列车一般D10事故。调度所LOGO

案例二：电调误送电耽误列车一般事故 二、原因分析事故发生后，调度所领导立即布置有关调度室进行调查，当天组织了事故分析。通过分析认为，这起事故的发生，主要是列车调度员违章作业造成的。 1、习惯性违章，直接导致事故的发生。西陇海台助理调度员肖军，在列车运行计划改变的情况下，没有向供电调度取消前面签认过的电子签认；也没有电话通知供电调度该项停电计划要等电话通知后再执行；交班时没有重点对陇海308单元停电时间向下一个班助理调度员交接清楚。一系列的违章是这起事故的主要原因。调度所LOGO

案例二：电调误送电耽误列车一般事故 西陇海台列车调度员张强，阶段计划铺画不及时，在安排施工计划前仅提醒助理调度员上行客车T54次、T114次晚点，供电维修施工要推迟。在郑州局来车计划变更的情况下，没有提醒助理调度员与供电调度重新确定停电时间，是造成这起事故的重要原因。 2、作业制度没形成安全闭环。自2007年2月10日8点实施的《关于牵引供电设备停、送电登记簿使用电子签认系统签认的规定》中，对供电调度员远动操作前，没有做出再次确认的要求，给这次事故留下了隐患。调度所LOGO

案例二：电调误送电耽误列车一般事故 平时列车调度员与供电调度员在作业过程中各班有各班习惯约定，形成有的供电调度员以电子签认时间为停电操作时间，有的供电调度员以列车调度员再次电话通知为停电操作时间。调度所LOGO

案例三：东孝站客车K511次闯无电区事件 案例三：东孝站客车K511次闯无电区事件调度所LOGO

案例三：东孝站客车K511次闯无电区事件 事件经过： 2007年5月17日12时48分，浙赣一台调度员发布5761#调度命令：81104次到达义乌西站后，准132#单元停电检修，实际81104次12：47分通过义乌西站，12：55分金华东网工区在132号单元进行天窗作业，当班调度员盲目布置电力机车牵引客车K511次东孝站进上行线4到待避D95次，造成客车K511次越过东孝站1/3#渡线道岔，闯入无电区，131#单元跳闸，D95次区间停车。调度所LOGO

案例三：东孝站客车K511次闯无电区事件 调度所LOGO

案例三：东孝站客车K511次闯无电区事件 原因与教训： 1、当班调度员“安全第一思想”严重不足，对电气化施工严重不重视，对电力机车闯无电区可能带来的严重后果认识不够； 2、阶段计划还停留在形式上，当班过程中未能按规定铺画切实可行的阶段计划，为这次事故的发生造成了可能； 3、未按调度所规定对停电施工单元设置停电标记，丧失了一次自我提醒的机会； 4、日班计划中已经明确K511次为电力机车牵引，而当班调度员未能对该次列车重点掌握；调度所LOGO

案例三：东孝站客车K511次闯无电区事件 5、当班主调、副调和综合调间缺乏团对协作精神各自忙各自的事情，未能在其他调度人员出现失误时起到防止的作用。调度所LOGO

案例四：黄渡站客车T32次闯无电区事件 案例四：黄渡站客车T32次闯无电区事件调度所LOGO

案例四：黄渡站客车T32次闯无电区事件 事件经过： 2007年8月11日，列车调度员安排京沪线47号供电单元0：30-2：00停电进行天窗修检修作业，京沪线47号停电限制卡中规定：禁止电力机车从南翔下行到达场经黄封联络线越过黄封联络线分相进入黄渡站，0：59分，客车T32次越过黄封联络线分相进入黄渡站，造成现场施工部门一副接地线烧坏，幸无人员伤亡，构成闯无电区事故。调度所LOGO

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案例四：黄渡站客车T32次闯无电区事件 原因与教训： 1、内部电报管理混乱，客车T32次改电力机车牵引电报未发放到施工台，造成施工台不知道T32次为电力机车牵引，在安排综合维修天窗作业计划时未考虑T32次，将T32次安排在施工时间内； 2、列车调度员工作责任心不强，在实际安排施工时，对班前了解情况日班计划中公布的电力机车牵引车次未重点掌握，盲目安排施工。调度所LOGO

案例五：蚌埠东电力19830次闯无电区事件 案例五：蚌埠东站电力19830次闯无电区事件调度所LOGO

案例五：蚌埠东站电力19830次闯无电区事件 事件经过： 2007年10月14日，调度员发令：自18：30分起，准许蚌埠枢纽05号单元停电，实际停电时间18：51-21：50，蚌埠枢纽05号行车限制卡中规定：停电其间蚌埠东站48/50#道岔禁止电力机车越过，21：14分，列车调度员布置蚌埠东站将电力机车牵引的19830次接入下行线3道，造成蚌埠枢纽04、06号单元跳闸，现场施工部门一副接地线烧坏，48/50#、84/94#电分段烧伤，幸无人员伤亡，构成闯无电区事故。调度所LOGO

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案例五：蚌埠东站电力19830次闯无电区事件 原因与教训： 1、白班调度员调度命令发布不规范，当班调度员使用了错误的调度命令模板发布调度命令，给现场值班员造成误解； 2、白班调度员违反交接班制度，电力机车牵引情况未在《交接班重点事项登记薄》中进行登记交接； 3、夜班调度员班前了解情况不细，未按调度所的相关规定进行班前了解情况，对当班过程中的电力机车牵引列车未重点掌握； 4、白班和夜班当班值班副主任和调度员均未按调度所的相关规定进行施工前的安全检查；调度所LOGO

案例六：镇江站客车T164次闯无电区事件 案例六：镇江站客车T164次闯无电区事件调度所LOGO

案例六：镇江站客车T164次闯无电区事件 事件经过： 2007年10月22日21：09分，沪宁二台列车调度员发布4603#调度命令：自52205次到三山站起至0：30分止，准许龙潭（不含）至下蜀（含）至高资（含）至六摆渡（含）至镇江（含）至镇江南（含）至三山（不含）间下行线接触网停电，有关停电范围及限制行车内容按南京供电段23、25单元执行，实际开始施工时间：21：30分，21：52分，调度所LOGO

案例六：镇江站客车T164次闯无电区事件 调度员按阶段计划布置镇江站T164次进侧线待避D450次，镇江站值班员提出要进下行线3道，列车调度员追问为什么？车站提出6道线路短，T164次可能会拉不进来卡岔，列车调度员叫车站等一会，此时，邻台调度员要求将T164次在D450次前放行到南京站，于是调度员布置三山站无线电呼叫T164次司机跑快，D450次前赶到南京站，而没有再次布置镇江站，22：06分，T164次镇江站进了3道停车，闯入无电区，后联系施工单位提前结束施工送电后22：29分T164次从镇江站开出。调度所LOGO

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案例六：镇江站客车T164次闯无电区事件 原因与教训： 1、当班列车调度员施工安全意识薄弱，在停电施工中没有做到重点列车重点掌握重点布置，调度监控不到位； 2、阶段计划不细，在阶段计划发生变化以后未能及时的下达到车站值班员，造成车站值班员没有按照列车调度员的意图组织行车，盲目安排列车待避； 3、在车站值班员提出错误的要求之后，调度员未能及时的指出存在的问题，没能有效的起到防止事故发生的作用。调度所LOGO

案例七：萧山站电力10780次误进无网线路 案例七：萧山站电力10780次误进无网线路事件调度所LOGO

案例七：萧山站电力10780次误进无网线路事件 事件经过： 4月17日13:50—16:20，萧山站4号道岔封锁施工，第一班杭州枢纽台调度员叶连锁发布调度命令，指示由电力机车牵引的10780次在萧山站内变更运行径路，由沪昆上行联络线（L3）改经沪昆下行联络线（L4/2、L4/1）运行，导致10780次误进（LC4/LC3渡线道岔）无接触网线路。调度所LOGO

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案例七：萧山站电力10780次误进无网线路事件 原因与教训： 1、当班列车调度员不知道LC4/LC3渡线道岔无接触网是这起事件的主要原因（1）安全责任意识不强，臆测指挥。主观以为正线上的渡线道岔一定有接触网，但实际就是没有。（2）对自身要求不严，标准不高，进取心不强。出事后再找客观理由，一味强调应该有人来告诉我哪些地方没挂网，等着别人喂饭吃，没人喂我就不吃饭，或者马马虎虎吃一点，就没想着如何自主提高自身业务素质，以至于电气化开通一年多，都不清楚哪些线路没有接触网。调度所LOGO

案例七：萧山站电力10780次误进无网线路事件 （3）业务学习敷衍了事，旦求过得去就行。去年曾举行过电化区段调度员默写“供电单元行车限制卡”练功活动，所有的供电单元都没有包含LC4/LC3号道岔，如果认认真真、实实在在默过“限制卡”内容，就应该能发现，这组渡线道岔是没有接触网的。行车台有一本“供电示意图”，非常清楚地标明了挂有接触网的线路，上面没有这组道岔，足以说明它是没网的。调度所LOGO

案例七：萧山站电力10780次误进无网线路事件 （4）基本功不扎实，应变处置能力不强。调度员上午曾询问值班员，上行列车能否变更径路经LC4/LC3号道岔运行，为什么要问呢？非电力机车不用问,肯定能走，如果问说明基本功差；要问能否走电力机车，为什么不强调清楚，说明对关键点把握不住，如果上午就点明要走电力机车，就可能提醒车站查实这件事，从而避免发生事故，正应了一句老话：调度员多想一点，多问一句，多说一句，就可能少发生一件事故。调度所LOGO

案例七：萧山站电力10780次误进无网线路事件 2、专业管理不实，技术管理不到位（1）安技室技术管理不到位，提供技术资料仅限于拿过来，发下去，没能认真细致地进行梳理，为关键岗位指出关键点所在。（2）专业管理不够精细，缺乏经验，在闯“无电区”的问题上，重视闯“停电区”，而对“无网区”则没有引起足够的重视。（3）行车室对列车调度员的管理力度不够，对如何提高列车调度员的业务素质缺乏针对性和有效性。调度所LOGO

案例八：杭州枢纽002号单元闯无电区事件 案例八：杭州枢纽002号单元闯无电区事件调度所LOGO

案例八：杭州枢纽002号单元闯无电区事件 事件经过： 2008年8月17日，沪昆二台第二班列车调度员发布5327#调度命令：杭州枢纽002号单元7月17日23：45分-7月18日1：15分停电作业，该命令漏发杭州动车所，0：40分左右，动车组CRH1-1036-1033#在动车所D9道作业时，越过011#与002#单元绝缘分相，进入停电区，造成施工部门接地线被击穿，幸无人员伤亡。调度所LOGO

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案例八：杭州枢纽002号单元闯无电区事件 原因与教训： 1、当班调度员违反作业标准，未认真核对行车限制卡内容，主观上认为002号供电单元停电只影响艮山门站场，不影响动车所内作业，未将停电命令发给动车所，造成动车所在不知道002号单元停电的情况下，将动车组放入无电区； 2、客观上杭州枢纽002号供电单元存在设计缺陷，为事件的发生埋下隐患； 3、艮山门站车站值班员未按《站细》规定将调度命令传真至动车所调度，也是造成事件发生的另一个重要原因。调度所LOGO

案例九：D486/7次永宁镇闯无电区事件 案例九：D486/7次永宁镇闯无电区事件调度所LOGO

案例九：D486/7次永宁镇闯无电区事件 事件经过： 8月27日19：55—22：55分，永宁站站II道及13、15、19号道岔封锁施工，21号供电单元停电。20：30分，D486/7次带电闯入停电区，停于永宁镇站3号道岔处，经临时处理，由相邻供电单元供电后，21：33分开车，停车63分钟，合肥终到晚点63分钟。当班调度员：周维敬。施工二台调度员：王永兵。调度所LOGO

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案例九：D486/7次永宁镇闯无电区事件 原因与教训： 1、施工日计划错误。施工台调度员在发布施工调度命令前未认真核对列车进路，错误的将D486/7次封进施工点内。 2、当班列车调度员臆测行车。当班列车调度员接班前，未详细了解施工计划及影响行车的情况，发布调度命令前未仔细核对停电作业影响范围，盲目指挥行车，布置动车D486/7次通过，闯入停电区。 3、班组管理薄弱。班组长日常对安全防控不够，忽视了对施工、停电等非正常行车指挥的检查、督导。调度所LOGO

案例九：D486/7次永宁镇闯无电区事件 4、技教室：一是对技术资料把关不严，在公布技术资料时没能把住关，留下安全隐患。二是专业管理不到位，安全管理应该预想在先，超前预防，但我们制定的防闯无电区卡控措施，只强调对电力机车的掌握和对列车运行情况的掌控，忽视了对有计划施工计划时施工计划的审核卡控。 5、行车室：对行车调度员基础工作抓得不紧，执行作业标准化管得不严。列车调度员班前了解情况、班中阶段计划铺划下达、调度命令发布传递等不规范现象比较严重。调度所LOGO

案例十：0D460次莘庄站闯无电区事件 案例十：0D460次莘庄站闯无电区事件调度所LOGO

案例十：0D460次莘庄站闯无电区事件 事件经过： 2008年10月6日上海南2:26分开电力0D460次回空动车组，由于当时当班沪昆一台列车调度员费海东在0：55分发布了5055号107单元停电命令（命令中未注明包括李莘联络线停电）。 1：08分，107单元停电后，当时莘庄站值班员在交接班时没有将5055号调度命令交给接班值班员，接班值班员不知道107单元已经停电，致使0D460次由莘庄进入李莘联络线无电区。调度所LOGO

案例十：0D460次莘庄站闯无电区事件 随即莘庄站反映104、105单元跳闸。由于列车调度员费海东对107单元停电影响的范围不清楚，5055号107单元停电命令中内容不全：含李莘联络线停电内容没有写，而在沪昆线行车限制卡中供电臂范围中，107单元注明了含李莘联络线。列车调度员在107单元停电后未布置列车运行计划，没有布置莘庄站李莘联络线不能放行电力牵引的列车，在莘庄站值班员接班后，错过了防止进入无电区的最后时机。调度所LOGO

电气化行车案例调度所安全室 2011 年 10 月