بنام حضرت دوست

1. بنام حضرت دوست

2. ایمنی و مخاطرات شغلی کارکنان بیمارستان تهیه و تنظیم: هادی صبا شهریور 1393

3. مقدمه در روند ارائه خدمات بهداشتي درماني در محيط بيمارستان بدليل نوع اشتغال و مواجهات مختلف محيطي و حرفه اي افراد در معرض حوادث و بيماري هاي متعدد قرار دارند، در نتيجه بيشتر از ديگران آسيب ديده و يا ممكن است بيمار شوند. از طرف ديگر وضعيت سلامت پرسنل نيز مي تواند بر كميت و كيفيت خدمات آنها نيز تأثير گذارد.

4. کارکنان مراقبت بهداشتی HCP(Health Care Personel/provider) اصطلاح کارکنان مراقبت بهداشتی HCP به تمامی افرادی گفته می شود که با دستمزد و یا بدون دستمزد مراقبت بهداشتی ارائه می نمایند و احتمال مواجهه با مواد عفونی (مانند خون ، بافتها و مایعات خاص بدن و وسایل پزشکی ، تجهیزات و یا سطوح محیطی آلوده به این مواد) دارند.

5. HCPممکن است شامل کارکنان خدمات، اورژانس پزشکی ، کارکنان دندانپزشکی ، کارکنان آزمایشگاه ، کارکنان اتوپسی ، پرستاران، بهیاران، پزشکان ، تکنسین ها، درمانگر ها، داروسازان ، دانشجویان و کار آموزان و ارائه دهندگان خدمات مراقبتی در منزل ...، و افرادی که به طور مستقیم در مراقبت بیمار دخالت ندارند اما بصورت بالقوه در معرض آن هستند, باشد.

6. تعریف مواجهه مواجهه یعنی تماس خون، بافت یا سایر مایعات بالقوه عفونی بدن از طریق فرو رفتن سوزن در پوست یا بریدگی با شیء تیز یا تماس این مواد با غشای مخاطی یا پوست آسیب دیده ( مانند پوست ترک خورده ، یا خراشیده شده یا مبتلا به درماتیت) که ممکن است HCP (Health Care Personel/provider) را در معرض عفونت HIV ،HBV وHCV قرار دهد.

7. شايع ترين مشكلات گروه شاغلين در بيمارستان 1-ارگونومی (...-LBP) 2-بیولوژیک(...- HIV – HBV) 3-فیزیکی(...- LASER – Ionization – noise) 4- شیمیایی (... - Latex – ETO – Formalin) 5-سایکولوژی(...-Shift Work( 6- مکانیکی(...-Falls – Sharps)

8. بیماریهای شایع در پرسنل بیمارستانی 1-بیماریهای عضلانی اسکلتی 2-درماتیتهای تماسی 3-بیماریهای عفونی : از راه ریه –از راه خون –از راه پوست 4-بیماریهای تنفسی 5-عوارض ناشی از کار شیفتی

9. راههای پیشگیری از بیماریهای شغلی پیشگیری اولیه : - شناسایی عوامل زیان آور محیط کار و اندازه گیری آنها - اقدامات مهندسی - اقدامات مدیریتی - استفاده از وسایل حفاظت فردی پیشگیری ثانویه : - انجام معاینات ادواری – غربالگری و ارجاع بیماران به مراکز تخصصی پیشگیری ثالثیه : - بازتوانی و نوتوانی افراد آسیب دیده - غرامت

10. مایعات بالقوهعفونت زا • خونمهمترین مایع بدن است که می تواند عفونت زا باشد.مایعات زیر نیز بالقوه آلوده محسوب می شوند: • مایع مغزی نخاعی • مایع سینوویال • مایع پلور • مایع صفاقی • مایع پریکارد • مایع آمینوتیک میزان خطر انتقال عفونت HIV ، HBV وHCV از این مایعات مشخص نیست .

11. ادامه • ادرار، بزاق ،خلط ، مدفوع، مواد استفراغی، ترشحات بینی ،اشک، عرق عفونت زا نیستند،مگر اینکه آشکارا خونی باشند. • انتقال عفونت HIV از راه گاز گرفتگی به ندرت گزارش شده است. • علاوه بر خون و مایعات آشکارا خونی ، منی و ترشحات واژن نیز بالقوه آلوده در نظر گرفته می شوند.

12. عوامل افزایندۀ خطر انتقال • وجود خون واضح بر روی وسایل • فرو رفتن مستقیم سوزن در شریان یا ورید • جراحت عمیق • بیماری پیشرفته یا با بار ویروسی بالا در فرد منبع • فرو رفتن سوزنهای توخالی

13. محافظت نخستین اقدام پیشگیری است

14. محافظت • دستها را به دفعات و به طور کامل قبل و بعد از مراقبت بیمار با آب وصابون بشویند. • از وسایل حفاظت فردی مناسب با وضعیت مراقبت استفاده کنند ( گان , ماسک , عینک ...). • در زمان هر گونه رگ گیری شامل شریانی یا وریدی باید دستکش بپوشند.

15. ادامه • در هنگام کارکردن با وسایل تیز به موارد زیرتوجه کنند: • فراهم کردن فضای امن با دسترسی راحت به ظرف مخصوص دور انداختن وسایل تیز. • دور ا نداختن وسایل نوک تیز استفاده شده در Safety Box . • عدم سرپوش گذاری مجدد سوزنها. • استفاده از وسایل ایمنی مناسب.

16. مداوای محل مواجهه • در اولین فرصت محل مواجهه را بااستفاده از آب معمولی شستشو دهید. • غشاهای مخاطی مواجهه یافته را با آب معمولی و فراوان شستشو دهید. • چشم مواجهه یافته را با آب فراوان یا محلول نرمال سالین شستشو دهید. • از هر گونه دست کاری محل مواجهه خودداری نمایید و از مواد گند زدا یا ضد عفونی کننده برای تمیز کردن زخم استفاده نکنید. • از فشردن یا مکیدن محل آسيب خودداري كنيد. • گرفتن 10-5 سی سی خون از منبع و HCP .

17. براي پاشيدن به دهان • فوراً مايع را به خارج دهان بيرون بريزيد. • با آب يا سرم نمكي دهان را كامل بشوييد و بيرون بریزید و چندين بار تكرار كنيد (در دهان صابون يا مواد ضد عفوني كننده بكار نبريد).

18. ثبت وگزارش دهی • تاریخ و زمان مواجهه • جزئیات مواجهه ( چگونگی مواجهه، محل وقوع حادثه، منطقه مواجهه یافته روی بدن، نوع ترشحات، حجم ترشحات، در صورت تماس با ابزار تیز عمق تماس و...)

19. ارزیابی مواجهه • نوع مواجهه • آسیب پوستی • مواجهه غشای مخاطی • مواجهه پوست ناسالم • نوع مایع / بافت • شدت مواجهه • شامل مقدار خون • عمق مواجهه در تماس های پوستی

20. نوع : مایع /بافت • خون • مایعات حاوی خون قابل رویت • مایع یا بافت بالقوه عفونی (منی، ترشحات واژینال، مایع مغزی نخاعی ، مایع سینوویال ، مایع پلور، مایع صفاقی ، مایع پریکارد و مایع آمینوتیک) • تماس مستقیم با ویروس در آزمایشگاه

21. ارزیابی منبع مواجهه • مشخص بودن منبع مواجهه (گرفتن 10-5 سی سی خون از منبع) • منبع مشخص نیست(نیازمند ارزیابی است)

22. وضعیت منبع مواجهه • اگر فرد منبع مبتلا به HIV باشد ، مرحله بیماری، تعداد سلول CD4، بار ویروسی HIV ، تاریخچه درمان ضد رترویروسی و در صورت دسترسی اطلاعاتی در باره مقاومت به داروهای ضد رتروویروسی؛ • سوابق HCP مواجهه یافته: • وضعیت واکسیناسیون هپاتیت B و پاسخ به واکسن؛ • سابقه قبلی عفونت HIV ، HBV یا HCV و سایر بیماریها؛ • داروهای مورد استفاده و آلرژی های دارویی؛ • بارداری یا شیردهی؛

23. مواجهه باHBV

24. HBV خطر انتقال شغلی • در صورتیکه HBS Ag وHBe Ag منبع هر دو مثبت باشد خطر ایجاد هپاتیت بالینی ، 22-31% ، و احتمال ایجاد تغییرات سرولوژیک، 37-62 % برآورد شده است. • چنانچه HBe Ag منفی و HBS Ag مثبت باشد، خطر ایجاد هپاتیت بالینی از سوزن آلوده ، 6-1 % و خطر ایجاد شواهد سرولوژیک عفونت HBV، 37-23 % است.

25. Recommended Postexposure Management: ((PEP for Exposure to HBV Vaccination and exposed person Unvaccinated Previously vaccinated Known responder Known nonresponder Antibody response unknown • source is HBsAg positive • HBIG x 1 and initiate hepatitis B • vaccine series • No treatment • HBIG x 1and initiate re-vaccination or • HBIG x 2 • Test exposed person for anti-HBs • 1. If adequate, no treatment • If inadequate, HBIG x 1 • and vaccine booster

26. Recommended Postexposure Management: )PEP for Exposure to HBV( source is not tested or status unknown Initiate hepatitis B vaccine series No treatment If known high-risk source treat as if source were HBsAg positive Test exposed person for anti-HBs 1. If adequate, no treatment 2. If inadequate, vaccine booster and recheck titer in 1-2 m exposed person Unvaccinated Previously vaccinated Known responder Known nonresponder Antibody response unknown

28. مواجهه باHCV

29. خطر انتقال شغلی HCV • بطور متوسط تغییرات سرمی در 1.8 در صد ( محدوده 7-0 در صد ) موارد بعد از مواجهه پوستی اتفاقی با منبع HCV مثبت، بروز میکند. • انتقال به ندرت در اثر مواجهه غشاهای مخاطی با خون صورت می گیرد و هیچ انتقالی در اثر تماس پوست سالم یا غیر سالم با خون در HCP به اثبات نرسیده است.

30. ادامه • در حال حاضر هیچ توصیه ای برای پروفیلاکسی دارویی بعد از تماس برای HCV وجود ندارد . ایمنوگلوبولین موثر نیست .واکسن نیز وجود ندارد. برای کارکنان مواجهه یافته باید مشاوره مناسب، آزمایش و پیگیری انجام شود.

31. مواجهه باHIV

32. خطر انتقال HIV در انواع مواجهه ها • بيشترين ميزان خطر تخميني انتقال HIV در هر نوبت مواجهه به ترتیب در تزريق خون ،‌استفاده از سوزن مشترك در مصرف كنندگان تزريقي مواد ، مفعول بودن در یک آمیزش مقعدي و جراحتهاي ناشي از فرورفتن سوزن در پوست مشاهده شده است.

33. خطر عفونت در موارد زير بالاتراست • مواجهه با مقادير بيشتر خون يا ساير مايعات عفوني. • مواجهه با خون و يا مايعات عفوني بدن يك منبع مبتلا به بيماري پيشرفته HIV ، یا مرحله حاد. • آسيب عميق از طريق پوست. • مواجهه با منبع مبتلا به عفونت هم زمان هپاتيت C در مواجهه های با خون. • وجود عفونت آميزشي در هر يك افراد منبع يا مواجهه يافته. • تجاوز جنسي به دليل آسيب مخاطي بيشتر، تعداد مهاجمان و يا مقاربت تروماتيك، سن کم فرد مواجهه یافته.

34. خطر انتقال شغلیHIV • بعد از مواجهه پوستی با خون آلوده به HIV ، حدود 0.3 در صد و بعد از مواجهه غشای مخاطی حدود 0.09 در صد برآورد شده است. • خطر انتقال بعد از مواجهه با مایعات و بافتها بجز خون آلوده به HIV اندازه گیری نشده است، ولی احتمالا بسیار کمتر از خون آلوده است.

35. تخمین خطر انتقال HIV در انواع مواجههها • استفاده از کاندوم،خطر هر مواجهه را 20 برابر کم می کند.

36. معیارهای شروع پروفیلاکسی • مواجهه در 72 ساعت اخیر اتفاق افتاده باشد(GOLDENTIME = 6 hr) و • فرد مواجهه یافته مبتلا به عفونت HIV نیست و • مخاط و یا پوست آسیب دیده در تماس با مایعات بالقوه عفونی بدن قرار گرفته اند و • منبع مبتلا به عفونت HIV است و یا جزء گروههای پر خطر قرار دارد

37. ادامه • نامشخص بودن وضعیتHIV در فردی که دچار مواجهه شده، مانعی برای شروع پروفیلاکسی با ARV نیست. نتیجه آزمایش تصمیم برای ادامه درمان را مشخص خواهد کرد.

38. ادامه • اگر منبع در اختیار می باشد اما وضعیت HIV وی نامشخص اما سابقه رفتارهای پر خطر داشته است: • اگر در ظرف 24-48 ساعت انجام آزمایش اليزا امکان پذیر نيست تست هاي تشخيصي Rapid انجام شود. • اليزا مثبت يا rapid تست مثبت پيشنهاد كننده شروع پروفیلاکسی در صورت وجود اندیکاسیون می باشد. • شروع پروفيلاكسي نبايد تا آماده شدن جواب آزمايشات به تاخير بيافتد.

39. منابع پرخطر • مصرف کنندگان مواد مخدر تزریقی. • افرادیکه سابقه زندان داشته اند. • افرادیکه سابقه رفتارهای جنسی پرخطر دارند. • همسر یا شریک جنسی هر یک از گروههای فوق.

40. زمانی که منبع مشخص نیست • احتمال مواجهه با عوامل منتقل شونده از راه خون را با توجه به شیوع این پاتوژن ها در جمعیتی که فرد منبع از آن جمعیت بوده ، ارزیابی کنید. • آزمایش سوزنهای دور ریخته شده برای پاتوژنهای خونی ممنوع است. • سوزن هایی که در پارکهای که محل تردد معتادین تزریقی می باشند آلوده محسوب شده و مواجهه جلدی با آنها نیازمند شروع پروفیلاکسی می باشد.

41. رژیم دارویی انتخابی • Zidovudine (AZT) 300 mg BID • Lamivudine (3TC) 150 mg BID • ترودا (روزانه)

42. مدت زمان زنده ماندن ویروسها در خارج از بدن • HIV..............تا چند دقیقهHBV .............تا یک هفتهHCV............3 تا 6 ماه

43. درصد انتقال • HBV30درصد • HCV3درصد • HIV 0/3درصد

44. راههای مواجهه با داروهای شیمی درمانی - مواجهه در جریان باز شدن ویال این داروها در کنار تخت بیمار. - مواجهه حین تخلیه هوای موجود در سرنگ تزریق. - مواجهه در جریان تماس پوستی با داروها یا تماس پوستی با ادرار بیماران. - مواجهه در اثر تماس با ملافه بیماران که آلوده به دارو شده باشد.

45. نكات ايمني هنگام آماده كردن دارو داروهای شیمی درمانی 1- دستها را بطور كامل بشوييد. 2- از گان مخصوص با نفوذ پذري كم ، بدون پرز ، جلو بسته با آستينهاي بلند و مچ كشي استفاده كنيد. 3- از دستكش جراحي لاتكس پودر نزده استفاده كنيد ( دستكشهاي پودر زده مي تواند باعث تماس دست با دارو از طريق باقيمانده پودر شوند ). 4- در صورت امكان از دو جفت دستكش استفاده شود. 5- ماسكهاي جراحي مانع استنشاق دارو نمي شوند ، بنابراين اتاق مخصوص آماده كردن دارو بايد داراي تهويه مناسب به سمت خارج باشد.

46. 6- استفاده از قفسه ايمني بيولوژيكBiological safety cabinet ) )هنگام آماده كردن دارو ضروري است . در صورت عدم وجود اين سيستم از يك رسپيراتور با فيلترهاي قوي به همراه پوششهاي پلاستيكي صورت استفاده گردد.( Type B of Class 2 و یا Class 3) 7- تمام سطوح قفسه و مكان آماده سازي دارو قبل و بعد از آماده سازي با الكل 70 % و حوله يكبار مصرف تميز كنيد. 8- در تمام مراحل آماده سازي دارو از روش آسپتيك استفاده كنيد. 9- از پر نمودن بيش از حد ظروف دارو خودداري كنيد و حلال را به آهستگي به ظرف اضافه كنيد 10- هنگام باز كردن آمپولهاي شيشه اي ، از يك گاز استريل يا پنبه آغشته به الكل در اطراف گردن آمپول استفاده كنيد ، آمپول را در فاصله اي دورتر از بدن باز كنيد. 11- از تماس دست با دهان و چشم اجتناب كنيد. 12- از خوردن ، آشاميدن ، استعمال سيگار ، جويدن آدامس و نگهداري غذا در محل آماده سازي دارو يا نزديك آن خودداري كنيد.

47. نکته در یک تحقیق که در ایالات متحده آمریکا و کانادا انجام شده نشان داد : 75% اتاق های تهیه داروها و 65% بخش های انکولوژی دارای آلودگی سطوح (surface contamination) با داروهای خطرناک هستند.

48. موفق باشید