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D.U. de Sécurité Sociale. Faculté de Médecine - Marseille 2012. L’exonération du ticket modérateur. L’exonération du ticket modérateur. Ticket modérateur : part non remboursable par l’Assurance maladie des prestations en nature

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Presentation Transcript

  1. D.U. de Sécurité Sociale Faculté de Médecine - Marseille 2012 DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 1

  2. L’exonération du ticket modérateur DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 2

  3. L’exonération du ticket modérateur • Ticket modérateur : part non remboursable par l’Assurance maladie des prestations en nature • L’Assurance maladie peut prendre en charge cette part, selon certains critères d’exonération • L’exonération d’ordre administratif • L’exonération d’ordre médical : affection de longue durée avec soins continus de plus de 6 mois • ALD 30 • ALD hors liste • Poly pathologie invalidante DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 3

  4. Les exonérations administratives • Rentier d’Accident du travail ou maladie professionnelle • Taux d’Incapacité Permanente supérieur à 66 %, ayants droits compris • Bénéficiaire de l’article 115 • Pensions de guerre ou victimes civiles • Invalidité ou pension vieillesse substituée à une pension d’invalidité • Grossesse 4 mois avant la date présumée de l’accouchement • Nouveaux nés : • Soins aux prématurés • Hospitalisation dans le mois qui suit la naissance • Enfants ou adolescents handicapés reconnus par la CDES (Commission Départementale d’Education Spéciale), dont les sourds profonds • Hospitalisation au delà de 30 jours • Certains dispositifs médicaux Grand appareillage • Certains actes de prévention ou de dépistage organisé • mammographies, prévention buccodentaire • Actes dont le coût est supérieur à 91€ • Dons d’organes • Hébergement en long séjour DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 4

  5. Différencier les affections de longue durée • Affections de longue durée non exonérantes Article L 324.1 du Code de la Sécurité Sociale = Affection caractérisée nécessitant des soins continus et / ou un arrêt de travail ≥ 6 mois Exemple : polytraumatisme après AVP avec fractures multiples nécessitant un arrêt maladie d’une durée prévisible ≥ 6 mois avec transports, soins de rééducation …. • Affections de longue durée exonérantes = Affections liste, Hors liste, poly pathologies. DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 5

  6. Pour bien comprendre Pathologies de plus de 6 mois : Affections de longue durée non éxonérantes = L 324.1 Ensemble des pathologies Pathologies exonérantes : ALD30, H.L, PolyPatho DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 6

  7. L’exonération du ticket modérateur • Les ALD exonérantes • plus de 7 millions de personnes • près de 30% des dépenses de ville • La loi du 13 août 2004 : • Parcours de soins coordonnés • Recommandations HAS (www.has-sante.fr) • Le Formulaire : Protocole de Soins • Volet 3 remis au patient : grâce à ce volet, personnel et confidentiel, le patient peut transmettre toutes les informations utiles aux médecins consultés DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 7

  8. Loi n°2004 - 810 du 13 août 2004 • La loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie, a créé la Haute Autorité de Santé et a précisé ses missions, notamment dans le domaine des affections de longue durée (article R.161-71 du code de la sécurité sociale). • En son article 6, elle modifie : • l’article L.322-3 du code de la sécurité sociale qui définit les circonstances d’exonération du ticket modérateur pour l’assuré, • l’article L324-1 du même code qui précise les obligations en cas d’affection de longue durée • notamment celle d’établir un protocole de soins de façon conjointe, entre le médecin et le médecin conseil de la sécurité sociale. • Ce protocole est signé par le patient ou son représentant légal. DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 8

  9. Parcours de soins coordonnés Loi de la réforme de l’Assurance Maladie du 13 août 2004 • le parcours de soins coordonnés par le médecin traitant Le médecin traitant : • Assure le 1er niveau de recours aux soins • Assure les soins de prévention • Organise la coordination des soins entre les différents médecins spécialistes, centralise toutes les informations et tient le dossier médical • Élabore pour ses patients atteints d’une ALD en concertation avec les médecins spécialistes le PDS DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 9

  10. Parcours de soins coordonnés Les exceptions et accès directs : En cas d’urgence médicale, absence du médecin traitant, déplacement loin du domicile de l’assuré… Le gynécologue (suivi de grossesse, contraception…) L’ophtalmologue Le psychiatre ou neuropsychiatre pour la tranche d’âge de 16 à 25 ans Le stomatologiste DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 10

  11. Parcours de soins coordonnés Choix du médecin traitant : pour qui ? Tout assuré ou ayant droit de plus de 16 ans Le médecin traitant peut être généraliste , spécialiste , hospitalier, salarié Le choix du médecin traitant s’effectue sur le formulaire « déclaration de choix du médecin traitant » disponible sur « Ameli »

  12. Le parcours de soins DEMANDE PAR MEDECIN ≠ MT ou PAS DE MT DESIGNE DEMANDE par Médecin traitant désigné et apparenté (cabinet de groupe, remplaçant, pénitentiaire, maison retraite) ENFANT < 16 ANS Migrant, CMU-C, AME Urgence de prise en charge Hospitalisation en service spécialisé Pas d’obligation de désignation d’un MT donc Pas de dérogatoire Actualisation de toutes les pathologies Procédure dérogatoire Durée 6 mois Pas d’actualisation Simplification administrative Déclaratif DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 12

  13. Le protocole de soins Qui demande l’exonération du ticket modérateur ? : • Dans la majorité des cas demande par Médecin traitant • En cas d’urgence pour une pathologie grave et hospitalisation, possibilité de recourir à la procédure dérogatoire : le médecin hospitalier et / ou spécialiste établit le PDS et tient informé le médecin traitant (si celui-ci est désigné) • Avis favorable du service médical pour 6 mois (Accès aux soins du patient et prise en charge immédiate) • A l’issue des 6 mois, le Médecin traitant établit un nouveau PDS DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 13

  14. La demande de prise en charge en ALD • Le protocole de soins • Qui peut le remplir ? • Comment le remplir ? • Les référentiels réglementaires • Les référentiels médicaux • Sur le site Ameli.fr : • Ordonnancier bizone • Fiches d’aide à l’utilisation de l’OBZ • Mémo ALD : informations médicales nécessaires à une 1ère demande : • AVC, diabète de type 1 et 2, coronaropathie, tumeurs malignes, affections psychiatriques de longue durée, Alzheimer, HTA, Crohn et RCH DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 14

  15. DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 15

  16. DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 16

  17. DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 17

  18. Le protocole de soins électronique • Demande d’ETMpar PSE • Espace pro : Télé service disponible à partir d’Ameli • Saisie par le médecin traitant d’un protocole sous forme dématérialisée • carte vitale du bénéficiaire • carte du professionnel de santé • Assistance au remplissage du PSE • Guides HAS disponibles en ligne • Échanges directs entre médecin traitant et médecin conseil DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 18

  19. Procédure simplifiée • Critères médicaux définis par décret ainsi que la durée d’exonération : décret n° 2011-77 du 19.01.2011 • Éléments déclaratifs par le médecin traitant, sans nécessité de transmettre les pièces justificatives au Service médical • Sur le protocole, il suffit de mentionner les indications médicales attendues : • Critères d’admission • Titre de la liste HAS lorsqu’elle existe sans retranscrire le contenu • Personnalisation éventuelle toujours possible DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 19

  20. Les guides HAS • Guides médecins : prise en charge optimale et parcours de soins d’un patient admis en ALD • Listes des actes et des prestations : conditions dans lesquelles doivent être réalisés ces actes et prestations, notamment leur fréquence de réalisation, lors d’un suivi ambulatoire. • Guides patients à remettre par le médecin traitant et constituant un support de dialogue DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 20

  21. Liste des ALD 30 • 1 - Accident vasculaire cérébral invalidant • 2 - Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques • 3 - Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques • 4 - Bilharziose compliquée • 5 - Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme grave, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves • 6 - Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses • 7 - Déficit immunitaire primitif grave, infection par le VIH • 8 - Diabète de type 1 et diabète de type 2 • 9 - Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave • 10 - Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévéres • 11 - Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves • (12 - Hypertension artérielle sévère) (Décret 2011/726) • 13 - Maladie coronaire • 14 - Insuffisance respiratoire chronique grave • 15 - Maladie d'Alzheimer et autres démences DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 21

  22. Liste des ALD 30 • 16 - Maladie de Parkinson • 17 - Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé • 18 - Mucoviscidose • 19 - Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif • 20 - Paraplégie • 21 - Vascularites, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie systémique • 22 - Polyarthrite rhumatoïde évolutive • 23 - Affections psychiatriques de longue durée • 24 - Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives • 25 - Sclérose en plaques • 26 - Scoliose idiopathique structurale évolutive • 27 - Spondylarthrite grave • 28 - Suites de transplantation d'organe • 29 -Tuberculose maladie, lèpre • 30 -Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 22

  23. L’exonération de pathologiesen dehors des ALD 30 D’autres pathologies que les ALD 30, peuvent être exonérées, si elles répondent aux 2 conditions cumulatives prévues par l’article L322-3-4 du code de la Sécurité sociale : • Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, • Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 23

  24. L’exonération pour pathologie hors liste • Affection caractérisée • Grave • Forme évolutive ou invalidante • Non inscrite sur la liste des ALD 30 • Traitement de durée prévisible > 6 mois et particulièrement coûteux • Panier de soins coûteux défini par • Circulaire du 08.10.2009 n°DSS/SD1MCGR/2009/308 • Arbre décisionnel DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 24

  25. Arbre décisionnel Hors liste (Circulaire Ministérielle 308/2009) DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 25

  26. L’exonération pour poly pathologies • Plusieurs affections caractérisées • entraînant un état pathologique invalidant • nécessitant des soins continus • d’une durée prévisible supérieure à 6 mois • Évaluation du degré d’incapacité du patient par la grille de Wood défini par la présence : • Dans un domaine au moins, d’un degré d’incapacité jugé très important • Dans deux domaines au moins, d’un degré d’incapacité jugé important DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 26

  27. Grille de Wood DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 27

  28. L’avis du médecin conseil • PDS complet avis immédiat • En cas d’éléments manquants pour valider le PDS •  échange téléphonique • En cas de désaccord médical • (affection non exonérante, acte ou prestation non lié à l’ALD, …) •  Fiche de concertation (Intérêt pour le patient d’une réponse rapide du médecin traitant) •  Désaccord persistant (Recours = Expertise L141.1) DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 28

  29. Après avis du Médecin conseil •  Retour des volets au médecin traitant • volet 2 avis du médecin conseil avec indications éventuelles de cases cochées pour éléments exclus du bénéfice de l’ETM • volet 3  à remettre au patient après accord définitif • Il peut être complété par toute information jugée nécessaire par le médecin traitant ( comme le diagnostic ) • Le patient doit le signer • volet 4 si rémunération du protocole de soins DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 29

  30. La rémunération du protocole • Demande de rémunération du PDS sur volet 4 en cas : • d’ALD non exonérante L 324.1 • d’ALD exonérante pour stérilité, surdité, mineurs victimes de sévices sexuels • d’ALD exonérante pour enfants de moins de 16 ans • ( Préciser si PDS établi en consultation ou au domicile) • Pour les autres cas : 40 € par an et par patient pour le travail de coordination en tant que médecin traitant • Versement à la date anniversaire de l’entrée du patient en ALD en début de chaque trimestre • Exemple : un patient dont la date anniversaire d’entrée en ETM est entre le 1er juillet et le 30 septembre 2008, la rémunération est versée à compter du 1er juillet 2008 DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 30

  31. Suivi post ALD Loi de financement de la sécurité sociale 2010, a créé un dispositif de sortie d’affection longue durée, défini dans l’article L 322.3.10 code de Sécurité sociale : • La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L.322-2 peut être limitée ou supprimée : • Lorsque l'assuré ne relève plus d’un traitement mais uniquement d’un suivi clinique et para clinique régulier • Demande établie sur ordonnance par le médecin traitant en précisant l’affection antérieurement exonérée • Avis du Service médical • Décrets du 19.01.2011 n°2011-74 et n°2011-75 DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 31

  32. Merci de votre attention DU Sécurité Sociale 2012 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 32

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