จัดทำโดย.... สุวรรณา มณีนิธิเวทย์ นายแพทย์ 8 ศูนย์บริการสาธารณสุข 38 สำ

1. การสอบสวนการระบาดของโรคอุจจาระร่วงจากเชื้อไวรัสโรต้าในสถานเลี้ยงเด็กแห่งหนึ่ง จังหวัดกรุงเทพมหานคร เดือน ตุลาคม 2550 ( Outbreak investigation of Rotaviral diarrhea in a daycare in Bangkok,Thailand, 2007 ) จัดทำโดย.... สุวรรณา มณีนิธิเวทย์ นายแพทย์ 8 ศูนย์บริการสาธารณสุข 38 สำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร

2. บทนำ เมื่อวันที่ 26 ตุลาคม 2550 เวลาประมาณ 9.30 น คณะสอบสวนโรค สำนักอนามัย กรุงเทพมหานครได้รับทราบข้อมูลจากพยาบาลผู้ดูแลสถานเลี้ยง เด็กก่อนวัยเรียนแห่งหนึ่งในเขตดุสิต กรุงเทพมหานคร ว่ามีเด็กเล็กก่อนวัยเรียน ทยอยป่วยเป็นโรคอุจจาระร่วงจำนวน 10 ราย โดยเด็กเหล่านี้มีอาการเริ่มจากไข้ต่ำๆ คลื่นไส้ อาเจียนและต่อมามีอาการปวดท้องและถ่ายเหลวเป็นน้ำ โดยเริ่มมีอาการ ตั้งแต่วันที่ 24 ตุลาคม 2550 หลังจากทราบข่าวทีม SRRT ของศูนย์บริการสาธารณสุข กรุงเทพมหานครในเขตพื้นที่รับผิดชอบได้ทำการสอบสวนโรคระหว่างวันที่ 26 – 31 ตุลาคม 2550

3. วัตถุประสงค์ • เพื่อยืนยันการวินิจฉัยหาสาเหตุของโรคอุจจาระร่วง • เพื่อศึกษาขนาดของปัญหาและการกระจายของโรค • เพื่อเสนอแนวทางในการวางมาตรการควบคุมและป้องกันโรค

4. วิธีการสอบสวนโรค • เป็นการศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนา ดำเนินการค้นหาผู้ป่วยซึ่งเป็นเด็ก ก่อนวัยเรียนอายุระหว่าง 1 – 5 ปี และบุคลากรในสถานเลี้ยงเด็กแห่งหนึ่งใน เขตดุสิต นิยามผู้ป่วย คือ เด็กเล็กก่อนวัยเรียน อายุระหว่าง 1 – 5 ปีและบุคลากรในสถาน เลี้ยงเด็กที่มีอาการถ่ายเหลวอย่างน้อย 1 ครั้ง หรือมีอาการผิดปกติของระบบทางเดิน อาหาร เช่น ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน โดยมีอาการของไข้หรือไม่มีก็ได้ และไม่มีอาการ ร่วมของการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่วนบน ระหว่างวันที่ 16 -31 ตุลาคม 2550

5. ทีม SRRT เก็บข้อมูลโดยการสัมภาษณ์ผู้ปกครองเด็ก ครูพี่เลี้ยงเด็ก แม่ครัว และพยาบาลผู้ดูแลสถานเลี้ยงเด็ก ประเด็นที่สัมภาษณ์ ได้แก่ ข้อมูลทั่วไป อาการแสดงในการเจ็บป่วย ผลการวินิจฉัยจากแพทย์ รายการอาหาร ย้อนหลัง 9 มื้อหรือ 3 วันก่อนเกิดอาการ ( วันที่ 18 - 19 และ 22 ต.ค. 2550 ) • ผู้ป่วยทุกรายตามนิยาม ผู้สัมผัสและผู้ที่เกี่ยวข้อง ที่ได้รับความยินยอม ทางทีมสอบสวนโรคได้ทำการเก็บอุจจาระ ตรวจโดยวิธี rectal swab culture โดย ฝ่ายชันสูตรโรค สำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร ผู้ป่วยบางรายที่ได้รับการ ตรวจโดยสถานพยาบาลภาคเอกชนและภาครัฐบาลในเขตกรุงเทพมหานคร ทางทีมได้มีการติดตามรวบรวมผลการตรวจอุจจาระ

6. การศึกษาด้านสิ่งแวดล้อม ทีม SRRT ได้ดำเนินการดังนี้ • สำรวจแหล่งรับประทานอาหารของเด็กในสถานเลี้ยงเด็ก • สำรวจแหล่งปรุงอาหาร กรรมวิธีในการปรุงอาหาร และสุขอนามัยของแม่ครัว ในสถานเลี้ยงเด็ก • สำรวจสภาพและความสะอาดของห้องน้ำ และห้องส้วม • สำรวจสถานที่ที่มีการทำกิจกรรมร่วมกันของเด็กในสถานเลี้ยงเด็ก • สังเกตพฤติกรรม การปฏิบัติตนในการดูแลสุขอนามัยของครูพี่เลี้ยงและแม่ครัว

7. ผลการสอบสวนโรค • สถานเลี้ยงเด็กแห่งนี้ตั้งอยู่ในพื้นที่เขตดุสิต บนพื้นที่ประมาณ 3 .5 ไร่ ประกอบด้วย ตัวอาคาร 2 หลัง มีการติดเครื่องปรับอากาศทั้ง 2 อาคาร อาคารที่ 1 ประกอบด้วย ห้องสำนักงาน และ ห้องเลี้ยงเด็ก ชั้นที่ 1 ประกอบด้วย ห้องเตรียมอนุบาล ห้องอนุบาล 1 ห้องอนุบาล 2 ชั้นที่ 2 ประกอบด้วย ห้องเด็กอ่อน ห้องเด็กเล็ก อาคารที่ 2 เป็นอาคารชั้นเดียว ประกอบด้วย ห้องเตรียมอาหาร และ ห้องรับประทานอาหาร

8. แผนผังแสดงพื้นที่สถานเลี้ยงเด็กแผนผังแสดงพื้นที่สถานเลี้ยงเด็ก ชั้นล่าง ชั้นบน อนุบาล 1 เตรียมอนุบาล ห้องเด็กอ่อน ห้องน้ำเจ้า หน้าที่ ห้องพักเจ้าหน้าที่ ห้องเด็กเล็ก หัอง น้ำเด็ก ห้องอนุบาล 2 ห้องน้ำเจ้าหน้าที่ ห้องพัฒนาการ ห้องปฐม พยาบาล อำนวยการ หัองน้ำเด็ก

9. สถานเลี้ยงเด็กแห่งนี้มีบุคลากรประกอบด้วยครูพี่เลี้ยงเด็กจำนวน 15 คน แม่ครัว 2 คน พยาบาลผู้ดูแลเด็ก 1 คนและผู้จัดการ 1 คน มีจำนวนเด็กทั้งสิ้น ประมาณ 81 คน ครูพี่เลี้ยงมีหน้าที่ในการควบคุมดูแลเด็กในด้านการเรียนการ สอน การทำกิจกรรม การรับประทานอาหาร การเข้าห้องน้ำและการนอนของเด็ก มีการผลัดเปลี่ยนหมุนเวียนกันในการดูแลเด็กระหว่างห้องเรียน • พบว่ามีเด็กที่มีอาการเข้านิยามผู้ป่วย 17 ราย (มีอาการอุจจาระร่วง 11ราย) เป็นเด็กก่อนวัยเรียนทั้งหมด เริ่มแรกในวันที่ 16 ต.ค. 2550 • ไม่พบว่ามีการเจ็บป่วยถ่ายเหลวในกลุ่มครูพี่เลี้ยง และคนครัว • เด็กในห้องเตรียมอนุบาล ( อายุ 2-3 ปี )มีอัตราการป่วยสูงสุดคิดเป็นร้อยละ 39 ของเด็กในห้องเรียน

10. สถานที่เลี้ยงเด็กก่อนวัยเรียนสถานที่เลี้ยงเด็กก่อนวัยเรียน

14. รูปที่ 1จำนวนผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วงในสถานเลี้ยงเด็กแห่งหนึ่ง กทม.จำแนกตามระยะเวลาที่เริ่มป่วยในช่วงเดือน ตุลาคม 2550

15. รูปที่ 2จำนวนร้อยละของผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วงในสถานเลี้ยงเด็กแห่งหนึ่งใน กรุงเทพมหานคร จำแนกตามกลุ่มอายุในช่วงวันที่ 16 -26 ตุลาคม 2550

16. รูปที่ 3ร้อยละของผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วงในสถานเลี้ยงเด็กแห่งหนึ่ง กรุงเทพมหานครจำแนกตามอาการป่วยในช่วงวันที่ 24 -26 ตุลาคม 2550 (ข้อมูลจากผู้ป่วย 10 ราย)

18. ผลการตรวจอุจจาระ

19. การศึกษาทางด้านสภาพแวดล้อม • ลักษณะของห้องครัว ห้องน้ำ และห้องรับประทานอาหาร พบว่าสะอาด ถูกต้องตามหลักสุขอนามัย • ลักษณะของห้องน้ำและห้องส้วมมีการแยกระหว่างเด็กกับผู้ใหญ่ เป็นห้องรวมชายหญิงแบ่งเป็น 2 ด้านคือห้องอาบน้ำและห้องส้วม มีอ่างล้างมือ สบู่เหลวและที่แขวนผ้าเช็ดตัวแยกเป็นสัดส่วน • เด็กในชั้นเตรียมอนุบาลและอนุบาล 1,2 ซึ่งอยู่ในอาคารชั้นเดียวกัน มีการทำกิจกรรมกลุ่มบางอย่างร่วมกันเช่น เข้าแถวเคารพธงชาติ มีการใช้ห้องกระตุ้นพัฒนาการร่วมกัน • ครูพี่เลี้ยงด็กมีการผลัดเปลี่ยนหมุนเวียนการดูแลกันระหว่างห้องเด็กเล็ก ชั้นเตรียมอนุบาล ชั้นอนุบาล 1 และชั้นอนุบาล 2

20. การศึกษาทางด้านสภาพแวดล้อม • อาหารสดและผักผลไม้ที่ใช้เป็นวัตถุดิบ จะส่งมาจากแผนกห้องครัวใหญ่ โดยจะมีการตรวจสอบหาสารตกค้าง เช่น ยาฆ่าแมลง กรดซาลิซาลิค ไฮโดรเจนซัลไฟด์ บอแรกซ์ และ ฟอร์มาลีน ก่อนนำมาเตรียมปรุงอาหาร ในช่วงเวลา 10.00 น. ของทุกวัน และจะนำมาล้างทำความสะอาดอีกครั้งก่อนนำมาปรุงอาหารกลางวัน ส่วนที่เหลือจะนำเก็บเข้าตู้เย็นและห้องแช่แข็ง เพื่อสำหรับเตรียมมื้อเช้าของวันรุ่งขึ้น • อาหารที่ปรุงเสร็จให้เด็กรับประทานจะเตรียมวันต่อวัน ไม่มีการเก็บอาหารเหลือค้างไว้ทานในมื้อต่อไป • นมสด และ น้ำดื่ม เป็นนมบรรจุกล่องได้มาตรฐาน มีการเจาะรูกล่องให้เด็กดูดจากหลอดดูด ส่วนน้ำเปล่าใช้น้ำบรรจุขวดขนาด 500 มล.

31. มาตราการควบคุมและป้องกันโรคมาตราการควบคุมและป้องกันโรค • ให้สุขศึกษาโรคอุจจาระร่วง แนะนำการปฎิบัติตัวและการป้องกันโรค รวมทั้งสอนการล้างมือที่ถูกวิธีให้แก่บุคลากรของสถานเลี้ยงเด็กทุกคน พร้อมทั้งได้ฝากให้เน้นย้ำไปทางผู้ปกครองเด็กในด้านการดูแลสุขอนามัย • แนะนำให้เจ้าหน้าที่ในสถานเลี้ยงเด็กทำความสะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อแก่อุปกรณ์และของเล่นที่ใช้ร่วมกันรวมถึงทำความสะอาดบริเวณสถานที่โดยรอบ

32. มาตราการควบคุมและป้องกันโรคมาตราการควบคุมและป้องกันโรค • ให้คำแนะนำแก่แม่ครัวในการสวมถุงมือในระหว่างประกอบอาหาร • ให้คำแนะนำแก่ผู้ปกครองของเด็ก ในการป้องกันการแพร่กระจายของโรคไปสู่ครอบครัวและชุมชน • เฝ้าระวังผู้ป่วยต่อเนื่อง โดยประสานกับทีมผู้บริหารสถานเลี้ยงเด็ก ในการติดตามจนกว่าจะไม่พบผู้ป่วยรายใหม่เพิ่มขึ้น เป็นเวลาติดต่อกันอย่างน้อย 14 วัน

33. อภิปรายผล • ผู้ป่วยส่วนใหญ่อายุระหว่าง 1-3 ปี (ร้อยละ 76 ) • เด็กส่วนใหญ่มีอาการของระบบทางเดินอาหารส่วนบน • ประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วยมีอาการถ่ายเหลวร่วมด้วย • ผู้ป่วยกลุ่มที่ 2 ห่างจากกลุ่มแรกไม่เกิน 1 สัปดาห์ • ผู้ป่วยที่อยู่ในห้องเรียนเดียวกันมีอาการเกิดขึ้นภายใน 1-3 ซึ่งน่าจะเป็นไปได้ว่าเป็นเชื้อที่มีระยะฟักตัวประมาณ 1-3 วัน และเป็นเชื้อที่แพร่ได้ง่าย • ไม่น่าจะเกิดจากสารเคมี หรือท็อกซินของเชื้อแบคทีเรีย เนื่องจากกลุ่มนี้จะไม่มีอาการไข้ และมักมีระยะฟักตัวสั้น (1-6 ชั่วโมง) และมักจะไม่ค่อยแพร่จากคนสู่คน

34. อภิปรายผล • การระบาดครั้งนี้มีลักษณะเหมือนการติดเชื้อกลุ่มไวรัสมากกว่าแบคทีเรียผู้ป่วยมีอาการอาเจียนมากกว่าร้อยละ 50 และผลการเพาะเชื้อส่วนใหญ่ไม่พบแบคทีเรียที่ทำให้เกิดโรค • กลุ่มผู้ป่วยที่พบเป็นเฉพาะเด็กเล็กทำให้คิดถึงโรต้าไวรัสมากกว่าโนโรไวรัส และจากผลการตรวจอุจจาระพบว่ามีเชื้อโรต้าในอุจจาระจึงช่วยยืนยันการวินิจฉัย

35. อภิปรายผล • เกิดในสถานเลี้ยงเด็ก เชื้อที่แพร่กระจายอย่างรวดเร็วน่าจะเกิดได้จากสุขอนามัยส่วนบุคคลของผู้ดูแลเด็ก เช่น การล้างมือที่ไม่เพียงพอโดยเฉพาะหลังจากช่วยเหลือเด็กทำความสะอาดเวลาถ่ายอุจจาระ • การผลัดเปลี่ยนหมุนเวียนครูพี่เลี้ยงเด็กระหว่างห้องเรียน น่าจะเป็นปัจจัยที่สำคัญในการทำให้เกิดการกระจายของเชื้อไปสู่ห้องต่างๆ • การไม่สวมถุงมือในขณะประกอบอาหารของแม่ครัว มีโอกาสเกิดได้ แต่มักทำให้พบผู้ป่วยหลายคนในหลายๆห้องในเวลาเดียวกัน • เด็กมีการสัมผัสสิ่งของร่วมกัน เช่น การเล่นของเล่นในห้องเดียวกันทำให้เชื้อสามารถแพร่กระจายได้

36. อภิปรายผล • ผลการตรวจเพาะเชื้อจากอุจจาระพบStaphylococous aureus 1 รายแต่จากรายงานพบว่า toxin จากเชื้อ Staphylococcus aureus ทำให้เกิดอาการอย่างรวดเร็วภายใน 30 นาที ถึง 8 ชั่วโมง (เฉลี่ย 2-4 ชั่วโมง) โดยส่วนใหญ่จะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียนปวดท้อง ร่วมกับถ่ายเหลวซึ่งจากการตรวจสอบรายการอาหารก็พบว่ามีโอกาสน้อยที่จะมีการปนเปื้อนในอาหาร • ตรวจพบเชื้อ Salmonella gr. E ในผู้ป่วยเด็ก 1 ราย ซึ่งจากการศึกษาพบว่าในเด็กบางคนสามารถตรวจพบเชื้อได้ในอุจจาระโดยไม่มีอาการถ่ายเหลวได้

37. สรุปผล • การระบาดของโรคอุจจาระร่วงครั้งนี้น่าจะเป็นการระบาดของเชื้อไวรัสโรต้าเนื่องจากลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย การวินิจฉัยของแพทย์ และผลทางห้องปฎิบัติการที่พบ viral Rota Antigen ร่วมกับผล rectal swab culture ไม่พบเชื้อแบคทีเรียมากกว่า 75 % ของจำนวนตัวอย่างที่ส่งตรวจ • อาการแสดงมักจะพบในเด็กช่วงก่อนวัยเรียน ในขณะที่จะไม่มีอาการผิดปกติในผู้ใหญ่ • ปัจจัยสำคัญที่ทำให้เชื้อแพร่กระจายอย่างรวดเร็ว คือ จากการสัมผัสสิ่งของร่วมกัน สุขอนามัยส่วนบุคคล การล้างมือทำความสะอาดไม่ดีพอ การผลัดเปลี่ยนครูพี่เลี้ยงและการใช้สถานที่ร่วมกันทำให้มีการปนเปื้อนและแพร่กระจายของเชื้อข้ามห้องเรียน • ขณะนี้มีการให้วัคซีนป้องกันการติดเชื้อไวรัสโรต้าแก่เด็ก แต่วัคซีนยังไม่ได้มีการให้แก่เด็กอย่างแพร่หลายโดยเฉพาะในเด็กที่เกิดก่อนปี 2549

38. ข้อเสนอแนะ • สถานบริการสาธารณสุขทุกแห่งควรให้ความรู้สุขศึกษาเรื่องโรคอุจจาระร่วง แนวทางในการป้องกันการแพร่กระจายของโรคให้กับบุคคลากรในสถานเลี้ยงเด็กและผู้ปกครองเพื่อให้ได้ตระหนักถึงความสำคัญของปัญหาเป็นการป้องกันการเกิดซ้ำ • เมื่อมีการรายงานการเกิดโรคอุจจาระร่วงควรมีการเตรียมความพร้อมของทีมSRRTทั้งด้านบุคคลากร การจัดเตรียมอุปกรณ์เพื่อใช้ในการเก็บสิ่งส่งตรวจ การประสานงานกับทางห้องปฏิบัติการและการจัดเตรียมเอกสารให้ความรู้แก่ผู้ป่วยหรือบุคคลที่อยู่ในกลุ่มเฝ้าระวัง • ควรมีการดำเนินการในรูปแบบนโยบายเพื่อให้ผู้บริหารสถานเลี้ยงเด็กได้รับทราบถึง ความสำคัญของปัญหาโรคติดต่อที่เกิดจากการสัมผัสหรือการปนเปื้อนของเชื้อโรคเพื่อเตรียมความพร้อมในการเฝ้าระวัง ป้องกันและสามารถค้นหาโรคได้ตั้งแต่ระยะเริ่มแรกรวมทั้งไม่ปล่อยให้ปัญหาผ่านไปโดยไม่มีการป้องกัน

39. ปัญหาและข้อจำกัดในการสอบสวนโรค • การเก็บตัวอย่างส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการบางครั้งมีความคลาดเคลื่อนในการประสานงานกับทางฝ่ายชันสูตรโรคหรือติดช่วงวันหยุดหรือนอกเวลาทำการมีผลให้การชันสูตรโรคคลาดเคลื่อนได้มาก • ผู้ป่วยเด็กที่มีอาการในช่วงแรก ( วันที่ 16 -18 ตุลาคม 2550 ) ไม่เก็บตัวอย่างอุจจาระส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ จึงทำให้ขาดผลตรวจยืนยันเชื้อที่เป็นสาเหตุของการป่วยเพื่อนำมาเป็นข้อมูลประกอบการออกสอบสวนโรค

40. ปัญหาและข้อจำกัดในการสอบสวนโรค • การเก็บตัวอย่างส่งตรวจบางชนิดมีค่าใช่จ่ายในการดำเนินการหรือบางชนิดทางฝ่ายชันสูตรโรคของสำนักอนามัยไม่สามารถตรวจวิเคราะห์ได้ • ความไม่เข้าใจถึงความสำคัญของปัญหาของเจ้าหน้าที่ในสถานเลี้ยงเด็กรวมถึงความกังวลถึงผลกระทบต่อภาพลักษณ์สถานเลี้ยงเด็กทำให้การสอบสวนโรคดำเนินไปได้ช้ากว่าที่ควร

41. กิตติกรรมประกาศ • ขอขอบคุณ แพทย์หญิง พจมาน ศิริอารยาภรณ์ ที่ให้คำปรึกษาและ คำแนะนำ ในการสอบสวนโรค การวิเคราะห์ข้อมูลและการเขียนรายงานการสอบสวนโรคฉบับสมบูรณ์ • ขอขอบคุณ เจ้าหน้าที่ศูนย์บริการสาธารณสุข 6 และ 38 สำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร ที่ให้ความร่วมมือในการ ออกสอบสวนโรค สัมภาษณ์กลุ่มตัวอย่างและเก็บวัตถุส่งตรวจ • ขอขอบคุณ เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการฝ่ายชันสูตรโรค กองควบคุมโรค สำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร ที่ให้ความร่วมมือในการชันสูตรวัตถุส่งตรวจ • ขอขอบคุณ เจ้าหน้าที่ฝ่ายระบาดวิทยา กองควบคุมโรค สำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร ที่ให้ความร่วมมือในการออกสอบสวนโรคและเก็บวัตถุส่งตรวจ • ขอขอบคุณ เจ้าหน้าที่สถานเลี้ยงเด็กก่อนวัยเรียน ครูพี่เลี้ยงเด็ก แม่ครัวและผู้ปกครองเด็ก ที่ให้ความร่วมมือในการสัมภาษณ์เป็นอย่างดี

42. เอกสารอ้างอิง 1. D F Stroup and S B Thacker .Public health surveillance in child-care settings. Public Health Rep. 1995 Mar–Apr; 110(2): 119–124. 2. P Pipittajan, S Kasempimolporn, N Ikegami . Molecular epidemiology of rotaviruses associated with pediatric diarrhea in Bangkok, Thailand. J ClinMicrobiol. 1991 March; 29(3): 617–624. 3. Report of the Committee on infectious Disease, Red Book 2000. 25th Edition. Elk Grove Village American Academy of Pediatrics;2000 :493-495, 501-506, 770. 4.James Chin, Control of Communicable Disease Manual. 17th Edition. Washington DC., American Public Health Association; 2000 : 110-111, 203-204.

43. Thank you for your attention.