Médecins de famille Quels fonctions et quel avenir

1. Médecins de famille Quels fonctions et quel avenir Duhot Didier, Hebbrecht Gilles, Gallais Jean-Luc Société Française de Médecine Générale Agadir 31 octobre - 1er novembre 2008

2. Quelle médecine et quel médecin ? • Médecine de famille mais quelle famille ? La nucléaire, la décomposée, la recomposée… • Médecine Générale • Omnipraticien, MEP • De plein exercice ou « APE »

3. C’est quoi ? • La définition de Leeuwenhorst 1974 « Le médecin généraliste est un diplômé en médecine qui fournit des soinsprimaires, personnalisés et continus, aux personnes, aux familles et à la population, indépendamment de l’âge, du sexe et de la maladie. C’est la synthèse de ces fonctions qui est unique. Il prend en charge ses patients au sein de son cabinet médical, à domicile, ou parfois même en clinique ou à l’hôpital. Il tente d’établir un diagnostic précoce. Il inclut et intègre des facteurs physiques, psychologiques et sociaux dans la gestion de la santé et des maladies. Cela se ressentira dans les soins fournis aux patients. Il prendra une décision initiale pour chaque problème qui se présentera à lui en tant que médecin. Il assurera la continuité des soins pour ses patients atteints d’affections chroniques, récurrentes ou terminales. Des contacts prolongés lui permettent de rassembler l’information selon un rythme adapté au patient, et de construire une relation basée sur la confiance, qui peut être utilisée à des fins professionnelles. Il pratiquera la médecine en collaboration avec d’autres collègues médicaux et non-médicaux. Il saura quand et comment intervenir pour traiter, prévenir, éduquer et promouvoir la santé de ses patients et de leurs familles. Il reconnaîtra sa responsabilité professionnelle envers la communauté ».

4. C’est quoi encore ? • La définition WONCA 1991 « Le médecin généraliste/médecin de famille est responsable de fournir des soins complets à toute personne qui en fait la demande, et d’organiser l’accès aux services d’autres professionnels si nécessaire. Le médecin généraliste/médecin de famille accepte tous ceux qui cherchent à obtenir des soins, alors que d’autres fournisseurs de soins limitent l’accès à leurs services en fonction de l’âge, du sexe ou du diagnostic. Le médecin généraliste/médecin de famille prend en charge la personne dans le contexte de sa famille, la famille dans le contexte de sa communauté, indépendamment de la race, de la religion, de la culture, ou de la classe sociale. Il possède les compétences cliniques pour fournir la majorité des soins requis, prenant en compte les facteurs culturels, socio-économiques et psychologiques. En plus de cela, il assume personnellement la responsabilité de la continuité et de la globalité des soins à ses patients.

5. Et quoi d’autre ? • La définition WONCA 2002 • Spécialité clinique orientée vers les soins primaires • Premier contact • Toutes pathologies (aigues – chroniques), tous sexes et tous âges • Soins globaux et continus • Assure la coordination • Approche centrée sur la personne dans ses dimensions individuelles, familiales et communautaires • Démarche décisionnelle basée sur la prévalence et l’incidence des pathologies en soins primaires • Favorise la promotion et l’éducation pour la santé • Responsabilité de santé publique communautaire • Elle répond aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle

6. Et quoi d’autre ? • OMS Europe 1998 La médecine générale est : • Générale • Pas de sélection de problèmes de santé • Pas d’exclusion en fonction de l’âge, du sexe, de la race, de la religion • Accès facile, sans limites géographiques, culturelles, administratives ou barrières financières. • Continue • Centrée sur la personne • Soins de santé longitudinaux, pendant une période substantielle de la vie, non-limités à un épisode de maladie

7. Et quoi d’autre ? • OMS Europe 1998 • Globale - des soins intégrés impliquant : • la promotion de la santé, la prévention des maladies, les soins curatifs, de réhabilitation et de support • des aspects physiques, psychologiques et sociaux • les aspects cliniques, humains et éthiques de la relation médecin – patient • Coordonnée : • Gestion des soins dès le premier contact • Renvoi vers les services spécialisés • Information aux patients sur les services disponibles • Gestion et coordination des soins

8. Et quoi d’autre ? • OMS Europe 1998 • Collaboratrice : • Travailler en équipes multidisciplinaires • Déléguer les soins quand cela est approprié • Assurer le leadership • Orientée vers la famille s’adressant aux problèmes individuels dans le contexte : • des circonstances familiales • des réseaux sociaux et culturels • des circonstances liées à l’emploi et au lieu de vie • Orientée vers la communauté considérant les problèmes individuels dans un contexte qui prend en compte : • les besoins en soins de santé de la communauté • les autres professionnels et les organisations

9. Pour résumer (1) • 12 caractéristiques de la MG/MF - Wonca 2002 • 6 compétences fondamentales • La gestion des soins de santé primaires • Les soins centrés sur la personne • L’aptitude spécifique à la résolution de problèmes • L’approche globale • L’orientation communautaire • L’adoption d’un modèle holistique

10. Pour résumer (2) • 3 champs d’activité : • a) démarche clinique, • b) communication avec les patients, • c) gestion du cabinet médical. • 3 dimensions spécifiques (discipline scientifique centrée sur la personne) : • a) Contextuelle : utiliser le contexte de la personne, la famille, la communauté et la culture • b) Comportementale : basée sur les capacités professionnelles du médecin, ses valeurs et son éthique • c) Scientifique : adopter une approche critique basée sur la recherche et maintenir cette approche par une formation continue et une amélioration de la qualité

11. Zorro est arrivé

12. OMS • Le besoin de recentrer les systèmes de santé vers les soins primaires a été réaffirmé à plusieurs occasions • « il est important de reconnaître que le médecin généraliste peut offrir • Des services acceptables et accessibles pour les patients, • Une distribution équitable des soins, • Une dispensation intégréeet coordonnéede services dans le domaine des soins curatifs, palliatifs et préventifs et dans le secteur de la promotion de la santé, • Un usage rationnel de la technologie des soins spécialisés ainsi que des médicaments • Un rapport satisfaisant « coût / efficacité »

13. OMS Les conditions pour le développement de la médecine générale • Conditions structurelles • Population définie : le lien Patient/MG et continuité des soins - la liste de patients • Toute la population • Organiser les différents niveaux de soins • Rémunérations adaptées et incitatives à la qualité • Organisation de l’exercice • Le dossier médical • Le travail en équipe • L’organisation des cabinets médicaux • La formation • FMI et FMC • Les départements universitaires de MG • La recherche

14. OMS Mais cela ne peut se faire sans • Les décideurs publics et • Les patients • Les médecins généralistes

15. La situation Française Un peu d’histoire sur 50 ans • 1958 : les ordonnances Debré, la création des CHU et la marginalisation de la MG • 1983 : création du troisième cycle de médecine générale • 2004 : lois définissant le médecin traitant après l’enterrement du médecin référent • 2006 : entrée de la MG au CNU • 2008 : création d’un corps d’enseignants titulaires en MG • 2008 : quid de la recherche en soins primaires

16. La situation française Reconnaissance • Universitaire • Politique • Sociale

17. La situation française • Une discipline n’existe qu’à travers un champ spécifique, une recherche scientifique dynamique et un corpus d’enseignement transmissible • Le Dictionnaire des Résultats de Consultation en médecine générale et la théorie professionnelle • L’OMG et les études en MG • les référentiels métier

18. La situation française • Le DRC • Mise à jour 2007 sous presse • eDRC téléchargeable gratuitement sur le site de la SFMG • les référentiels métier : deux disponibles en France dont 1 téléchargeable gratuitement au format pdf sur le site de la SFMG

19. La situation française

20. Place de la MG La place de la MG et des soins primaires dans les systèmes de santé • Segmentation en 4 secteurs • Recours aux soins : choix des patients dans un système ouvert : carré de White

21. Grille de lecture des besoins

22. Adultes à risque 1000 Au moins un symptôme/mois 750 Au moins 1 C médecin mois Admission hôpital par mois 0,9% 250 Adulte adressé vers autre médecin par mois 9 Adulte adressé vers hôpital universitaire par mois 5 1 Kerr. L. White 1961 Illness in community 0,5% 0,1%

23. 100% Population Achat médicaments 56.3% Recours aux soins médicaux 33.3% 33.3% Hospitalisés 2.5% CREDOC 1980 recours aux soins

24. 100% Population vue par MG Biologie demandée Avis spécialisé demandé Recours paramédicaux demandé Hospitalisation demandée 15% 5% 4% 1 Médecine générale &recours externes

25. ONDAM 2006

26. Soins spécialisés Hospitaliers Soins spécialisés ambulatoires Soins de Médecine générale Soins Personnels et Socio-Familiaux Pyramide hiérarchique

27. Soins Primaires Soins Secondaires Soins Personnels et Socio-Familiaux Pyramide fonctionnelle Soins Tertiaires

28. Que font les MG • Pourquoi le savoir • connaître l’activité des MG • pour l’évaluation • pour la recherche • l’enseignement • pour donner des éléments aux représentants de la profession • Comment le savoir • études transversales • recueil longitudinal

29. Que font les MG • Etudes transversales • Actes et Fonctions du MG • 250 MG • Données de 3 jours d’activité • Pe contenu des séances, le dossier médical, les modalités de paiements, la filière de soins en MG, la FMC, la VM… (dispo site SFMG) • Typologie des actes (article site SFMG) • Recueil longitudinal • les bases de données Européennes • En France : l’OMG

30. Que font les MG L’Observatoire de la Médecine Générale • 15 années de recueil • 166 médecins (85 % d’hommes 15 % de femmes) • 690 000 patients • 6 millions d’actes • 83,6 % de consultations, 9,4 % de visites, 7 % de contacts par téléphone ou courrier • 8 millions de résultats de consultation • 15 millions de lignes de prescriptions médicamenteuses

31. Top 25 des RC dans l’OMG

32. Polychrome (1) Clerc P., Lebreton J., Mousquès J., Hebbrecht G.

33. Polychrome (2) Six classes regroupent 87.5 % des RC chroniques • 1ère classe (37,8 %) : patients ≥ 60, FDRCV + maladies cardiovasculaires, nombreuses consultations et traitements • 4ème classe (13,3 %) : patients entre 40 et 59, avec FDRCV et TMS. Nombre de consultations et médicaments modéré • 2ème classe (23.0%) : majorité femmes ≥ 70, nombreuses pathologies différentes, nombre élevé de consultations et traitements

34. Polychrome (3) • 3ème class (14.3%) : patients avec TMS et pb psy, bcp d’actes avec peu de RC et de traitements par acte. 50% de patients entre 26 to 39 ans • 5ème classe (7,5 %) : patients avec faible nombre de consultations et médicaments, 1 pb chronique par consultation concernant la dermato, l’asthme, les Pb génitaux féminins et les TMS. 50 % des patients ont entre 11 et 25 ans • 6ème classe (3,8 %) : patients entre 11 et 39 ans, faible nombre de consultations et traitements, TMS et anxiété

35. Polychrome (4) • Le job du MG : • prévention primaire FdRCV • traitement des FdRCV, prévention des maladies cardiovasculaires • traitement des maladies et complications avec les spécialistes concernés • synthèse chez les patients polypathologiques • Vision diachronique / synchronique • Hôpital/spécialiste ambulatoire/MG Article disponible sur le site Ameli de la sécurité sociale

36. Les modes de rémunération • à l’acte • à la capitation • à la performance (« à la qualité ») • Libéral ou salarié ? • La tendance : rémunération et organisation • Royaume unis • Pays Bas • Portugal • France

37. Asalée • Coopération Infirmière déléguée à la santé publique / MG • sur Diabète type 2, dépistages K et troubles cognitif patient > 75 ans • gestion des données et éducation thérapeutique • Indicateurs : niveau HBA1c et fréquence de réalisation des examens complémentaires du diabétique • Irdes : Asalée meilleurs résultats que pour les MG de OMG et les MG des deux sèvres sur tous les indicateurs et à coût identique

38. Non seulement un MG En fin de compte • Zorro ou • Seulement un professionnel bien formé qui travaille au sein d’une équipe avec une organisation du système de soins et un mode de rémunération adapté aux missions qui lui sont dévolues

39. Merci pour votre attention SFMG : http://www.sfmg.org OMG : http://omg.sfmg.org d.duhot@sfmg.org

40. Europe & soins primaires (1)

41. Europe & soins primaires (2)

42. Médecin Patient Séance Arrêt de travail Recours Questionnaire(s) Médecin Para Med. Hôpital Gestes techniques Ordonnance Résultat de Consultation Médicaments Liens Vaccination Critères Autre(s) Structure de la base OMG

43. Non seulement un MG