TALLER VIOLENCIA SEXUAL

1. Resolución 459 6 de Marzo de 2012“Por la cual se adopta el Protocolo y Modelo de Atención Integral en Salud a Victimas de Violencia Sexual” TALLER VIOLENCIA SEXUAL

2. VIOLENCIA SEXUAL La violencia sexual siempre es una urgencia

3. VIOLENCIA SEXUAL • PASO 1. PREPARACIÓN DE LA COMUNIDAD PARA ACCEDER A LOS SERVICIOS INTEGRALES DE SALUD DIRIGIDOS A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL • Implementar acciones de IEC dirigidas a la comunidad en general en los siguientes temas: • El carácter de urgencia médica que SIEMPRE tiene cualquier caso de violencia sexual • La gratuidad que tiene la atención en salud de cualquier victima de violencia sexual. • La confidencialidad del acto médico • Los derechos de las victimas de violencia sexual y derechos de los pacientes

4. PASO 2. VERIFICACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LAS CONDICIONES MÍNIMAS NECESARIAS PARA BRINDAR UNA ATENCIÓN INTEGRAL A LA VÍCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL DESDE EL SECTOR SALUD: • Preparativos y procesos de tipo institucional para la implementación del Modelo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual: • Delegar una persona responsable • Conformar un equipo institucional básico de salud y administrativo • Capacitar la apropiación del modelo • Desarrollar flujogramas de atención en salud y procesos administrativos.

5. PASO 3. RECEPCIÓN INMEDIATA DE LA VÍCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL Si la victima acude con problemas mentales, sangrados severos etc.

6. PASO 4. Efectúe una completa valoración clínica inicial de la víctima: COMPONENTES DE LA ATENCION: • Diagnostico clínico y paraclínico • Atención de la urgencia: inicio de protocolo de atención en salud mental y físico. • Profilaxis y tratamiento de ITS/VIH/SIDA • Anticoncepción de emergencia • Asesoría en IVE si es el caso • Recolección de evidencias • Orientación de la información • Planeación de seguimiento y remisión a otros servicios de salud • Remisión a protección y reporte a justicia

7. PROTOCOLO DE ATENCION EVALUCION INMEDIATA SITUACION QUE PONGA EN RIESGO LA VIDA DE LA PERSONA ESTABILIZAR AL PACIENTE EXPLICAR LOS DERECHOS DE LAS VICTIMAS CONSENTIMIENTO INFORMADO

8. EXAMEN CLINICO • Durante todo el procedimiento de examen físico de la víctima de violencia sexual, se le debe informar todo lo que se va a hacer, solicitando su permiso para hacerlo. • En el examen mental tener en cuenta porte, actitud, conciencia, orientación, pensamiento, afecto, sensopercepción, atención, sueño, memoria, inteligencia, lenguaje, conductas. • Examine de manera sistemática y dibuje en pictogramas la localización y aspecto exacto de todas las heridas, contusiones, petequias, marcas etc. • Ponerse especial atención en el examen de los tímpanos y en la descripción de los signos encontrados en el cuello y los senos (incluyendo hematomas o equimosis de las cuales se deben tomar muestras para saliva).

9. EXAMEN GENITAL Y ANAL • Se recomienda analizar la pertinencia de realizar examen genital o anal. • Debe documentarse la edad gestacional, en caso de que las victimas resulten embarazada o estén previamente. • Informar previamente sobre cada parte del examen genital y anal, solicitando aprobación. • Documentar en historia clínica presencia o ausencia de desgarros, fisuras, flujos o sangrados. • En las mujeres se debe documentar el estado de la vulva, vagina en los hombres el estado de escroto, el pene y en los dos casos el ano y región perianal.

10. De acuerdo con las características clínicas de la agresión • El Diagnostico se registra en HC y en el RIPS • Diagnósticos clínicos específicamente relacionados con el evento de violencia sexual sufrido • Los códigos CIE 10 a utilizar son:

12. Diagnósticos clínicos relativos a otras formas de violencia ejercida concomitante con la agresión sexual

13. PASO 5 Tome las pruebas diagnosticas necesarias para explorar el estado de salud de la victima en la evaluación inicial • Serología para Sífilis (VDRL) • Toma endocervical para Gram y cultivo • Frotis en fresco (Trichomonas vaginalis- vaginosis bacteriana) • Prueba de tamizaje para VIH • Muestra de sangre en busca de antígenos contra Hepatitis B • Adicionalmente, búsqueda de espermatozoides en diversas muestras tomadas

14. PASO 5 Tome las pruebas diagnosticas necesarias para explorar el estado de salud de la victima en la evaluación inicial Solicitud de pruebas diagnósticas en victimas que consultan después de cinco días desde la agresión sexual Para todas las victimas de AS-AS-ESCNNA y para victimas de otras formas de violencia sexual solicitar lo siguiente: Prueba de embarazo Asesoría para prueba VIH Prueba rápida de anticuerpos para VIH Prueba confirmatoria para VIH en caso de prueba rápida positiva Exámenes diagnósticos y confirmatorios para ITS

15. PASO 5 Tome las pruebas diagnosticas necesarias para explorar el estado de salud de la victima en la evaluación inicial Otras Pruebas Diagnósticas a solicitar durante la atención en salud Para asegurar atención integral en salud SOLICITAR LOS EXAMENES PERTINENTES de acuerdo a la condición clínica de la victima • Anotar en la historia clínica las pruebas solicitadas, los resultados obtenidos y su interpretación

16. Riesgo de ITS / VIH en caso de abuso sexual • . La agresión sexual (violación), al ser el acto sexual traumático implica la posibilidad de laceración de la mucosa vaginal o anal y por tanto mayor riesgo de transmisión de ITS y VIH. • El riesgo es aún más elevado en caso de violación múltiple o repetida y si hubo eyaculación

17. PASO 6 Asegure profilaxis sindromática para ITS durante la consulta inicial por salud: ASALTO SEXUAL

18. PASO 6 Asegure profilaxis sindromática para ITS durante la consulta inicial por salud: • ABUSO SEXUAL: En identificación temprana cuando se detecta que el abuso está comenzando y no han pasado más de 72 horas o, cuando pese a ser crónico, se identifica un último contacto sexual en las últimas 72 horas antes de la consulta, se debe proceder según las de asalto sexual • EXPLOTACIÓN SEXUAL COMERCIAL DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES: cuando se identifica el caso y se detecta que el último evento de contacto sexual ha ocurrido en las ultimas 72 horas antes de la consulta, se debe proceder según las indicaciones del asalto sexual

19. Se deben buscar las siguientes infecciones genitales • Antes de iniciar la Profilaxis pero sin ningún retraso de la misma, debe realizarse estudios para: • Sífilis (tomar VDRL) • Neisseria Gonorrea: Frotis de gram y cultivo • Chlamydia Trachomatis: Prueba rápida o Elisa. • Trichomona vaginales: Frotis en fresco. • Herpes virus: valoración clínica en busca de lesiones • VIH/SIDA: tomar muestra de sangre para tamizaje de VIH • Hepatitis B: muestra de sangre • Virus de papiloma humano: valoración clínica • Prueba de embarazo (posibilidad de medicamentos potencialmente teratogénico (Metronidazol, Efavirens)

20. Tratamiento profiláctico para I.T.S. • Profilaxis antibiótica en dosis única • Ceftriaxona 125 mgs. I.M. Única dosis • Metronidazol 2 grs. V.O. Única dosis • Azitromicina 1 gr. V.O. Única dosis • Este esquema es activo frente a Chlamydia, sífilis, gonococo y Trichomonas vaginalis

21. Profilaxis para ITS

23. PASO 6 Asegure profilaxis sindromática para ITS durante la consulta inicial por salud Profilaxis HEPATITIS B Según criterio médico y disponibilidad • Vacuna contra HEPATITIS B: Iniciar antes de 24 horas Dosis: 0.12 a 0.20 ml/kg • Dosis pediátrica: 5 a 10 ug. Hasta los 10 años • Dosis adolescentes: 10 a 20 ug. Hasta los 19 años inclusive • Dosis adultos: 20 ug, a partir de los 20 años • GAMMAGLOBULINA ANTIHEPATITIS-B (HBIG) • Profilaxis simultanea: 0.06 ml/kg • Profilaxis no simultanea: 0.06 ml/kg HBIG

24. PASO 7 Asegure profilaxis para VIH/SIDA durante la consulta inicial por salud Es inaceptable cualquier retraso en la prescripción y suministro de profilaxis para VIH/SIDA cuando esta indicada • La toma de exámenes de laboratorio no es pre-requisito para iniciar profilaxis a excepción de la prueba de VIH antes de iniciar tratamiento profiláctico con ARV • Las instituciones deben tener (farmacia o urgencias) el Pep KIT completo tanto para niñ@, adulto, incluyendo el listado de los elementos que debe contener y sus fechas de vencimiento

25. Identificación de factores de riesgo en la transmisión del VIH • Si se generó trauma físico o genital durante el abuso • Penetración anal • El número de veces que la víctima fue expuesta a la violencia sexual • Múltiples agresores • Si el abusador tiene antecedentes de uso de sustancias psicoactivas • Antecedentes de ITS • Si se conoce que es VIH+ o tiene otras ITS

26. Riesgo de adquirir VIH en caso de abuso sexual • “ Depende de la probabilidad de infección en la persona fuente, del tipo de exposición y de la susceptibilidad de la persona expuesta” • Alta carga viral en la persona fuente, la presencia de una ITS o de una lesión genital, tanto en la persona expuesta como en la fuente y la existencia de sangrado durante la relación, incrementan el riesgo de transmisión del VIH

27. SABEMOS QUE EL AGRESOR TIENE VIH? • Sin realizarse una prueba no sabemos si se tiene VIH • Prevalecía de VIH en agresores < 1% • Ante el riesgo se tiene que manejar como VIH+ • Antecedente de contacto con fluidos (sangre, secreciones o semen) con vagina, boca, ano. • No todos los casos requerirían tratamiento profiláctico • No todos los abusos son con penetración • La penetración puede ser con objetos

28. PASO 7 Asegure profilaxis para VIH/SIDA durante la consulta inicial por salud • Durante las primeras 72horas de ocurrida la agresión sexual • Suministre la profilaxis para VIH/SIDA • La profilaxis para VIH/SIDA esta indicada en otros tipos de agresión sexual (AS, ESCNNA, TPAES) cuando se verifique que la prueba inicial es negativa y se determina que existen condiciones de alto riesgo para contraer la enfermedad. • Después de 72 horas desde la agresión sexual • En cualquier caso de AS, AS, ESCNNA, OVS o de un contacto de alto riesgo reconocido para VIH/SIDA, iniciar manejo integral según protocolos si los resultados de las pruebas diagnósticas lo indican necesario

29. Esquema de profilaxis con antirretrovirales • Zidovudina (AZT) 300 mg: 1 comprimido 2 veces al día, durante 28 días • Lamivudina (3TC) 150 mg: 1 comprimido 2 veces al día, durante 28 días • Efavirenz(EFZ) 600mg: 1 comprimido al día por 28 días o Lopinavir/ritonavir8(LPR/RTV) 200/50 mg: 2 comprimidos dos veces al día durante 28 días

30. RECOMENDACIONES DURANTE LA PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN Y EL SEGUIMIENTO • Los ARV pueden ser incompatibles con otro medicamentos. • Tomar todas las medidas para prevenir la posible transmisión del VIH y otras ITS • Orientación para no donar sangre, semen u órganos, no compartir agujas ni jeringuillas, • Abstenerse o tomar medidas para prevenir la transmisión durante las relaciones sexuales y evitar el embarazo y la lactancia.

33. SEGUIMIENTO ITS/VIH EN CASO DE ABUSO SEXUAL • Realizar seguimiento a las ITS a los 15 días con control clínico, revisión de exámenes y tratamiento, revisar resultados de VIH y Hepatitis B. • A los 30 días control clínico (valoración de flujo vaginal y uretritis). • Vacuna para Hepatitis B. • Hacer solicitud de la prueba de control de VIH • Realizar prueba de embarazo según el cuadro clínico. • A los 3 meses pruebas de VIH. • A los 6 meses realizar control de VIH, VDRL y aplicar la tercera dosis de vacuna contra hepatitis B.

34. PASO 7Asegure profilaxis para VIH/SIDA durante la consulta inicial por salud Riesgo considerable para la exposición al VIH Exposición de : Vagina, recto, ojos, boca u otras membranas mucosas, piel no intacta o contacto percutáneo. Con Sangre, semen, secreciones vaginales, secreciones rectales, leche materna o cualquier fluido visiblemente contaminado con sangre Cuando : Es conocido que el agresor esta infectado por VIH Riesgo insignificante para la exposición al VIH Exposición de : Vagina, recto, ojos, boca u otras membranas mucosas, piel no intacta o contacto percutáneo. Con Orina, secreciones nasales, saliva, sudor o lagrimas sino están visiblemente contaminadas con sangre Cuando : Si se conoce o sospecha la situación de VIH del agresor.

35. PASO 8. Asegure anticoncepción de emergencia y acceso a la Interrupción voluntaria del Embarazo (IVE): Durante las primeras 72 horas De manera rutinaria se debe prescribir la anticoncepción de emergencia La anticoncepción no debe esta supeditada a resultados de ningún paraclínico LEVONORGESTREL DOSIS 1500 MICROGRAMOS ( 2 TAB JUNTAS ESQUEMA DE ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA VERIFICAR EN UN MES SI LA PACIENTE NO QUEDO EN EMBARAZO

36. Durante las 72 horas y las 120 horas • Se puede efectuar anticoncepción con DIU • Informar sobre el derecho Interrupción del Embarazo al ( IVE ) en la primera consulta y cada vez que consulte la paciente El IVE ES UNA OPCION DE LAS MUJERES FRENTE AL AMBARAZO RESULTANTE DE VIOLENCIAL SEXUAL Sentencia -355 de 2006

37. COMPONENTES PARA UNA ATENCION ADECUADA DE IVE:

39. PASO 9. ASEGURE UNA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA INICIAL ESPECIALIZADA EN SALUD MENTAL PARA LA VÍCTIMA DURANTE LA PRIMERA CONSULTA

40. TODO EMBARAZO Y PARTO EN MENOR DE 14 AÑOS SE DEBE CONSIDERAR UN PROBABLE ABUSO SEXUAL Y COMO TAL SE DEBE DILIGENCIAR LA FICHA PARA SU NOTIFICACION Y REPORTE A POLICIA DE INFANCIA Y ADOLSCENCIA E ICBF.

41. No formemos parte del silencio....

42. GRACIAS