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降低病区口服给药错误风险

降低病区口服给药错误风险. 骨科 刘玲芬. 发现一个问题. 问题陈述. 08 年 2 月 26 日上午，某病区口服药盘送至病区药房后，药师发现药盘内仍有口服药，经核实是该组首席护士早上漏发 9 位病人早餐口服药。导致病人早餐口服药迟服 2 个小时，引发病人不满，降低医院护理质量。. 降低病区口服药给药错误风险. 寻找问题原因. 口服药给药流程. 主班 整理药盘. 护工送空药 盘至药房. 药房摆药. 送药盘回病区. 责 任 组 查 对. 空药盘放在护士站台面. 17:00 发 晚餐药. 11 ： 30 发 中餐药. 第二天上

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降低病区口服给药错误风险

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Presentation Transcript

  1. 降低病区口服给药错误风险 骨科 刘玲芬

  2. 发现一个问题

  3. 问题陈述 08年2月26日上午，某病区口服药盘送至病区药房后，药师发现药盘内仍有口服药，经核实是该组首席护士早上漏发9位病人早餐口服药。导致病人早餐口服药迟服2个小时，引发病人不满，降低医院护理质量。 降低病区口服药给药错误风险

  4. 寻找问题原因

  5. 口服药给药流程 主班 整理药盘 护工送空药 盘至药房 药房摆药 送药盘回病区 责 任 组 查 对 空药盘放在护士站台面 17:00发 晚餐药 11：30发 中餐药 第二天上 午7：30 发早餐药

  6. 鱼骨图 人 环 机 护士责任心 护工 工作被打断 护士年资职称 无空药盘标识 工作量大 护士代班 给药错 误风险 护工送药盘标准无 药盘放置位置 药物宣教 发药第一 空药盘标识 主班整理药盘时间 相互提醒 发药查对流程欠完善 料 法

  7. 根据鱼骨图排列所有原因， 科内护士对缺陷产生的主要原因 进行投票，每人投4票，按得票高 低，选出4个主要原因。

  8. 确定主因 • 1.药盘放置标识不清 • 2.发药查对流程欠完善 • 3.护工送空药盘无标准 • 4. 主班整理药盘时间、内容

  9. 建立和完善一套制度和流程

  10. 针对药盘放置标识不清的改进措施一: 药盘放置区增加标识“已发药品”“未发药品” 改进后 改进前

  11. 针对药盘放置标识不清的改进措施二: 口服药盘首席护士核对无误后作“早餐药”、“中餐药”、“晚餐药”标识

  12. 针对发药查对流程欠完善： 改进口服药的给药流程 主班 整理药盘 护工送空药 盘至药房 药房摆药 送药盘回病区 确定整理内容 责 任 组 查 对 空药盘放在护士站台面 增加标识 前夜班查对 中班查对 11：30发 中餐药 7：30发 早餐药 17：00发 晚餐药

  13. 明确整理空药盘的内容，做到“一看二撕”，一看：看药盘有无剩药，二撕：撕前一天的药卡。明确整理空药盘的内容，做到“一看二撕”，一看：看药盘有无剩药，二撕：撕前一天的药卡。

  14. 针对护工送空药盘无标准的改进措施 • 制定送药盘标准： 1）须接到主班的指令； 2）药盘上无“早餐药”、“中餐药”、“晚餐药”标识； 3）药盘内无剩药。

  15. 效果验证 2008年4-12月份流程执行率 1、提高了口服给药安全性； 2、优化了护理工作流程，提高了工作效率。

  16. 分享一批人，防止类似事件再次发生

  17. B A C D E 标准化 口服给药流程 首席护士日工作流程 药盘标识 成效良好 列入标准化项目 护工送药盘标准 主班职责完善

  18. 谢谢

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