Эндоваскулярное стентирование аневризм брюшной аорты

1. Эндоваскулярное стентирование аневризм брюшной аорты С.Д.Чернышев, Э.М.Идов, Б.В.Фадин, И.Г.Лещенко Центр сердца и сосудов им. М.С.Савичевского ГУЗ «СОКБ №1» г. Екатеринбурга

2. Под аневризмой брюшной аорты понимают увеличение ее диаметра более чем в 2 раза в сравнении с нормой или локальное выбухание ее стенки. В среднем диаметр брюшного отдела аорты, в норме, равен 18-20 мм (Покровский 1979 г.), следовательно диаметр аорты более 4 см считают аневризмой.

3. Историческая справка • Первая аневризма брюшной аорты была описана Fornell в 1554 году. • Первое клиническое описание аневризмы брюшной аорты дано Vesalius в 1557 году. • Клиническая картина разрыва аневризмы брюшной аорты описана в 1806 Laennek.

4. Частота заболевания По данным патологоанатомических вскрытий аневризмы брюшной аорты определяют от 0,16% до 1,2%. В возрастной группе 50-70 лет частота аневризмы брюшной аорты до 6%, а свыше 70 лет до 12%. Соотношение мужчин и женщин 8% Покровский А.П. 2004 Смерть от аневризмы брюшной аорты находится на 10 месте у людей старше 55 лет Wilmink A.V. 1998 г.

5. Этиология • Врожденные • Приобретенные а. Воспалительные (специфические, неспецифические) б. Невоспалительные (атеросклеротические, травматические) В первой половине XX века 90% аневризм брюшной аорты имели сифилитическую этиологию. В настоящее время основная причина в 90% случаев – атеросклероз.

6. Классификация по локализации(Покровский А.В. 1967 г.) I тип - аневризмы проксимального сегмента с ввовлечением висцеральных ветвей II тип - аневризма инфраренального отдела без вовлечения бифуркации III тип - аневризма инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий IV тип - тотальное поражение брюшной аорты

7. Лечение • Хирургическое (протезирование) • Эндоваскулярное • Консервативное

8. Результаты двух тактик ведения больных При анализе 5-летней выживаемости трех групп лиц одинакового возраста с аневризмой брюшной аорты и без нее, было установлено, что среди здоровых (без аневризмы) за этот период умерло 19%, из больных аневризмой получавших консервативное лечение погибло 71%, а среди оперированных - лишь 49%. Berstein (1978)

9. Результаты хирургического лечения При плановых операциях летальность до 5%. При операциях у людей пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями - до 10%. При операциях по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты - до 70%. Высокий риск открытой операции по поводу аневризм брюшной аорты, побудил искать альтернативные пути лечения данного заболевания.

10. Эндоваскулярное лечение В 1986 г. выполнено первое стентирование аневризмы брюшной аорты линейным саморасширяющимся стентом (З.Кавтеладзе, А.Коршок). В 1991 году появились первые сообщения об эндоваскулярном протезировании брюшной аорты бифуркационным стентом (X. Parody).

11. Виды стентов • Линейные (используются крайне редко) • Бифуркационные Типы фиксации стентов • Надпочечная фиксация – Zenith graft (COOK), Talent graft (Medtronic) • Инфраренальная фиксация – WL Gore, Aorfix (Lombard Medical)

12. Критерии отбора больных для протезирования стент-графтом • Наличие сегмента неизмененной аорты дистальнее почечных артерий протяженностью не менее 1,5-2 см и диаметром не более 30 мм. • Угол искривления проксимальной шейки не более 60 градусов, кроме Aorfix (Lombard Medical) • Диаметр общих бедренных артерии не менее 7 мм.

13. С сентября 2005 г. по ноябрь 2009 г. выполнено 20 протезирований инфраренальных аневризм аорты бифуркационными стент-графтами. Установлено 18 стент-графтов Excluder (W.L.Gore) и 1 стент-графт Talent (Medtronic), 1 стент-графт Aorfix (Lombard Medical) Подбор эндоваскулярных протезов проводился по данным спиральной КТ во всех случаях

14. Характеристика пациентов • Возраст – от 57 до 78 лет (средний – 63±13,2) • Мужчины – 17, женщины – 3 • Симптомные аневризмы – 12 пациентов, асимптомные аневризмы – 8 (выявлены при УЗИ органов брюшной полости) • 16 пациентов со II типом аневризм, 4 пациента с III типом аневризм

15. Характеристика пациентов Сопутствующие заболевания: • ИБС, стенокардия II-III класса – 17 пациентов • АГ II-III степени – 12 пациентов • Ожирение IV степени – 2 пациента

16. Этапы диагностики и эндоваскулярного лечения аневризм инфраренального отдела аорты

33. У 4 пациентов с III типом аневризмы первым этапом выполнена попытка эмболизации ВПА с одной стороны спиралями. • У одного больного проведена эмболизация ВПА с обеих сторон. • Для закрытие ВПА использовано 2 и 3 спирали в двух случаях. В одном случае эмболизацию выполнить не удалось из-за стеноза и извитости ВПА

35. При контрольной ангиографии в конце процедуры выявлено в 4 случаях перипротезное протекание крови – endoleaking. Это потребовало у 3 пациентов с проксимальным протеканием имплантации добавочного аортального протеза, В одном случае при дистальном протекании – выполнена дополнительная ангиопластика дистального конца протеза – поступление контраста в аневризму прекратилось.

37. Результаты • Выключение аневризмы инфраренального отдела аорты достигнуто у всех 20 пациентов, что подтверждено контрольной ангиографией в конце процедуры и спиральной томографией через неделю после имплантации стент-графтов. • Протеканий нет. • Места доступов зажили первичным натяжением. Пациенты выписаны из стационара через 6-8 суток после операции.

38. Осложнения • В одном случае после установки стента Aorfix через 10 минут после контрольной аортогафии, подтвердившей успех процедуры (аневризма выключена из кровотока) и ушивания раны в артерии и мягких тканей у больного появились сильные тянущие боли в левой нижней конечности. Пульсация артерии не определялась. Заподозрен тромбоз левой бранши бифуркационного протеза.

41. Распущены швы мягких тканей. Артерии повторно взяты на турникеты. В правую бедренную артерию установлен интродьюсер 4F. Проведен катетер PigTale в основную браншу протеза. Аортография: зафиксирована окклюзия контрлатеральной ножки протеза.

42. В левую бедренную артерию установлен интродьюсер 9 F. Через окклюзию проведен проводник. Проведена баллонная ангиопластика в зоне окклюзии.

43. При аортографии – бранша проходима с участками пристеночного тромба. Решено провести стентирование данного участка

44. Подведен баллонрасширяемый стент размером 10х38 мм (Biotronic), раскрыт. Проходимость бранши восстановлена. Раны артерий и мягких тканей ушиты.

47. В послеоперационном периоде нарушения кровообрашения в конечности отсутствовали. Раны зажили первичным натяжением. При выписке симптоматика «перемежающей хромоты» отсутствовала.

48. Отдаленные результаты прослежены от 2 месяцев до 2 лет: • Жалоб пациенты не предъявляют • По данным контрольных спиральных томографий аневризмы выключены из кровотока, перипротезного протекания нет. • Увеличение аневризм в диаметре не отмечено

49. Выводы • Операция эндоваскулярного протезирования аневризм инфраренального отдела аорты является эффективным и безопасным методом лечения, имеющим особенности технического выполнения при различных типах аневризм • Данный метод позволяет с наименьшими осложнениями осуществить выключение аневризмы из кровотока, что особенно актуально у пациентов высокого риска

50. Стентирование аневризм грудной аорты графт -стентами