Peritonitele postoperatorii

1. Peritonitelepostoperatorii C. Burcoveanu

2. Peritonitelepostoperatorii • Peritonitelepostoperatoriireprezintăcomplicaţiisepticeperitonealenosocomialesecundaresauterţiare, urmare a intervenţiilorchirurgicale elective sauînsituaţii de urgentă. • Frecvenţa este de 1,5 – 3,5% dinlaparotomii (J.H.Lefevre, Y.Pasc) între a 5-a si a 7-a zipostoperator. Mortalitatearămânesuperioară la 25%. Infecţiapostoperatorie este prezentăîn 0,1% dincazuriînchirurgiaasepticăşi 6,5% dincazuriînchirurgiaseptică (Krukowski ZH- 1988).

3. Etiologie Cauzaprincipală este reprezentată de fistuleleanastomoticepostoperatorii, de regulăprecoce (primele 4 zile), la nivelultubuluidigestiv, căiibiliare, pancreasului. Altecauzecuprind: • Contaminareaperoperatoriesautranslocareabacteriană; • Ischemia enteromezentericăpostoperatorie; • Leziuniiatrogenenerecunoscuteintraoperatoratâtînchirurgiaclasicăcâtşilaparoscopică.

4. Particularităţifiziopatologice Gravitateaperitonitelorpostoperatorii, încontextuldiagnosticuluiclinic, uneoridificilşitendinţei de intârziiere a reintervenţiei chirurgicale, este determinată de o sumă de factorideterminanţi, pe de o parte de statusulfiziopatologic al pacientuluioperatşi de apariţiarevărsatuluiseptic, pe de altă parte. 1. Statusulfiziopatologic al pacientuluioperat - Afectareaperitoneului se caracterizeazăprin: • Procesinflamatorcutendinţă la diminuarearesorbţiei, apariţia de fibrină • şiprocesaderenţial; • Prezenţaileusuluicomunpostoperator, parezătranzitorie; • Retenţiilichidieneînspaţiigreu de drenat; • Deperitonizări cu apariţia de exudat; • Posibilacontaminareintraoperatorie; • Dinamicafluidelorintraperitoneale, influenţată de diafragm.

5. - Tulburărilefiziopatologicesistemicepostoperatorii, care depind de gravitateaafecţiuniichirurgicale, amploareaoperaţieişiacurateţeaactuluichirurgical • Eficienţamăsurilor de terapieintensivă (compensareapierderilor, compensareadeficienţelortranzitoriisaupreexistente de organ, susţineremetabolică). - Terenulpacientului: • Vârsta • Tare organice • Afecţiuneainiţială: cancer, complicată/necomplicată - Inserţiaantibioterapieiprofilacticesau mai ales “de acoperire” poatemodificadebutul si evoluţiaclinicăiniţială a peritonitei.

6. 2. Apariţiarevărsatuluiintraperitonealdicteazăgravitateaperitoniteifuncţie de: • Momentulapariţieiînevoluţiapostoperatorie (înaintesaudupăreluareatranzitului). • Gradul de difuziuneînspaţiileperitoneale (localizatsaugeneralizat) cevariazăfuncţie de momentulapariţieişimărimeafistuleianastomotice. • Compoziţiachimicăşisepticitatealichiduluirevărsat ce depinde de segmentulafectat. • Prezenţafrecventă a asociaţiilormicrobienecugermeni “de spital” (caracter nosocomial) şiprezenţa de germenianaerobi.

7. Clasificare Clasificareaanatomo-clinică: • Peritonitageneralizată (difuzantă) • Peritonitalocalizată: • Supramezocolică • Submezocolică • Abcese ale spaţiilorintraperitoneale: unicesau multiple. Peritonitelepostoperatorii pot ficlasificateînfuncţie de severitateainfecţieipebazascorurilor de gravitate (APACHE), consecinţele practice fiind legate de intensificareareanimării, urgentareareintervenţieişiprevizionareaprognosticului. Dupănaturagermenilorimplicaţi, peritonitelepostoperatorii pot fi: • Comunitare • Nosocomiale

8. Clasificareaetiologică– are implicaţii practice avândînvedereprovinienţaşicaracteristicilerevărsatului peritoneal, care poateinfluenţadecisivprognosticulperitonitei: • Origine colică – revărsat cu acţiune predominant toxico-septic; • Origine gastro-intestinală - revărsat cu acţiunechimicăşisecundarbacteriană • Originebiliară (coleperitoneuşicoleperitonită) – revărsat cu acţiunechimicăşibacteriană. • Contaminareintraoperatorie – posibilăapariţie a Stafilococuluipolirezistent “de spital”. • Contaminare din sferagenitală la femeie – acţiune predominant bacteriană (posibilanaerobi).

9. Diagnostic clinic Diagnosticuleste de multeoridificildatorităurmatoarelorelemente: • Prezenţaileusuluicomunpostoperator de intensitatediferită, semnele de debut ale peritoniteifiindmodificateînrelaţiedirectăcuprecocitateadeclanşării; • Durereapostoperatorieatenueazădebutulperitonitei; • Antibioterapia intra şipostoperatoriepoatemascaevoluţiaseptică; • Necesitateaventilaţieimecaniceşisedăriiconcomitente. Semneclinice: • Febră – 38,5ºC aparutădupă 48-72 ore postoperator traduce apariţiainfecţieiîn 2 din 3 cazuri (Levy B., Legall J.R) • Durereaabdominală • Aspiraţiagastricăabundentăcu aspect de stază • Prezenţascaunelordiareicesecundareunuiprocesinflamatorintraperitoneal, în special pelvin • Distensiaabdominală (meteorismneexplicatprinileusulpostoperator, hipertensiuneavezicalăpoateconstitui un criteriu de reintervenţie) • Contractura abdominală – apareînperitonitelepostoperatoriiaparutetardiv dupa reluareatranzitului. O valoare mai mare o are apărareamusculară ce traduce asa numitul “peritonism” • Apariţiarevărsatului la nivelultubului de dren este inconstantădatorităizolăriifrecvente a tuburilor • Apariţiaevisceraţieipoate traduce o evoluţieseptică, inaparentă clinic, a plăgii.

10. O atenţiedeosebitătrebuieacordatăstăriigenerale a pacientuluiprinsupraveghereaîndinamică a evoluţieipostoperatorii, pentru a surprindeimediatapariţiasemnelorextraabdominalecaracteristicesindromului de răspunsinflamatorsistemic (SIRS) precumşi a sepsisului. Înacestcaz se impunestabilireadiagnosticuluişiaplicareaurgentă a tratamentuluiadecvat. • De remarcatdificultateadiferenţiereiperitoniteipostoperatorii de peritonitaterţiară care apareîncontextulpacienţilorcudepresiiimunologice, coincizândcuapariţiainsuficienţei multiple de organ. • Peritoniteleterţiaresuntperitonitedifuzepersistentecaracterizateprinprezenţa de colecţiiimprecisdelimitatesaulichidserohematicîncantitatemică, coincizândcusemne de sepsisşi MODS. • Se poate accepta căagravareastăriigeneraleimediatpostoperator se datoreazăperitoniteiterţiare, iaragravareadupă un interval liber de peste 72 ore indicăadeseaapariţiaperitoniteipostoperatorii.

11. Diagnosticulparaclinic Nu trebuiesăintârziereintervenţia!!! Examenelebiologice • leucograma are valoareorientativă, acidozametabolică, hipoxemia, insuficienţarenală, citolizahepatică etc – nu permit orientareadiagnosticuluiînainte de apariţiainsuficienţeiorganice (Montravers P.). • hemoculturi – avândînvederecăbacteriemiaesteprezentă in 10 – 15% din cazuriajungând la 30% încazurilediagnosticatetardiv (Dupont H. – 2000). • Exameneleimagistice (echografie, CT, RMN) • vor fi efectuateîndinamicăşi au valoarerelativădatoritădistensiei abdominale şiprezenţeilichidului de reacţieintraperitoneală. • Vizualizareacolecţiilorlichidienepermitepuncţiaghidatăşirecoltareapentruexamen bacteriologic.

12. Tratament 1.Chirurgical Întârziereareintervenţieichirurgicaledeterminăcreştereamortalităţii. Mortalitatea este de : • 35% cândintervenţia a fostefectuatăînprimele 24 ore de la diagnostic • 65% încaz de reintervenţietardivă (Bohnen J – 1983) Într-o serie de 50 pacienţicuperitonite nosocomiale, mortalitatea a fost de 6% încaz de tratament chirurgical şiantibioterapiecorectăşi de 90% încaz de tratament chirurgical incorectchiarcuantibioterapieadecvată. (Carlet J citat de P.Montravers 1997) Scopuriletratamentului chirurgical (VeroniquePotties 2007) sunt : • Identificareaşisuprimareacauzei :exereze, stomiietc ; • Identificareagermenilor (prelevări) ; • Explorareaşitoaletaperitoneală ; • Prevenirearecidivei. Dupăcontrolul chirurgical al sursei de infecţie (rezolvarealeziuniideclanşatoare a peritonitei) tratarealeziunilorcavităţiiperitonealenecesită : • Evacuarearevărsatului septic, lavaj peritoneal ; • Debridareaagresivă cu evacuareafibrineiestecontroversată; • Drenajul peritoneal, dificilpentruunelespaţii, are o eficienţăinconstantăprinizolareatuburilor de dren. • Relaparotomiiprogramate – suntpermisedoaratuncicând nu afecteazăprognosticul vital încontextul MODS. • Laparostomia – se poateutilizaatuncicândestenecesarădecompresiacavităţiiperitoneale.

13. 2. Antibioterapia • Administrarea ……dupădiagnosticulcomplicaţiei, pecriteriu de probabilitate. • Continuareaantibioterapieiadecvate (antibiograme) şienergiceprinasociaţii de antibiotice. 3 .Reanimarea– prevenireaşisusţinereadisfuncţiilororganice (35% deceseîncazuluneidisfuncţiiprezente, 75% deceseîncazul a douădisfuncţiişi 100% decese la pacienţiicu 3 disfuncţii de organ. (dupăVeroniquePotties – 2007)

14. Profilaxia ‘Prevention is better than cure’ Prevenireafistuleloranastomotice se poate face: Preoperator • Pregătireaeficientă a colonului (închirurgiaelectivă); • Antibioprofilaxie; • Ameliorareastatusuluinutriţional al pacientului (închirurgiaelectivă). Intraoperator • Adaptareatacticiioperatoriişiamploriiactului chirurgical la gravitateaafecţiuniişi la condiţiabiologică a pacientului; • Efectuareaanastomozelorînţesutsănătosşibinevascularizat, cu o tehnicăimpecabilă; • Hemostazămeticuloasă; • Toaletăperitonealăperfectă cu aspirarealichidelorrestante; • Drenajeficient, neexcesivşifărăposibilităţi de contaminare. Postoperator • Prevenireahipotensiunii ; • Menţinereauneibunestări de nutriţie ; • Antibioterapieadecvată ; • Supraveghereaatentăîndinamică, 24 ore din 24, a evoluţieipostoperatorii ; • Drenajulprelungitşistomiile de protecţienu excludrisculapariţieiperitonitelorpostoperatorii.