La Preparazione alla Presa in Carico Sociale nel Distretto Pianura Est

1. La Preparazione alla Presa in Carico Sociale nel Distretto Pianura Est Rita Tinti Responsabile Area Socio Sanitaria Distretto Pianura Est AUSL di Bologna Esperienze e Proposte per la Continuità Assistenziale fra Ospedale e Territorio 11/05/2010

3. Profilo demografico

4. Popolazione al 01/01/2009

5. AUSL di BolognaDistretto Pianura EstArea delle Attività Socio Sanitarie“Sistema integrato territoriale sociale, socio-sanitario e sanitario” Un modello organizzativo strutturato a sistema di rete integrata

6. PROCESSO OPERATIVO METODOLOGICO DI ACCESSO ALLA RETE DEI SERVIZI SOCIO/ASSISTENZIALI E SOCIO/SANITARI INTEGRATI SPORTELLO SOCIALE (punto unico d'accesso) Domanda di ingresso nella rete dei servizi socio/assistenziali e socio/sanitari integrati C O M U N E ACCOGLIENZA E RILEVAZIONE DEL BISOGNO A cura del Responsabile del Caso del Comune RETE DEI SERVIZI SOCIO/ASSISTENZIALI COMUNALI D I S T R E T T O P I A N U R A E S T COMMISSIONE DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE Équipe multiprofessionale Rilevazione multidimensionale del bisogno e definizione del progetto assistenziale integrato RETE DEI SERVIZI INTEGRATI Sociali e socio/sanitari Attuazione progetto di intervento

7. La struttura organizzativa • sportello sociale: • inteso come punto unico di accesso per il cittadino • - rilevazione e di analisi della domanda • responsabile del caso: • ruolo di tutor • presidio del territorio sul bisogno • punto di riferimento per la famiglia • èquipe: • - “come modalità privilegiata di lavoro in grado di garantire una risposta integrata e globale ai bisogni della persona più complessi e multidimensionale”

8. Funzioni dei Comuni • la funzione di accesso e individuazione del bisogno • la definizione e gestione di piani di intervento personalizzati a valenza socio/assistenziale Professionalizzazione nell’ambito comunale dell’accesso e della presa in carico rispetto a tutte le aree dell’intervento sociale:l’assistente sociale/responsabile del caso presente in tutti i comuni

9. Funzioni del Distretto • La funzione di valutazione multiprofessionale e multidimensionale, che prevede l’intervento di figure professionali sanitarie e l’uso di strumenti clinico sanitari • La definizione e gestione di piani di intervento a valenza Socio/sanitaria in particolare dove il momento (fase) della diagnosi e della cura si intreccia in modo inscindibile con il piano assistenziale di recupero e/o mantenimento dell’autonomia e delle capacità: EQUIPE MULTIPROFESSIONALE

10. Definizione di linee guida per i servizi – Definizione offerta prestazioni e servizi (catalogo prodotti) • Definizione di modalità operative e modulistica comuni e condivise • Definizione di modalità di monitoraggio e di verifica dei percorsi • Sistema informativo comune • Rete informatica di supporto • Organizzazione modalità di informazione ai cittadini (guida ai servizi e prestazioni) SPORTELLO SOCIALE (Punto unico di accesso) Collocato nel Comune è il Punto Unico di Accesso all’ intera rete dei servizi Socio/assistenziali e Socio/sanitari

11. Effettua la prima accoglienza e valutazione del bisogno • Individua, tra le possibili, la risposta più adeguata ai bisogni espressi e orienta il cittadino • Predispone e monitorizza il progetto di intervento socio/assistenziale • Rileva e valuta eventuali problematiche di tipo socio/sanitario e predispone l’ invio all’équipe multidisciplinare distrettuale • Si interfaccia con l’équipe distrettuale per la co-gestione dei piani individuali a valenza socio-sanitaria. IL RESPONSABILE DEL CASO Presso ogni Comune del territorio

12. Effettua la valutazione del bisogno socio/sanitario a seguito dell’ invio della R.C. comunale • Articola il progetto multidisciplinare individuale (diagnosi, prognosi e cura) definendo la R.C. • La R.C. individuata dall’équipe monitorizza l’andamento del progetto individualizzato interfacciandosi con l’assistente sociale comunale per l’attivazione di tutte le risorse necessaria alla riuscita del progetto. EQUIPE MULTI PROFESSIONALE DISTRETTUALE Articolazione multi professionale di base collocata nel Distretto Socio/Sanitario E’ composta da personale tecnico ( Assistente Sociale), della riabilitazione (Educatore Professionale) e della dirigenza sanitaria (Medico e/o Psicologo)- con particolare riferimento all’ UVG si prevede l’ impiego di Medici Geriatri e Infermieri Professionali

13. Funzioni delegate all’AUSL di Bologna – Distretto Pianura Est: Area Minori –Anziani-Disabili Adulti Sono delegate tutte le funzioni di valutazione multi-professionale e multi-disciplinare (che prevedono l’intervento di figure professionali sanitarie e l’uso di strumenti di valutazione di tipo clinico/assistenziale sanitario), la definizione e gestione di progetti a valenza socio-sanitaria in particolare dove il momento di diagnosi, prognosi, cura e riabilitazione si intreccia in modo inscindibile con il piano assistenziale di recupero e / o di mantenimento delle autonomie e delle capacità.

15. Progetto Provinciale informatizzazione Sportello Sociale/Garsia Accesso PRESA in CARICO Valutazione del Bisogno (RC/Equipe) e predisposizione Progetto di intervento individualizzato Servizi Comunali e “Rete” dei Servizi Socio Sanitari (Lettura/ Valutazione del bisogno) Cartella unica socio-sanitaria integrata 3) PORTALE 2) Domanda servizio ACCESSO Domanda di Informazione Orientamento CONTATTO SPORTELLO SOCIALE Punto di accesso (Segnalazione/Registrazione del bisogno) 1) Dimissioni protette INFO DOMANDA

16. Il Progetto ha previsto: • la creazione di unaRete di Sportelli Socialiattraverso i quali il cittadino possa ricevere informazioni ed accedere alla rete dei servizi sociali, socio-sanitari, socio-educativi e scolastici offerti comuni, ausl, e altri soggetti pubblici e privati di tutto il territorio provinciale; • l’apertura di almeno60 punti di accesso territoriali, realizzando una sola rete di tutti gli sportelli attivi; • la creazione di un Osservatorio provinciale del bisogno per il monitoraggio dei contatti e delle richieste pervenute alla rete degli sportelli sociali; • la realizzazione di un Portale degli sportelli socialiattraverso il quale saranno erogate informazioni sui servizi sociali, socio-sanitari, educativi, scolastici

17. Il Progetto ha previsto la strutturazione delle funzioni di: • CONTATTO: Informazione su servizi esistenti, modalità per accedervi, funzionamento ed organizzazione; Orientamentoe laddove necessario accompagnamento del cittadino nell’accesso alla “rete dei servizi”; Registrazione del contatto, richiesta/ bisogno. • ACCESSO: Registrazione e primo filtro della domanda di accesso alla “rete dei servizi”. • PRESA IN CARICO: • Valutazione del bisogno da parte della RC (ed eventuale valutazione multidimensionale del bisogno socio-sanitario) e predisposizione del PAI (Piano Individuale di assistenza e di cura)

18. Il Progetto GARSIA Dimissioni Protette ha permesso: • Implementazione dei sistemi informatizzati che consentono l’attivazione di un collegamento telematico tra i differenti nodi/servizi presenti sul territorio: Presidio Ospedaliero-Distretto-Comuni • Attivazione di una Procedura Operativa Unica tra i differenti servizi del sistema quale garante della CONTINUITA’ ASSISTENZIALE e della INTEGRAZIONE tra i Servizi Sanitari, Socio-sanitari e Sociali • Definizione di un Progetto Assistenziale Integrato tra tutti i servizi presenti sul territorio.

19. La Centrale di Continuità Ospedale Territorio Distretto Pianura Est facilita l’accesso ai servizi territoriali è garante dei processi di continuità assistenziale è composta da: Medico di organizzazione, Infermiere, Assistente Sociale, Fisioterapista e/o Referente per la protesica

20. Presidi Ospedalieri CCOT Distr. P. EST Dipartimento Cure Primarie Area Socio-Sanitaria: USSI Anziani/SAA USSI disabili Adulti USSI Minori Sportello Sociale UVM AS/RC Area SocioSanitaria Attivazione PAI Rete Socio Ass. Rete Socio-Sanitaria Rete Sanitaria

21. Totale Segnalazioni Dimissioni Protette alla CCOT Distretto Pianura Est: n. 818 di cui n. 572 gestite conProgetto Garsia Dimissioni Protette Informatizzate Totale 325

22. Numero di richieste pervenute allo Sportello Sociale –Garsia Accesso gennaio-ottobre 2009

23. UVG:Assitente Sociale/ RC-ComuneGeriatra Dip. Medico UOC Geriatria BentivoglioInfermiere Professionale – Dipartimento Cure Primarie Distretto Pianura Est Totale UVG 912 di cui 272 valutati in Presidio Ospedaliero – Continuità Assistenziale Dimissioni Protette

24. Dati attività UVM area Anziani 912 persone valutate da UVG Anno 2009 272 anziani valutati da UVG nei percorsi di D.P. informatizzati Anno 2009

25. Piani Assistenziali Integrati Liv.1 = 27 Liv.2 = 21 Liv.3 = 3

26. Vantaggi del Sistema adottato a) unitarietà del modello:Sistema unico, seppure con una declinazione territoriale sul livello comunale, zonale, provinciale e regionale, e permette di rispondere al fabbisogno informativo dei diversi livelli istituzionali, dal livello locale (maggior dettaglio delle informazioni), a quello provinciale fino al livello regionale e centrale (Ministeri/Istat) con un minor dettaglio; b) Tempestività: Informazioni registrate in tempo reale; c) Comparabilità delle informazioni a livello territoriale: adotta stesse basi informative (nomenclatori), strumenti di valutazione e struttura del PAI, i dati sono comparabili tra distretti e tra comuni. d)Strumento di lavoro: in quanto è stato progettato per essere prima di tutto uno strumento di lavoro per gli operatori, educatori, assistenti sociali, personalizzato in base alle esigenze di ogni territorio, in una logica di bottom-up;

27. Piano di Sviluppo e Integrazioni - Anno 2010 Acquisizione di un S.I. di back-office omogeneo a livello provinciale che permetterà collegamento tra il sistema di accesso e presa in carico utilizzato da tutti i comuni (S.I. Osservatorio e Garsia) e i S.I. utilizzati dall’Ausl per rendiconto FRNA e per rispondere ai fabbisogni informatividella RER. Possibile integrazione anche con altri sistemi utilizzati da soggetti esterni, quali: ASP, Cooperative e Ospedali. AUSL (Garsia accesso socio-sanitari) (ADI, Gestione assistiti strutture, Assegni di cura, FRNA) Provincia (Osservatorio) S.I. Back-Office Comuni/EELL SI Osservatorio-Garsia Regione ER (SI FRNA, SIADI, FAR-strutture, SMAC-Assegni di cura, SISAM) ASP/Terzo Settore (Gestione assistito e SAD) Ospedale (dimissioni protette)

28. Area Anziani confrontoper anno dell’attività per tipologia di intervento

29. Disabili Adulti Confronto per anno dell’attività per tipologia di intervento

30. Area minoriconfronto per anno attività per tipologia di intervento