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艾滋病与肺

艾滋病与肺. 北京协和医院感染科 盛瑞媛. 艾滋病. 艾滋病即 获得性免疫缺陷综合征 （ Acquired Immunodeficience Sundrome, AIDS ），“艾滋”一词是英文缩写“ AIDS” 的译音。 艾滋病是由免疫缺陷病毒（ HIV ）引起的一种严重威胁人类生命的传染病。其临床表现复杂，以细胞免疫功能低下， 易患各种机会感染和相关肿瘤为主要特征。 我国传染病防治法将其列为乙类传染病进行管理，按甲类传染病报告. 流行病学 (1). 传染源： AIDS 和无症状 HIV 感染者。 传播途径： 1 、性接触：同心恋或异性恋

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艾滋病与肺

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Presentation Transcript

  1. 艾滋病与肺 北京协和医院感染科 盛瑞媛

  2. 艾滋病 • 艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（Acquired Immunodeficience Sundrome, AIDS），“艾滋”一词是英文缩写“AIDS”的译音。 • 艾滋病是由免疫缺陷病毒（HIV）引起的一种严重威胁人类生命的传染病。其临床表现复杂，以细胞免疫功能低下，易患各种机会感染和相关肿瘤为主要特征。 • 我国传染病防治法将其列为乙类传染病进行管理，按甲类传染病报告

  3. 流行病学(1) • 传染源：AIDS和无症状HIV感染者。 • 传播途径： 1、性接触：同心恋或异性恋 2、血和血制品：包括静脉药瘾者共用污染注射器 3、母婴传播。 • 高危人群：、同性恋者、妓女、性病患者、血友病患者、静脉药瘾者和感染HIV的母亲所生的婴儿。

  4. 流行病学(2) • 目前HIV/AIDS的流行正以每天有16000个新感染者的速度增长，其中1600个是儿童。 • 中国HIV/AIDS流行分三个阶段： 第一阶段 传入期1985~1988年 * 共7个省报告HIV/AIDS * 除4例血友病人为国内感染者外均为外国人或海外华人 第二阶段 扩散期1989~1993年 * HIV/AIDS扩散到21个省 * 大多数HIV/AIDS感染在沿海省市

  5. 流行病学(3) * 在云南IDIV中发现 * 在回国人员、性病患者、暗娼及同性恋者中发现少量 HIV/AIDS 第三阶段 增长期1994~ * 31个省报告发现HIV/AIDS * 12个省报告发现HIV/AIDS * 大部分省均报告发现经性途径传播的HIV/AIDS * 母婴传播病例已发现

  6. 病原学（1） • HIV属于逆转录病毒科，慢病毒亚科，免疫缺陷病毒属。 • HIV病毒颗粒呈球形，直径100~120nm，包膜蛋白为糖蛋白gp120和gp42，与具有CD4+受体细胞具亲和力。 • HIV病毒是2倍体病毒，其基因组由2个相同分子的正链单股RNA组成。病毒内部尚有逆转录酶、蛋白酶和正合酶，核衣壳主要包括P24蛋白。

  7. 病原学（2） • HIV有三个编码病毒颗粒的主要结构基因： • Gag基因（核心基因），编码病毒核衣壳蛋白，编码核蛋白前体P55,在蛋白酶作用下裂解为核心蛋白P24及P15/18 • Env (包膜基因)，编码它编码糖蛋白前体gp160, 裂解为外膜蛋白gp120和gp41。 • Pol（酶基因），编码聚蛋白P66/64, 裂解为病毒复制必需的逆转录酶P51和整合酶P32，是在保守的基因。聚蛋白本身包含蛋白酶，将病毒核衣壳蛋白和转录酶裂解成各种功能产物。Rev和Tat为调控基因，调控HIV复制。

  8. 病原学（2） • 艾滋病于1981年首先在美国报道。 • 1983年5月法国学者Montanier从一例AIDS患者淋巴结中分离出病毒，当时命名为淋巴结相关病毒（LAV）。 • 1984年美国国立癌症研究所Gallo从一名艾滋病病患者组织中等人首先从分离出病毒，并命名为人类嗜T淋巴细胞病毒Ⅲ型(HTLV-Ⅲ)。 • 1986年国际病毒分类委员会统一命名委人类免疫缺陷病毒（HIV）。 • 1986年 Clavel等又在西非分离出病毒，称为HIV-2，前者称HIV-1。

  9. HIV-1的生活周期和基因调节（1） • HIV包膜糖蛋白的特异性序列互相折叠与CD 4细胞表面受体结合，后者正常功能是作为主要组织相容抗原MHC-II)分子的受体。仅有CD 4细胞表面受体不足以使HIV-1 进入人体细胞，两种辅助受体C-C趋化因子受体CCR5和C-X-C趋化因子受体CXCR4共同参与。前者在单核细胞核淋巴细胞表达，后者仅在T淋巴细胞表达。

  10. HIV-1的生活周期和基因调节（2） • HIV一旦进入细胞，脱去包膜，以单股RNA为模板，在逆转录酶作用下逆转录为双股DNA，并在整合酶作用下整合到宿主细胞的DNA中（这种整合的病毒DNA称为前病毒）潜伏下来，成为HIV慢性感染的基础。

  11. HIV-1的生活周期和基因调节（2） • 前病毒转录的基因调节涉及病毒和细胞信号的相互作用。如TAT结合在前病毒的特殊部位可上调HIV复制，在宿主细胞因子如TNF-α刺激通道引起细胞免疫激活因子增加时，可使HIV复制上调。病毒mRNA转译为病毒蛋白，这些病毒成分和病毒基因RNA和细胞膜装配成新病毒，以出芽方式释放入血，再侵犯新的淋巴细胞。

  12. 发病机理 • HIV表面的gp120和CD4受体结合，HIV基因RNA进入细胞内，RNA逆转录为双股DNA，经整合酶整合到宿主细胞的染色体中，繁殖复制，使受染CD4细胞破坏。 • 受染HIV的CD4细胞表面有gp120 表达，可和多个未感染的CD4细胞结合，融合成多核巨细胞。 • 细胞毒T淋巴细胞通过或不通过抗体介导杀伤感染HIV的CD4 细胞。 • HIV表面的gp120可脱落游离在血液中，可与未感染的CD4结合，被细胞毒T淋巴细胞误认为是已感染的CD4而被杀伤。

  13. HIV感染分类和AIDS病例定义(1993年修订标准) • CD4细胞计数 A B C • > 500/mm3(>29%) A1 B1 C1 • 200~499/mm3(14%~28%) A2 B2 C2 • < 200/mm3(< 14%) A3 B3 C3 • 分类A • 无症状HIV感染 • 持续全身淋巴结肿大 • 急性HIV感染综合征

  14. HIV感染分类和AIDS病例定义(1993年修订标准) • 分类B • 杆菌性血管瘤 • 口咽部念珠菌病或复发性外阴阴道念珠菌病 • 全身症状（发热38.5℃, 持续1个月以上） • 宫颈发育不良 • 口腔毛状白斑病 • 带状疱疹 • 特发性血小板减少性紫癜

  15. HIV感染分类和AIDS病例定义(1993年修订标准) • 李斯特菌病 • 盆腔炎性疾患 • 周围神经病 • 分类C • CD4细胞计数 < 200/mm3 卡氏肺孢子虫肺炎 • 食道或肺念珠菌病 肺炎，1年内复发2次以上 • 肺外球孢子菌病 进行性多发性白质脑病 • 肺外隐球菌病 复发性沙门菌败血症 • 隐孢子虫病（病程>1个月）脑弓形虫病

  16. HIV感染分类和AIDS病例定义(1993年修订标准) • 巨细胞病毒感染（除肝脾、淋巴结外） • 食道、肺、或皮肤粘膜单纯疱疹，病程在1个月以上 • 组织胞浆菌病 • 原发性脑淋巴瘤 • HIV相关脑病 • 鸟型分支杆菌复合体或堪萨分支杆菌感染（播散性或肺外） • 等孢子球虫病 • 卡波济肉瘤

  17. HIV感染的实验室检查 • 抗HIV抗体检测：抗体阳性表明机体已受感染，由于感染后病毒难以清除，只要检出抗体就指示体内存在病毒，可作出病原学诊断。 • 窗口期3周~3月，高危人群，即使阴性，3个月至半年应重复检测。 • ELESA 法：初筛试验。 • Western blot（免疫印迹）：确诊试验。首先将 HIV裂解，然后走SDS凝胶电泳，依蛋白分子量不同，依序分成不同蛋白区带，再将这些蛋白区带转移到硝酸纤维膜上，加病人血清，洗去多余未结合的抗体，加入IgG 酶结合物，加底物，使有抗原抗体结合带呈紫色。

  18. HIV感染的实验室检查 • Western blot判断标准： • 阳性： 至少有一条evn(gp160, gp120, gp41) 和一条pol(p65, P51, P32)带； 或至少有一条evn 和一条gag(P55, P24, P18)带， 或至少有一条evn和一条pol带； 或至少有2条evn带 • P24抗原检测阳性---- 病毒血症。 • PCR检测HIV RNA。 • 单核细胞中分离HIV。

  19. 诊断 • 流行病学史 • 临床表现 • 实验室检查：HIV抗体阳性，经确诊试验证实。 P24 抗原阳性 CD4细胞计数 HIV病毒载量检测 • 区别是HIV感染还是AIDS HIV感染无症状，仅抗-HIV阳性 AIDS抗-HIV阳性+全身症状、体征或并发机会感染 或肿瘤。按新定义：抗-HIV阳性+ CD4<200 • 拟诊AIDS 的指示性疾病：食道念珠菌病、CMV视网膜炎，卡波济肉瘤、淋巴间质性肺炎、播散性结核、PCP和脑弓形虫病。

  20. HIV/AIDS的肺部表现 • 肺的机会性感染是HIV感染者常见急性疾病和死因，在美国，肺机会性感染占艾滋相关疾病的65%，大多数为PCP，其他常见引起肺部感染的病原有分支杆菌（结核）、真菌（隐球菌）、巨细胞病毒等。

  21. 细菌性肺炎 • HIV感染人群中十分普遍，发生CAP的危险是一般人群的4~6倍，常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。AIDS患者肺链肺炎并发菌血症机率达50~80%，死亡率较一般人群高4倍。X线胸片为区域性病变。

  22. 卡氏肺孢子虫肺炎 • PCP占AIDS患者肺部感染的85%，常隐匿起病。 • 患者有前驱症状如低热、病程6~8周，盗汗、体重减轻伴干咳及口腔念珠菌病等，持续数周，随后进行性呼吸困难，初为不能深呼吸，活动后气短，最后发生静息时呼吸困难。 • 检查：呼吸次数增快，但肺部体征不多（症状和体征不匹配）。 • 早期胸像可正常，晚期呈弥漫性间质浸润。血气分析：低氧血症。 • 诊断：临床症状，抗-HIV（+），诱导痰或BAL 涂片染色找卡氏肺孢子虫，甚至开胸肺活检。

  23. 卡氏肺孢子虫肺炎 • 病例：男性，42岁，因咳嗽、咳痰4个月，伴发热、消瘦2个月于95年2月住院。 94年10月初乏力、纳差伴因咳嗽、咳少量白痰，11月底出现低热，胸透无异常，血、尿常规和肝功正常，血沉45耗。病后体重减轻20斤。查体颈、腋下淋巴结肿大，95年1月26日体温39Ç，1月29日双肺门旁斑片影，血气分析示PaO2 56mmHg, 2月8日HIV抗体阳性（蛋白印迹 :gp120, gp41, P55, P65,P32区带阳性），TMPco #2 3/d, 体温正常，症状减轻。 • 治疗：TMPco 20mg/kg iv, 14天，口服7天，预防用药#2 2/日。Pentamidine 4mg/kg/d iv 缓慢

  24. 肺分支杆菌感染 • HIV感染者的结核感染依据CD4计数分为两种类型： • 早期： CD4计数较高，PPD试验（+）率40~80%，病人为典型肺结核，上叶浸润灶，特别是肺尖，上叶后段或下叶前段）常伴空洞。 • 晚期： CD4计数< 200/mm3, 常为播散性结核，病人全身症状显著，胸部x线不典型，下叶网状结节或间质浸润，纵隔或肺门淋巴结肿大，或有胸水。 • 诊断：确诊依据痰涂片抗酸染色和培养，HIV患者即使无空洞，痰菌也（+）。 • 治疗同结核病。

  25. 鸟型分支杆菌感染 • 并不是肺部疾患的常见病因。 • 肺部受累常为双侧性弥漫性或下叶网状结节样间质浸润。 • 播散性感染，以持续菌血症为特征，肝脾淋巴结肿大。常发生于AIDs晚期，CD4<50/mm3。 • 治疗和预防：口服甲红霉素 500mg 2/d或阿齐霉素 500mg~1000mg/d + EMB 15mg/kg/d + Rifabutin 300mg/d

  26. 真菌感染 • 新型隐球菌病：70~85%AIDS患者并发隐球菌病的首发症状为脑膜炎，其中30~40%同时合并肺部感染。原发肺部受累仅5~10%，肺部感染者胸膜炎常见（40%）。血清隐球菌抗原（+）率75~90%。 • 仅有肺部感染者可用氟康唑400mg/d, 初期用Amp C +5FC

  27. 卡波济肉瘤 • 大多数肺KS者有皮肤KS，非特异性症状有活动后气短和咳嗽。 • X线胸像：结节浸润，可伴纵隔淋巴结肿大，也可间质浸润与PCP难以鉴别。 • 相当病人支气管可见病变，红色或紫色结节。 • 治疗：INF-a +AZT

  28. CMV肺炎 • 常合并PCP，二者合并不影响TMPco 的疗效或转归，提示CMV并非AIDS肺炎的主要病原。

  29. 治疗 • 抗病毒治疗：HAART • NRTI: AZT, DDI 250mg 3/d, DDC 0.75mg 3/d, 3TC 150mg 2/d, d4T 40mg 2/d, ABC(abacavir) 300mg 2/d. • NNRTI: Nevirapine 200mg 2/d,Efavirenz 600mg/d, Delavirdine mesylate 400mg 3/d. • PI: Saquinavir 600mg 3/d, Ritonavir 600mg 3/d, Indinavir 800mg 3/d, Nelfinavir 750mg 2~3/d, Amprenavir 1200mg 2/d

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