Chronic Renal Failure

1. Chronic Renal Failure Du Juan Department of Nephrology Renmin Hospital of Wuhan University

2. Outline • Diagnosis of CRF and Principles of Management of CRF • CriteriaforCKD Stagingandthe mechanisms of Clinical Symptoms • Pathogenesis

3. Definition Chronic Renal FailureProgressive Reduction in Renal Function Resulting in the Retention of Nitrogenous Substances Uremia Clinical Syndrome Caused by the Retention of Excess Nitrogenous Substances

4. 慢性肾衰竭 • 慢性肾衰竭是慢性肾脏疾病（CKD） 引起的肾功能减退及相关代谢紊乱 和临床症状组成的一组临床综合征

5. 4.Uremia 3.Renal Failure 2. Renal Insufficiency 1. Decreased Renal Reserve 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 GFR ( ml/min )

6. CRF分期 • 肾功能代偿期：GFR 正常50～80%， Scr正常，无临床症状 • 肾功能失代偿期（氮质血症期）：GFR 正常20～50%， Scr133～442umol/L，轻微临床症状 • 肾衰竭期：GFR 正常10～20%，Scr 442～707umol/L，较明显临床症状 • 肾衰晚期（尿毒症期）：GFR正常10%以下， Scr＞707umol/L，明显临床症状

7. NKF (National Kidney Foundation) • DOQI 1997 (Dialysis Outcome Quality Initiative) • K/DOQI 2002 (Kidney Disease Outcome Quality Initiative)

8. 慢性肾脏病（CKD）的定义 • 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常） ≥3个月， 可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条： • 病理学检查异常 • 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常 或影像学检查异常 • GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无 肾脏损伤证据

9. CKD的分期

11. Etiology Chronic Glomerulonephritis（慢性肾炎） Diabetes Nephropathy（糖尿病肾病） Renal Damage due to Hypertension（高血压肾损害） Polycystic Kidney Disease（多囊肾） Obstructive Nephropathy（梗阻性肾病）

12. 国外病因排序 • Diabetic Nephropathy （糖尿病肾病 ） • Renal Damage due to Hypertension（高血压肾损害） • Glomerulonephritis （肾小球肾炎 ） • Polycystic kidney Disease（多囊肾 ）

13. Mechanism for Progression of CRF • Intact Nephron Hypothesis (1960 Bricker ) • Trade-off Hypothesis (1972 Bricker) • Glomerular Hyperfiltration Hypothesis (1982 Brenner & Bricker)

14. 发病机制 CRF进行性恶化机制 • 健存肾单位学说 • 矫枉失衡学说 • 三高学说(高灌注,高压力,高滤过)

15. 慢性肾衰进行性恶化机制 健存肾单位减少 肾小球 内“三高” AngⅡ 肾小球 肥大 肾脏硬化、纤维化

16. 尿毒症各种症状的发生机制 • 水、电解质及酸碱失衡 • 尿毒症毒素小分子含氮物质中分子毒性物质 大分子毒性物质 • 肾脏内分泌功能障碍

17. RiskFactors forProgressiveCRF • Hypertension • Protenuria（Microalbuminuria） • Hyperlipidemia • Hyperglycemia • Malnutrition • Anemia • Smoking • Oldage

18. ReversibleRiskFactors forAcuteProgressionofCRF • Hypovolemia • Infection • Hypertension • Urinary Tract Obstruction • Nephrotoxic Agents • Heart Failure ＆ Arrhythmia • Stress • Hypercalcemia

19. Manifestations

20. Disorder ofSodium and Water Homeostasis • Volume Overload • Edema • Hypertension • Heart Failure • Volume Depletion • Hypotension • Deterioration of Renal Function

21. Hyperkalemia • GFR＜10ml/min，Urine Volume ＜500ml • Metabolic Acidosis • Drugs • Increased Potassium Intake • Infection • Blood Transfusion • Life-Threatening Arrhythmias • Get Worried when K+>6.5mmol/L

22. Metabolic Acidosis • Retension of Non-Volatile Acids • Decreased Bicarbonate Regeneration • Decreased Excretion of H+ and NH4+ Increased AG Normal Cl- • CO2CP＜15mmol/L Anorexia、Nausea、Vomiting、Fatigue and Weakness、Coma

23. Calcium and Phosphorous Homeostasis • Hypocalcemia and Hyperphosphatemia • Decreased Excretion of PO43- • Decreased Hydroxylation of Vit D • Secondary Hyperparathyroidism

24. Calcium and Phosphorous Homeostasis

25. Renal Osteodystrophy • 纤维囊性骨炎 • 肾性骨软化症 • 骨生成不良动力缺失性骨病 • 骨质疏松症 • 透析相关性骨病：透析相关性淀粉样变骨病 • 骨外软组织钙化 Ca×P≥70　→ 钙沉积于软组织

26. Erythropoetin Production • Decrease Epo production • Concurrent Ferrum deficiency is common • Severe Anemia • Treatment: Epo, Fe supplements

27. Disorders of Organs • Hypertension, Cardiomyopathy, Pericarditis • Gastrointestinal Disorders • RespiratoryDisorders • Neuropathy and Encephalopathy

28. Diagnosis • HistoryofCKD • Symptoms • Signs • LaboratoryExaminations • Imaging

29. Principles of Management • 治疗基础疾病及可逆因素 • 延缓CRF的进展 • 治疗并发症 • 肾脏替代治疗

30. Treatment of Hypertension • Blood Pressure should be controlled to 130/80 mmHg, or lower 125/75 mmHg in patients with proteinuria > 1 g/day • ACE Inhibitor or/and AII Antagonist

31. 抑制 AII药物对肾脏疾病进展的保护作用(一) • 降低系统血压 - 促进肾脏排钠 - 扩张周围血管 • 肾脏血液灌流改善 - 扩张出球小动脉＞入球小动脉 • 肾小球内压 、高灌注 、高滤过

33. 抑制AII药物对肾脏疾病进展的保护作用(二) 降低肾小球跨膜压力 控制高血压 降低肾小球内压 减缓肾硬化/纤维化 缓激肽作用？ 减少蛋白尿 选择性地降低GBM对大分子物质的通透性

34. 抑制AII药物对肾脏疾病进展的保护作用(三) 肾小球系膜细胞 趋化因子 ECM AII 近曲肾小管上皮细胞 促纤维化 细胞/生长因子 肾间质成纤维细胞

35. ACEI /ARB临床应用中应注意的问题 • 血肌酐升高 • 高血钾 • 咳嗽

36. 血肌酐升高在2周内开始，2  4周达到平衡，2个月内保持稳定 • SCr升幅＜30％为正常反应，勿停药 • SCr升幅＞30％～50％为异常反应，提示肾缺血，停药寻找肾缺血病因并设法解除。肾缺血被纠正且SCr恢复正常，则可再用；否则不宜再用

37. Modulation of Diet • Low-Protein Diet • High Calorie Intake • Low-Phosophate Diet

38. Recommended Intake of Protein in CRF • GFR >50 ml/min: 0.6－0.8g/kg/d • GFR 10－50 ml/min:0.4－ 0.6g/kg/d • GFR <10 ml/min: 0.3-0.4g/d • Hemodialysis: 1.0 to 1.2 g/kg/d • Peritoneal dialysis: 1.2 to 1.5 g/kg/d • With supplement of EAA or KA

39. 营养疗法 • 优质低蛋白饮食：提供EAA • 保证高热量的摄入 • 其它：Na，K，低磷，限水

40. Treatment of Complications • Erythropoietin Therapy for Renal Anemia • Therapy for Renal Osteodystrophy

41. Renal Anemia • Target Hb 120 ～130g/L HCT 33% ～36%

42. EPO • 2 ～4个月达目标值 • 方式：推荐皮下注射 • Initial Dose80～120U/kg/W • Common Dose 150 ～200U/kg/W • 4W调整剂量 Hct↑＜2% Dose↑50% Hb/Hct↑＞3g/dl/8% Dose↓25%

43. Fe Supplement 转铁蛋白饱和度＞20% 血清铁蛋白＞ 100ng/ml 口服补铁 200mg 静脉补铁 100 ～ 125mg

44. Renal Osteodystrophy • Diet • Calcium • Phosphorous Binders • α-Vitamin D • Subtotal Parathyroidectomy

45. Renal Replacement Therapy • Dialysis Scr>707umol/ml HemodialysisPeritoneal Dialysis • Transplantation

46. Greatly Improved

47. If not for hemodialysis, I have had been dying for years!

48. Hemodialysis

49. Peritoneal Dialysis

50. Renal Transplantation • Living-related Donor or Cadaveric • Immunosuppression to Prevent Rejection • Glucocorticoids • Cyclosporine • Azathioprine • Mycophenolate