Akute postoperative Ateminsuffizienz Eine Falldemonstration

1. Akute postoperative AteminsuffizienzEine Falldemonstration Dr. Thorsten Slatosch, Dr. Beate Lenk Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

2. HILFE!!!! Beim Umlagern vom OP-Tisch ins Bett bekommt ein Patient plötzlich Luftnot. Er scheint frustrane Atembewegungen bei verlegten Luftwegen zu machen. Schnell zeigt er ein fahles bis zyanotisches Hautkolorit, ist schweissnass – Ein Notfall!

3. Wie geht es weiter? • Patient wird auf dem OP-Tisch liegend in den Aufwachraum gebracht • Sauerstoffmaske mit 10 l/min Sauerstoff • Monitoring + AWR-Arzt • Sättigung: 60% • Beatmung mit Maske und Beutel • Sättigung: bleibt schlecht • „Wir brauchen einen Beutel mit Sauerstoff-Reservoir!“

4. Ahhh: „Warum nehmen wir nicht den Sulla?“ • Maskenbeatmung mit FiO2 1,0 • Sättigung steigt nur sehr langsam über 70% Was hat der Mann bloss??????

5. Anamnese • 26-jähriger Mann • 68kg; 178cm • keine Vorerkrankungen bekannt • OP wegen Osteoidosteoms am re. Femur

6. Narkose • Prämedikation: 7,5 mg Dormicum, 10 mg Oxygesic • Einleitung: 20 µg Sufentanil, 200 mg Disoprivan, 30 mg Atracurium • Narkoseaufrechterhaltung mit Sauerstoff und Desfluran • komplikationsloser Narkose- und OP-Verlauf (Dauer: 1h 40 min) • Extubation unkompliziert

7. Inzwischen... • Patient wird jetzt seit etwa 10 min über Maske beatmet • Fahles Hautkolorit • Vigilanz vermindert • Muskelkraft scheint vermindert • Sättigung 80 - 85% • Blutig-schaumiges Sekret aus dem Mund abzusaugen

8. Differentialdiagnosen • Relaxansüberhang • Opiatüberhang • Laryngospasmus • Zentrales anticholinerges Syndrom • Linksherzdekompensation • Lungenödem durch negativen Druck

9. Sofortmassnahmen im AWR • Antagonisierung • Naloxon, Theophyllin • Neostigmin, Atropin • Maskenbeatmung mit 100 % Sauerstoff • Absaugen von Mund und Rachen

10. Danach... • Nahm die Vigilanz zu • Nahm die Muskelkraft zu • War reichlich blutig – wässriges Sekret abzusaugen • 20 mg Lasix i.v. • Blieb der Patient ateminsuffizient • Sättigung: 80 - 85 % unter manueller Beatmung • Unter Spontanatmung Sättigungsabfall

11. Differentialdiagnosen • Relaxansüberhang • Opiatüberhang • Laryngospasmus • Zentrales anticholinerges Syndrom • Linksherzdekompensation • Lungenödem durch negativen Druck Röntgen-Thorax ????

12. Röntgen im AWR

13. Wie weiter??????? • Spontanatmung mit Sauerstoffmaske • Inzwischen Sättigung 85 – 90 % • Verlegung Intensivstation! • Vorläufig kein Bett • „Möglichst kein Tubus!“ • NIV im AWR • EVITA, PEEP 15 mbar, ASB 10 mbar • Röntgen-Kontrolle in 3 Stunden

14. Weiterer Verlauf • Patient tolerierte NIV sehr gut • Darunter Besserung der respiratorischen Situation • Nach 5 Stunden Verlegung auf INT 2 • Am ersten postoperativen Tag Verlegung auf Normalstation • Keine weiteren Komplikationen • Entlassung des Patienten nach Hause wie geplant

15. Röntgen 1. Postoperativer Tag

16. Diagnose? • Negative-pressure pulmonary edema • Barotrauma der Lunge durch negativen Druck • Beatmungsassoziierte Komplikation • Typisch: • mit kurzer Latenz nach Extubation respiratorische Insuffizienz • jüngere, gesunde Patienten

17. Ursache NPPE • Grosser transpulmonaler Druckgradient durch forcierte Inspiration bei verlegten Atemwegen • Negativer intrapleuraler Druck • Negativer hydrostatischer Druck im Lungengewebe • Zunahme des venösen Rückstromes zum rechten Herzen • Hydrostatischer Druck in der Lungenvene steigt • Entstehung eines interstitiellen Oedemes

18. Therapie NPLE • Symptomatische Behandlung der respiratorischen Insuffizienz • PEEP! • Verlauf • Meist unkompliziert • Vorstellung beim Kardiologen???? • Prophylaxe • Vermeidung von Atemwegsverlegung!