ANESTESIA EN CIRUGIA TORACICA

1. ANESTESIA EN CIRUGIA TORACICA Dr. Luis Hoyas Jiménez Servicio de Anestesia-Reanimación y T. del Dolor Consorcio Hospital General Universitario Valencia

2. Anestesia en Cirugía Torácica TECNICAS DE INTUBACION TRAQUEAL

3. INTRODUCCION • 1- La valoración preoperatoria. • 2- El mejor entendimiento de la fisiopatología respiratoria del tórax abierto y de la VUP • 3-Los métodos de ventilación • 4-La Reanimación postoperatoria

4. VALORACION PREOPERATORIA 1.CRITERIOS DE RESECABILIDAD 2.CRITERIOS DE OPERABILIDAD TAC,BRONCOSCOPIA, MEDIASTINOSCOPIA,CITOLOGIA ESPUTO,etc.. Determinan la extensión del tumor ,presencia de adenopatías y/o metástasis Su resultado permite el estadiaje de la lesión y la indicación o no de tto quirúrgico Solo e 35% cumplen criterios de resecabilidad. La valoración se obtiene a través de: anamnesis, exploración física, analítica, PFR, Pruebas de esfuerzo. Solo el 20% de pacientes con CBP cumplen criterios de operabilidad

5. VALORACION PREOPERATORIA Evolución clásica de las posibilidades quirúrgicas en la valoración de 100 pacientes con CBP de células no pequeñas 100 pacientes diagnosticados de CPB 35, cumplen criterios de resecabilidad (tumoración extirpable) 65, no quirúrgicos tras estudio de neoplasia 20, quirúrgicos (Cumplen criterios de operabilidad ) 15. Sin criterios de operabilidad Mal parénquima Intolerancia cardiaca A los 5 años de IQ -8 pacientes vivos -12 fallecidos por metástasis

6. VALORACION PREOPERATORIA -La atención del anestesiólogo durante la valoración preoperatoria, se centra en la evaluación global del estado cardiorespiratorio, -La información necesaria para la evaluación de los pacientes, se extrae de los datos que proporciona : - la valoración clásica y - las pruebas específicas de función cardiopulmonar.

7. VALORACION PREOPERATORIA 1ª ETAPA

8. VALORACION PREOPERATORIA 2ª ETAPA

9. VALORACION PREOPERATORIA Pruebas específicas Estudian el Funcionalismo Cardio-respiratorio Pruebas funcionales Respiratorias de rutina Gases Sanguíneos Pao2< 60 mmHg PaCo2 > 45 Espirometría FVC, FEV1 ( < 2l o 60% predicho) Volúmenes Pulmonares MVV < 50% predicho DLCO < 50 % predicho

10. VALORACION PREOPERATORIA Pruebas funcionales respiratorias de rutina Criterios de riesgo de morbimortalidad aumentada GASOMETRIA ARTERIAL ( Fi02 0.21) Pa02 < 60 mm Hg. PaC02 > 45 mm Hg < 2L o 60% del predicho FEV1 FEV1/FVC < 50% del predicho MVV < 50% del predicho RV/TLC > 50 % del predicho <50 % DLCO

11. VALORACION PREOPERATORIA 2ª ETAPA

12. VALORACION PREOPERATORIA PRUEBAS FUNCIONALES UNILATERALES Gammagrafia de perfusión Cuantificada con Tec 99 FEV1ppn > 800 ml o 40% predicho Fórmula para calcular el FEV1, predicho postneumonectomia conociendo la perfusión: Fórmula para calcular el FEV1 predicho postoperatorio ( IQ prevista) según los subsegmentos que van a ser resecados sobre un total de 42: FEV1 ppn = % de flujo sanguíneo que recibe el pulmón sano X FEV1 total predicho en ml FEV1 ppo% = ( % desegmentos a resecar) X FEV1 total predicho en %

13. VALORACION PREOPERATORIA Pruebas de esfuerzo -V02 max > 15 ml/Kg/min -Test de subir escaleras -Test de marcha determi- nado grado de desaturación

14. VALORACION PREOPERATORIA DIAGRAMA DE LA VALORACION COMPLETA DE LOS PACIENTES CANDIDATOS A RESECCION PULMONAR 1er escalón Si < a 60% 2º escalón Si < 40% 3er escalón Si < a 15 ml/Kg/min P.Funcionales de rutina, FEV1 y DLCO > 60% Ofrecer tratamiento quirúrgico Gammagrafía de perfusión, FEV1 y DLCO ppo > 40% Pruebas de esfuerzo, V02max > 15 ml/Kg/min Valorar otras opciones

15. FISIOPATOLOGIA DE LA VENTILACION EN CIRUGIA TORACICA PACIENTE DESPIERTO Y EN DECUBITO LATERAL La V y la Q se distribuyen del mismo modo que cuando está en posición erecta . Así, el pulmón dependiente recibe una mayor perfusión sanguínea (2/3 partes) por efecto de la gravedad. Asimismo, también recibe una mayor ventilación, además el diafragma inferior, tiene una curvatura mayor y su contracción es más eficaz. El pulmón no dependiente recibe menor ventilación y mucha menor perfusión. Así, la relación V /Q global no se modifica con el cambio de la bipedestación al decúbito lateral (o al decúbito supino ) Distribución de la ventilación y perfusión pulmonar en el paciente despierto y en decúbito lateral

16. FISIOPATOLOGIA DE LA VENTILACION EN CIRUGIA TORACICA - TRAS LA INDUCCION ANESTESICA Se produce una pérdida de volumen en ambos pulmones, (20%) una pérdida global de (CRF). - pulmón no dependiente: una desviación a una porción más elástica de la curva V/P, por lo que aumenta su ventilación. - pulmón dependiente, la pérdida de volumen lo lleva a una porción menos favorable en la curva V/P, reduciendo su ventilación. Además, tras la parálisis muscular, se agrava la pérdida de CRF del pulmón dependiente por la compresión del diafragma paralizado, así como del mediastino que también se apoya sobre el pulmón e impide su expansión. -CON VENTILACION MECANICA - No mejora la situación.,la ventilación preferentemente a las zonas de mayor compliancepor lo que el mayor porcentaje del volumen corriente (VT) es insuflado al pulmón no dependiente , como la perfusión no se afecta notablemente tenemos : un pulmón no dependiente bien ventilado y mal perfundido y un pulmón dependiente mal ventilado y bien perfundido. -Esta desigualdad V /Q, a falta de mecanismos compensadores provoca cierto efecto shunt y tendencia a la hipoxemia. Distribución de la ventilación y perfusión pulmonar en el paciente tras inducción anestésica y VMC

17. FISIOPATOLOGIA DE LA VENTILACION EN CIRUGIA TORACICA -Con la apertura del tórax -la situación empeora; la ventilación mecánica del pulmón no dependiente ya no debe vencer las resistencia de la caja torácica y aumenta su ventilación, reduciéndose proporcionalmente en el p. dependiente. - La (Q) no se afecta. RESULTADO: -Se agrava la desigualdad V/Q, aumenta el efecto shunt y mayor tendencia a la hipoxemia Mejoran la desigualdad V/Q Distribución de la ventilación y perfusión pulmonar en el paciente en VM tras la apertura del tórax PEEP Compresión Quirurgica P. No Depen

18. FISIOPATOLOGIA DE LA VENTILACION EN CIRUGIA TORACICA • CON VENTILACION UNIPULMONAR (OLV) • -PULMON NO DEPENDIENTE • -No ventilación • -Perfusión reducida • -Shunt verdadero ( V/Q=O) • -PULMON DEPENDIENTE • -Recibe toda la ventilación • -Aumenta su perfusión • ¿ Cual es el efecto de la (OLV) sobre los gases sanguineos ? • - PC02 (Practicamente se mantiene) • - P02 (Shunt verdadero: P02 40 mm. Hg, • Sat02 75%)) Distribución de la ventilación y perfusión pulmonar en el paciente tras apertura del tórax y OLV

19. FISIOPATOLOGIA DE LA VENTILACION EN CIRUGIA TORACICA GRADO DE SHUNT OLV OXIGENACION

20. FISIOPATOLOGIA DE LA VENTILACION EN CIRUGIA TORACICA

21. SOPORTE VENTILATORIO DURANTELA VENTILACION UNIPULMONAR

22. VENTILACIÓN CONTROLADA POR PRESIÓN: PCV vs VENTILACION CONTROLADA POR VOLUMEN: VCV VENTILACION CONTROLADA POR PRESION: PCV VENTAJAS: - Limita la presión en el pulmón , útil para evitar barotrauma - El flujo decreciente mejora la distribución del gas inspirado en unidades con diferentes τ - Compensación de las fugas aéreas INCONVENIENTES : - No garantiza un VT estable - Los VT bajos Hipercapnia con Acidosis respiratoria e H. Pulmonar Edema Pulmonar por hiperaflujo sanguíneo. Aunque no limitantes --- considerar la estrategia de hipercapnia permisiva

23. VENTILACIÓN CONTROLADA POR PRESIÓN: PCV vs VENTILACION CONTROLADA POR VOLUMEN: VCV VENTILACION CONTROLADA POR PRESION: PCV VENTAJAS: - Limita la presión en el pulmón , útil para evitar barotrauma - El flujo decreciente mejora la distribución del gas inspirado en unidades con diferentes τ - Compensación de las fugas aéreas INCONVENIENTES : - No garantiza un VT estable - Los VT bajos Hipercapnia con Acidosis respiratoria e H. Pulmonar Edema Pulmonar por hiperaflujo sanguíneo. Aunque no limitantes --- considerar la estrategia de hipercapnia permisiva

24. VENTILACIÓN CONTROLADA POR PRESIÓN: PCV vs VENTILACION CONTROLADA POR VOLUMEN: VCV VENTILACION CONTROLADA POR PRESION: PCV VENTAJAS: - Limita la presión en el pulmón , útil para evitar barotrauma - El flujo decreciente mejora la distribución del gas inspirado en unidades con diferentes τ - Compensación de las fugas aéreas INCONVENIENTES : - No garantiza un VT estable - Los VT bajos Hipercapnia con Acidosis respiratoria e H. Pulmonar Edema Pulmonar por hiperaflujo sanguíneo. Aunque no limitantes --- considerar la estrategia de hipercapnia permisiva

25. VENTILACIÓN CONTROLADA POR PRESIÓN: PCV vs VENTILACION CONTROLADA POR VOLUMEN: VCV VENTILACION CONTROLADA POR PRESION: PCV VENTAJAS: - Limita la presión en el pulmón , útil para evitar barotrauma - El flujo decreciente mejora la distribución del gas inspirado en unidades con diferentes τ - Compensación de las fugas aéreas INCONVENIENTES : - No garantiza un VT estable - Los VT bajos Hipercapnia con Acidosis respiratoria e H. Pulmonar Edema Pulmonar por hiperaflujo sanguíneo. Aunque no limitantes --- considerar la estrategia de hipercapnia permisiva

26. VENTILACIÓN CONTROLADA POR PRESIÓN: PCV vs VENTILACION CONTROLADA POR VOLUMEN: VCV USO DE LA PCV EN ANESTESIA -Limitar la Paw aplicada de modo que se evite el barotrauma, permitiendo que se reduzca el VT cuando se reduzca la Csr, ya que es preferible el acumulo de CO2 que los volúmenes elevados a costa de sobrepresiones intratorácicas por encima de 35 cmH20. -Limitar las fugas aéreas no controlables, como se produce en la cirugía torácica con mal aislamiento pulmonar, siendo también aplicable al caso de la ventilación con tubo endotraqueal sin neumotaponamiento (niños) y mascarilla laríngea. -Mejorar la oxigenación obtenida con VCV por aumentar la presión media intratorácica cuando se utilizan ambas con el mismo VT. Esto conllevaría en contra, una mayor reducción del retorno venoso con caída del GC. -Mejorar la oxigenación respecto de la VCV aplicada con la misma presión media intratorácica, por la supuesta mejora de la distribución gaseosa que se atribuye al flujo decreciente y al mayor reclutamiento alveolar (Tugrul et al)

27. MANEJO CLINICOMONITORIZACION -PULSIOXIMETRIA -ECG -CAPNOGRAFIA -CATETER ARTERIAL - PVC – CÁTETER EN AP - MONITORIZACIÓN VENTILATORIA - BIS

28. TECNICA ANESTESICA INDUCCION ANESTESICA MONITORIZACIÓN: ECG, Pulsioximetro, PANI Canulación venosa 18-16 G en brazo contralateral. Sedación ( Dormicum 1-3 mg/IV)) Bloqueo Epidural T4- T7 para control analgésico intra y postoperatorio Dosis test ( 2 ml de bupivacaina 0.25% con epinefrina + Fentanilo 50 μ por cateter.) INDUCCIÓN: Perfusión de remifentanilo 0.5-1 ng.Kg.min Etomidato 0.2 mgr.kg o Propofol 2-2.5 mgr.kg Cis-atracurio 0.15 mg.kg Intubación con TDL izquierdo ( Rusch 37-41) Canulación arterial radial contralateral con cateter 18-20G Catéter central doble luz: yugular interna derecha o ipsilateral PROTOCOLO ANESTESICO CIRUGIA TORACICA

29. INDICACIONES ABSOLUTAS DE VENTILACIÓN DIFERENCIAL -El aislamiento entre ambos para evitar la contaminación (infecciones o hemorragias masivas) -La necesidad de ventilar exclusivamente el pulmón contralateral: -Fístula broncopleural - Soluciones de continuidad en la vía aérea principal. (Ruptura del árbol traqueo bronquial). - Existencia de una bulla gigante que puede romperse o cirugía de la misma. - Proteinosis alveolar que requiere lavados. -Videotoracoscopia :ya que la imposibilidad de obtener un colapso pulmonar absoluto obliga a la reconversión de la técnica, pasando a cirugía abierta.

30. INDICACIONES RELATIVAS DE VENTILACIÓN DIFERENCIAL NECESIDAD CASI ABSOLUTA DE UN BUEN CAMPO QUIRURGICO, para que la intervención Pueda realizarse: -Aneurismas de aorta torácica -Neumonectomías -Resección pulmonar por esternotomía media -Lobectomía superior -Buena exposición del mediastino • NECESIDAD RELATIVA DE • UN BUEN CAMPO: • Lobectomía media o inferior • Segmentectomías • -Resección esofágica • -Cirugía de la columna con • Abordaje anterior

31. TECNICAS DE INTUBACION TRAQUEAL TDL IZQUIERDO

32. TECNICAS DE INTUBACION TRAQUEAL TDL Izquierdo

33. TECNICAS DE INTUBACION TRAQUEAL TDL Derecho

34. TECNICAS DE INTUBACION TRAQUEAL Orificio bronquial para el LSD Tubo de doble luz derecho. El pulmón izquierdo es Ventilado desde el orificio traqueal. El LSD es ventilado desde el orificio proximal bronquial y LM e Inferior desde el orificio distal

35. TECNICAS DE INTUBACION TRAQUEAL Los tubos DL : Ventajas: -Fácil de colocación ( especialmente los tubos izquierdos) - Permiten aspirar ambos pulmones de secreciones u otro material alojado en ellos - Consiguen un colapso pulmonar rápido y total tras el clampaje y la apertura de la rama espiratoria correspondiente. -Además permiten la aplicación de CPAP o de ventilación diferencial, - Sin ningún tipo de manipulación posterior de la vía aéra, permiten colapsar indistintamente un campo pulmonor u otro, según clampemos el extremo traqueal o el extremo bronquial. Inconvenientes - Necesidad de un cambio de tubo al final de la intervención si se necesita VM postoperatoria, - La dificultad en su inserción cuando el paciente presenta una intubación dificultosa (son largos y difícilmente maniobrables) y, en pacientes con dientes prominentes (especialmente colmillos), es fácil la rotura del balón traqueal durante la intubación

36. TECNICAS DE INTUBACION TRAQUEAL

37. TECNICAS DE INTUBACION TRAQUEAL Bloqueadores bronquiales : Catéter de Fogarty o catéteres de Swan-Ganz El bloqueador se sitúa lateralmente al TOT Podemos observar como el balón inflado impide el paso de gas hacia el pulmón Izquierdo. El campo pulmonar derecho se Ventila desde la traquea.

38. TECNICAS DE INTUBACION TRAQUEAL • Bloqueadores bronquiales : • Catéter de Fogarty o catéteres de Swan-Ganz • Ventajas: • -El grueso calibre del TOT estándar, • -La no necesidad de cambio del tubo al final de la intervención en el caso de que sea necesaria la ventilación mecánica postoperatoria • La posibilidad de alojar el bloqueador bronquial en una localización distal en el bronquio permitiendo un colapso parcial del pulmón operado . • -Es el sistema más utilizado en anestesia torácica en pediatría Inconvenientes : -El colapso pulmonar es más lento. -No se puede aspirar el pulmón colapsado y tampoco se puede aplicar CPAP, aunque deshinchando parcialmente el balón durante algunas insuflaciones, e hinchándolo posteriormente se puede conseguir una ligera insuflación parcial del pulmón que está siendo operado, pudiéndose aplicar de este modo una especie de CPAP temporal.

39. TECNICAS DE INTUBACION TRAQUEAL Bloqueadores bronquiales : Tubo UNIVENT TUBO UNIVENT T.Univent in situ.El balón bronquial se encuentra bloqueando La entrada de gas hacia el pulmón derecho.El campo pulmonar izquierdo se ventila desde la posición traqueal.Comprobación de su correcta posición mediante fibrobroncoscopia

40. TECNICAS DE INTUBACION TRAQUEAL Tubo Univent Bloqueador bronquial una vez avanzado e inflado con luz interna

41. TECNICAS DE INTUBACION TRAQUEAL Bloqueadores bronquiales : Tubo UNIVENT Ventajas: - En pacientes con intubación dificultosa o con dientes prominentes en los que se necesita un colapso pulmonar . - Se ha descrito a su vez la utilidad de este tipo de tubo en enfermos con intubación difícil debido a una situación anterior de la glotis ( El bloqueador se usa como guía).Además es posible la administración continua de 02 Inconvenientes : - La aspiración de secreciones es muy ineficaz a través de esta luz por ser de muy escaso calibre. - Es obligada la colocación bajo visión directa con fibrobroncoscopio. - Permite también el uso de un tubo traqueal de grueso calibre y la colocación del bloqueador más allá del bronquio principal para provocar colapsos lobares selectivos Desinflando parcialmente el balón de oclusión bronquial , permitiendo la entrada de un pequeño volumen de oxigeno e hinchándolo a continuación, también podemos realizar una CPAP muy eficaz aunque temporal.

42. COMPLICACIONES DE LA INTUBACION SELECTIVA • Laringoespasmo • Laceración ( labios, lengua, faringe) • Astillamiento, fractura de dientes, prótesis. • Perforación de traquea o esófago. • Traumatismo laringeo y traqueal y rotura endobronquial. • ( insuflación excesiva del manquito bronquial) • Disección retrofaringea. • Fractura o luxación de columna cervical. • Traumatismo ocular, hemorragia, bacteriemia. • Aspiración de contenido gástrico o cuerpo extraño. • Malposición que produce:Hipoxemia por atelectasia • Arritmias ( bradicardia, taquicardia), hipertensión • Aumento de la Presión intracraneal o intraocular • Disfonía o afonía.

43. CORRECCION DE LA ALTERACIONESSECUNDARIA A LA “ OLV ” Comprobar que la posición del TDL es correcta Mantener ambos pulmones ventilados durante el mayor Tiempo posible / hasta apertura de la pleura • Modificar los parámetros ventilatorios del p. ventilado selectivamente: • -Fi02 al 100% • Mantener VT si es posible 8-10 ml/kg • -FR para mantener PaC02 aceptable • CVP o VCV dependiendo de las presiones de la via aérea Si al hipoxemia se mantiene o incrementa • -Comprobar con el fibrobroncoscopio que la posición del TDL o del sistema elegido para realizar la OLV es correcta. • - Comprobar que hemodinamicamente no hay ningun problema. • Administrar una presión positiva continua (CPAP) de O2, o bién HFJV al pulmón no ventilado. • Añadir PEEP al pulmón ventilado. En este caso aunque el > de la presión de las vías aéreas pueda desviar el flujo hacia el pulmón • colapsado, como este recibe un aporte de O2 contínuo por la CPAP o la HFJV la sangre se oxigenará igualmente. • - Ventilar ambos pulmones (reclutamiento) hasta recuperar la PaO2. • En los casos de neumonectomía, realizar lo antes posible el clampaje de la arteria pulmonar. • Esta medida es la que elimina el shunt, pero en p. críticos,puede ser mal tolerada por la sobrecarga que para el corazón derecho significa.

44. TECNICA ANESTESICA INDUCCION ANESTESICA MONITORIZACIÓN: ECG, Pulsioximetro, PANI Canulación venosa 18-16 G en brazo contralateral. Sedación ( Dormicum 1-3 mg/IV)) Bloqueo Epidural T4- T7 – para control analgésico intra y postoperatorio Dosis test ( 2 ml de bupivacaina 0.25% con epinefrina + Fentanilo 50 μ por cateter.) INDUCCIÓN: Perfusión de remifentanilo 0.5-1 ng.Kg.min Etomidato 0.2 mgr.kg o Propofol 2-2.5 mgr.kg Cis-atracurio 0.15 mg.kg Intubación con TDL izquierdo ( Rusch 37-41) Canulación arterial radial contralateral con cateter 18-20G Catéter central doble luz: yugular interna derecha o ipsilateral PROTOCOLO ANESTESICO CIRUGIA TORACICA

45. TECNICA ANESTESICA MANTENIMIENTO ANESTESICO • - Bupivacaina 0.25 % + Fentanilo 5-10 μg.ml ( 10 ml /h) • o bien Bupivacaina epidural 0.25% +Fentanilo 5-10 μg. • de forma fraccionada hasta un máximo de 10 – 12 ml • -Sevofluorano ( 0.5 CAM ) y 02 Fi02 0.5-1 • -Remifentanilo : • la infusión se disminuirá a 0.05-0.25 mg. Kg.min • -Perfusión de Cis-atracurio 0,06-0,12 mg/Kg/h o • Bolos de cis-atracurio 0.1 mg.kg a demanda • Antes de fin de cirugía: metamizol 2 gr./IV o • pro paracetamol 2gr./IV PROTOCOLO ANESTESICO CIRUGIA TORACICA

46. TECNICA ANESTESICA FASE DE DESPERTAR ANESTESICO • Se desclampa el pulmón comprobando la expansión • completa del todo el tejido pulmonar restante. • ( esto puede requerir varias insuflaciones con V. pulmonares • elevados, manteniendo una pasa teleinspiratoria) • -Tras reexpansión completa, si no hay fugas, colocado tubos • y cerrada la toracotomia, se coloca al paciente en decúbito • supino. • -Se suspende administración de Anestésicos generales, rara • vez se revierte la relajación muscular.Se permite la • ventilación espontánea, consiguiendo extubar • en quirófano a más del 90% de pacientes sometidos • Cirugía de resección pulmonar. PROTOCOLO ANESTESICO CIRUGIA TORACICA

47. PERIODO POSTOPERATORIOTRATAMIENTO DEL DOLOR POSTORACOTOMIA OPIÁCEOS PARENTERALES - La morfina se utiliza en perfusión continua en dosis de 1-3 mg.h, bolo de carga entre 5-15 mg. - Con bomba de PCA se utiliza una percusión continua de 0,1-1 mg.h-, permitiendo la autoadministración de bolos de 1-5 mg cada 20- 30 minutos -El fentanilo se administra en percusión continua en dosis de 0,5-2 pg.kg.h, después de un bolo de carga, habitualmente entre 50-150 pg. - La administración con bomba de PCA suele realizarse mediante una perfusión continua de 0,25-1 pg.kg.h. permitiendo bolos de 0,5-1 pg.kg cada 20-30 minutos . - Los efectos secundarios más frecuentes de los opiáceos son la sedación, depresión respiratoria, náuseas, vómitos, retención urinaria y prurito.

48. PERIODO POSTOPERATORIOTRATAMIENTO DEL DOLOR POSTORACOTOMIA OPIÁCEOS PARENTERALES - La morfina se utiliza en perfusión continua en dosis de 1-3 mg.h, bolo de carga entre 5-15 mg. - Con bomba de PCA se utiliza una percusión continua de 0,1-1 mg.h-, permitiendo la autoadministración de bolos de 1-5 mg cada 20- 30 minutos -El fentanilo se administra en percusión continua en dosis de 0,5-2 pg.kg.h, después de un bolo de carga, habitualmente entre 50-150 pg. - La administración con bomba de PCA suele realizarse mediante una perfusión continua de 0,25-1 pg.kg.h. permitiendo bolos de 0,5-1 pg.kg cada 20-30 minutos . - Los efectos secundarios más frecuentes de los opiáceos son la sedación, depresión respiratoria, náuseas, vómitos, retención urinaria y prurito.

49. PERIODO POSTOPERATORIOTRATAMIENTO DEL DOLOR POSTORACOTOMIA OPIACEOS POR VIA EPIDURAL -La morfina administrada por vía epidural es 10 veces superior a la vía parenteral. El lugar de colocación del catéter carece de importancia . De 3-5 mg/12-24 h vía epidural lumbar o torácica o 4-6mg/8h de metadona por vía torácica. - El fentanilo por vía epidural torácica es superior al fentanilo parenteral. La administración de fentanilo por vía epidural lumbar no presenta la ventajas cuando lo comparamos con su administración intravenosa. - La asociación de anestésicos locales y opiáceos por vía epidural es más que la administración de cualquiera de ellos en solitario. - Los bloqueos intercostales o el bloqueo paravertebral son métodos muy eficaces de analgesia aunque frecuentemente requieren la asociación de analgesia parenteral . -La asociación de AINEs potencia la analgesia de cualquiera de los métodos empleados

50. PERIODO POSTOPERATORIOTRATAMIENTO DEL DOLOR POSTORACOTOMIA ANESTÉSICOS LOCALES VIA EPIDURAL • Los anestésicos locales (AL) por vía epidural, consiguen un mejor control del dolor tanto en reposo como después del movimiento (tos) y una mejoría de las PFR postoracotomía, cuando se comparan con los opioides epidurales y parenterales. . • El problema de los AL por vía epidural cuando se usan solos es que se necesitan dosis elevadas, condicionando con frecuencia bloqueo motor e hipotensión como consecuencia del bloqueo simpático. • Debido al efecto metamérico de los AL, es importante la colocación del catéter epidural tan próximo a la lesión como sea posible, es decir a nivel T4-T7, para conseguir adecuada analgesia después de una toracotomía. • Las dosis habituales, para la administración en bolos, son: bupivacaína 0,20-0,25% inyección de 6-12 mL.4-6 h; para perfusión: bupivacaína 0,20-0,25%, perfusión de 3-12 mL.h , después de un bolo de 5-10 mL.