Relato de Caso IV Curso Nacional de Circulação Pulmonar SBPT-2013

1. Relato de CasoIV CursoNacional de CirculaçãoPulmonar SBPT-2013 Prof. Dr. Mário Terra Filho Disciplina de Pneumologia-FMUSP

2. Identificação e história clínica • MMJS 64 anos feminino • Paulista nascida em São Paulo • Assistente social • Queixas: Tosse seca e dispnéia progressiva há 11 meses Obesidade mórbida

3. História clínica • 2007: Dispnéia – início insidioso Dispnéia progressiva • Janeiro/2008: Dispnéia - NYHA III • Dezembro/2008: Dispnéia - NYHA IV Introduzida warfarina

4. Historia Clínica • Hirpertensão arterial sistêmica há 24 anos : atenolol • Rinite • TEV em1993

5. Exame clínico • Dispnéia de repouso • PA: 130/76 FC: 96 FR: 18 Oxig Sat: 94% • Hiperfonese de segunda bulha • Alguns estertores bilaterais • Discreto edema de membros inferiores • Peso: 144 Kg IMC= 42

6. O que fazer para prosseguir a investigação ?

8. Ecorcardiograma transtorácico • Aumento de câmara cardíaca direita • Regurgitação tricúspide discreta • PSAP: 76 mmHg • FEVE: 69%

9. Hb 9,6 TSH 1,73 Ht 31% T4 livre 1,4 Leucócitos 8000 INR 1,10 Plaquetas 388000 R 1,20 Na 139 Glicemia 107 K 5,2 TGO 17 Calcio total 4,50 TGP 31 Mg 1,6 GGT 39 Ur 20 FALC 93 Cr 0,86 BNP 555 PCR 97,8 Exames laboratoriais

10. Pesquisa de trombofilias • Homocisteína: 5,1 • Pesquisa de anticoagulante lúpico: negativa • Dosagem de AT III: 76%

11. Angiotomografia de tórax

12. Angio TC

13. Angio TC

14. Diagnóstico diferencial

15. Diagnóstico diferencial • Mediastinite? • Trombose In situ ? • Tumor vascular? • TEPCH?

16. Angio TC

17. 50mm 35mm 40mm 55mm

20. Diagnóstico: TPCH Conduta?

21. Avaliação hemodinâmica • RVP= 492 dyn.s.cm-5 • PsP= 92 mmHg Pm= 51 mmHg

22. Arteriografia Pulmonar

23. Arteriografia Pulmonar

24. Balão Intragástrico • Balão inflado com 520 ml • Sem intercorrencia • Depois de 6 meses: 92 Kg

25. Tromboendarterectomia pulmonar • Esternotomia mediana • Hipotermia profunda • Parada cardiorespiratória total 58 min • Tempo total de circulação extracorpórea 144 min

26. Tromboendarterectomia pulmonar • Ventilação mecânica: 24 horas • Período de internação pós operatória: 19 dias • Sintomas: Discreta dor torácica

28. Tromboendarterectomia: resultados Classe Funcional (NYHA) % Jatene FB, et al. Diretrizes Hipertensão Pulmonar. 2003

29. Tromboendarterectomia Pulmonar: Fatores preditivos de bons resultados • História prévia de EP ou TVP • Trombos proximais • Ausência de comorbidades importantes • PVR> 300 dyn.s.cm-5 < 1000 dyn.s.cm-5 • Circulação sistêmica desenvolvida • Resistência pulmonar relacionada com a obstrução anatômica

30. AD - PSAP= 55 mmHg AngioTC: Artérias brônquicas dilatadas

31. Thromboendarterectomia:mortalidade / resistência pulmonar Dartevelle et al. Eur Respir J. 2004

32. Discussão Impacto da obesidade nos resultados da tromboendarterectomia • 208 controles / 120 0besos (IMC 30) • RVP maior nos obesos (1002 X 882 din) • Mais de dias vent mec / complicações infecciosas • Não houve impacto no resultado hemodinâmico • Não houve maior mortalidade nos obesos Kerr KM et al. ATS 2013

33. Conclusão • Tratamento de escolha é a tromboendarterectomiapulmonar • O transplantepulmonar é opçãoemcasosselecionados • Tratamentoclínico : novasdrogas • Obesidademórbita: Aparentementeemagrecimentonão é obrigatório

34. Obrigado! Prof. Dr. Mário Terra Filho