NOCIONES BÁSICAS PARA SOBREVIVIR A LAS GUARDIAS DE URGENCIAS.

1. NOCIONES BÁSICAS PARA SOBREVIVIR A LAS GUARDIAS DE URGENCIAS.

2. Dolor torácico

4. DOLOR TORÁCICO. CAUSAS. • SCA. • TEP. • Neumonía. • Pericarditis. • Disección de Aorta. • Neumotórax. • Esófago: espasmo/perfor.

5. DOLOR TORÁCICO. TIPOS. • Coronario. • Disección de Aorta. • Pericárdico. • Pleural. • Esofágico.

6. DOLOR TORÁCICO. ANAMENSIS/EXPLORACIÓN FÍSICA. • Anamnesis: localización, irradiación y características del dolor. • Signos de alarma: disnea, síncope, hTA/HTA, signos de bajo gasto, pulso arrítmico… • EF: • N: focalidad neurológica: diseccAo, FA embolígena. • R: satO2, FR, AR (hipofonesis, crepitantes…). • HD: TA, FC (rítm o arrítm.), AC (soplos, roce)… • Abdomen. • MMII: ¡¡pulsos periféricos!!, edemas, perfusión distal.

7. DOLOR TORÁCICO. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. • ECG: ritmo sinusal? Alt ST? Comparar con previos. • Rx de tórax: cardiomegalia, ensanchamiento mediastínico, neumotórax, d. pleural, infiltrados… • Analítica: Hg, Bq, MC, coagulación…

8. SCA. • Angina estable • SCASEST • SCACEST

9. SCA. ANAMNESIS. • Cardiopatía isquémica. • FRCV: DM, HTA, DL, tabaquismo… • Dolor típico? Duración? Otras veces? Signos de mal px?

10. SCA. • Exploración: N, R, C-V, abdomen, MMII. • P.complementarias: • ECG. • Hg, Bq y coagulación. • MC: 0-4-8h: • Mioglobina: aumenta a las 2h. Pico a las 6-12h. • Tn I: aumentas a las 6h. Pico a las 12-24h. • Rx tórax.

11. Normal SCASEST IAM inf

12. SCA. RESULTADOS. • No SCA: buscar otra causa. • Angina estable: AAS + Avisar cardiólogo. • SCASEST/SCACEST: avisar UCI + AAS + Clopidogrel + HBPM.

13. Disección de Aorta. • Varón > 40 a. • HTA. • Embarazadas. • Sd.Marfan. • Dolor brusco, intenso, desgarrador. • Sensación de muerte inminente. • Región anterior de tórax e interescapular.

14. Disección de Aorta. CLÍNICA. • Síncope. • Déficit neurológico. • Paraparesia. • Insuficiencia Ao. • Dolor abdominal. • Taponamiento cardíaco. ¡¡BUSCAR ASIMETRÍA O AUSENCIA DE PULSOS!!

15. Disección de Aorta. P. COMPLEMENTARIAS. • ECG: dd con SCA. • Rx de tórax: 75% patológica. • Hg, Bq y coagulación. • TAC torácico con contraste: de elección en pte estable. • ETE: de elección en pte inestable.

16. Disección de Aorta. TRATAMIENTO. • Reposo absoluto. • Dieta absoluta. • Monitorización continua con desfibrilador. • Canalización de vías. • Det periódica de TA: ctrl con labetaloliv. • Analgesia: cloruro mórfico.

17. TEP. FACT. PREDISPONENTES. • Estasis venoso: ICC, IVC… • Traumatismos: Fx MMII. • AP de ACV, TEP o TVP • Cx mayor. • ACO. • Edad > 40 a. • Inmoviliz. prolongada (>4d). • Algunas neoplasias. • Estados de hipercoag. • Parto y purperio.

18. TEP. ¡¡MUY VARIABLE!! CLÍNICA. • Dolor torácico. • Disnea. • Ansiedad. • Hemoptisis: infarto pulm. • Síncope: mal px.

19. TEP. E. FÍSICA. • Taquipnea, cianosis. • Taquicardia, ritmo de galope. • Signos de TVP: aumento perímetro de un miembro, signo de Hommans…

20. TEP. P. COMPLEMENTARIAS. • GSA: hipoxemia e hipocapnia. • Hg, Bq + MC, coagulación + dímero D. • ECG: • S I, Q III, T III. • Taquicardia sinusal. • BRDHH. • Inversión onda T en cara anterior. • Rx de tórax. • TACAR: sin índice de Wells > 6 o dím D elevado. • Ecocardio.

21. SI, QIII, TIII TQ SINUSAL BRDHH Inversión T anterior

22. TEP. INDICE DE WELLS. • Signos y síntomas de TVP: 3 puntos. • TEP + probable que dx alternativo: 3 puntos. • Inmoviliz. >3 d o Cx hace menos de 3 sem: 1.5 puntos. • FC >100 lpm: 1.5 puntos. • AP de TVP o TEP: 1.5 puntos. • Hemoptisis: 1 punto. • Enfermedad neoplásica: 1 punto. • <2: probab. clínica baja; 2-6: mod; >6: alta.

23. Algoritmo diagnóstico del TEP Sospecha TEP Indice de Wells Hemodinámica estable Hemodinámica inestable Probab. Baja/interm(Wells <6) Probab. Alta (Wells ≥7) Pte no crítico Pte crítico y alta probabilidad Dímero D TACAR TACAR no disponible ETT o ETE Normal Elevado Disfx VD No disfx VD Negativo TEP confirmado TEP descartado Buscar Dx alternativo Reviewarticle: Acutepulmonaryembolism. NEJM 2010

24. TEP. TRATAMIENTO. • Heparina no fraccionada. • HBMP: mejor tinzaparina. • Fibrinolisis: rtPA (Actylise) • Inestabilidad hemodinámica. • Fallo cardíaco derecho.

25. Neumotórax. TIPOS. • Traumático. • Espontáneo: • Varones de 20-40 años. • Altos y delgados. • 50% recidiva. • Catamenial: • Mujeres >25 años. • Frecuente recidiva.

26. Neumotórax. CLÍNICA. • Dolor agudo a punta de costado. • Disnea. • AR: disminución MV.

27. Neumotórax. DIAGNÓSTICO. • Rx de tórax en inspiración y espiración. TRATAMIENTO. • Reposo. • Drenaje torárico. • Cx: casos muy recidivantes o que no se resuelven con el drenaje.

29. Síncope. Pérdida brusca del conocimiento debido a hipoperfusión cerebral de corta duración y con recuperación espontánea y completa.

30. Síncope. TIPOS. • Neuromediado o vasovagal: lipotimia. • El más frecuente. • Jóvenes sanos. • Desencadenantes: ambiente caluroso, estrés emocional, bipedestación prolongada… • Prodromos: cortejo vegetativo.

31. Síncope. TIPOS. • Ortostático o postural: • Ancianos. • Al levantarse tras estar en decúbito. • Situacional: miccional, defecación, tusígeno… • Hipersensibilidad del seno carotídeo: • 1/3 ancianos. • Atarse la corbata, afeitarse, girar la cabeza… • Cerebrovascular: HSA, migraña basilar…

32. Síncope. TIPOS. • Cardiogénico: • Valvulopatías. • Miocardiopatías. • TEP. • Taponamiento cardíaco. • Arritmias. • IAM.

33. Síncope. ANAMNESIS. • ¿Realmente es un síncope? • ¿Prodromos? • Cortejo vegetativo: S. vasovagal. • Ausente: cardiogénico, neurológico. • Palpitaciones o dolor torácico: cardiogénico. • Aura: migraña. • ¿Qué hacía cuando tuvo el síncope? • Postura: • Decúbito: cardiogénico, hipoglucemia. • De pie o al levantarse: ortostático. • Tos, micción, anudarse la corbata… • Durante el esfuerzo: cardiogénico.

34. Síncope. ANAMNESIS. • Comienzo y terminación: • Lento y rápida: vasovagal. • Rápido y rápida: arritmia. • Rápido y lenta: crisis comicial. • Lento y lenta: causa metbólica. • Preguntar por: palpitaciones, dolor torácico, cefalea, déficit neurológico… • ¿Otras veces?

35. Síncope. ¿QUÉ HARÉ EN LA CONSULTA? • Toma de constantes: TA en decúbito y bipedestación. • Exploración física completa. • ECG: 90% normal. • Glucemia capilar.

36. Síncope. ACTITUD. • Primer episodio: alta domicilio. • Varios episodios de caract. vasogales y ortostáticas: • Control por MAP. • Buena hidratación: aumento ingesta de sal y líquidos. • Medias de compresión fuerte. • Maniobras de contrapresión. • Evitar ambientes calurosos, bipedestación prolongada, levantarse bruscamente…

37. Síncope. ACTITUD. • Miccional: • Evitar consumo de alcohol y sobrecarga hídrica. • Orinar sentado. • Sospecha de origen cardíaco o por hipersensibilidad del seno carotídeo: avisar cardiólogo o dar cita en consulta de cardio.

38. ¿¿¿Qué hago??? ICTUS.

39. ICTUS. Exploración neurológica detallada y si confirmo el déficit neurológico seguir los siguientes pasos sin demora.

40. ICTUS. 1)Anamnesis. • Inicio: > 4,5h. • Calidad de vida mala. Contraindic. Fibrinol. • Fármacos: ACO, anti Iib-IIIa. • AAS y clopidogrelNO contraindican la fibrinolisis.

41. ICTUS. 2) Control de constantes. • TA ≈ 160/90: captopril, labetalol, urapidilo. • Tª < 37’5º. • Glucemia < 300 mg/dl: insulina rápida. • Sat O2, FC…

42. ICTUS. 3) Hg, Bq, coagulación y MC (10% asocian IAM). 4) ECG y Rx de tórax. 5) TAC craneal.

43. ICTUS. TRATAMIENTO. • Medidas generales: vía venosa, O2… • AAS 300 mg si ACV isquémico. • Fibrinolisis: neurólogo.

44. CIRCULACIÓN CEREBRAL. A.Comunicanteant. A. Cerebral ant A.Comunicante post A.Cerebral post Aa. vertebrales

45. FIBRINOLISIS: ÁRBOL DE DECISIONES < 3- 4’5 horas Contraindicaciones No contraindicaciones Territorio ant. y post. Arteriografía Fibrinolisisiv. Tto mecánico

46. FIBRINOLISIS: CONTRAINDICACIONES • TCE o ICTUS isquémico < 3meses. • IAM < 3 meses. • Hemorragia digestiva o tracto urinario < 21 días. • Cirugía mayor < 14 días. • Punción arterial zona no compresible < 7 días. • Hª de HIC. • TAS > 180 mmHg o TAD >100 mmHg. • ACO. Si los toma INR ≤1’7. • Heparina en las últimas 24 h: APTT normal. • Plaquetas ≤100000. • Glucemia ≤50 mg/dl. • Postcrítico de crisis comicial. • Infarto extenso (> 1/3 del hemisferio).

47. 4’5 – 6 horas En oclusión A.basilar preferible ttoia primario, si no disponible, fibr. Iv con igual ventana. TC perfusión: zona penumbra Contraindicaciones No contraindicaciones Territorio Ant. Territorio Post. Fibrinolisis Mecánica Fibrinolisisia o mecan. Fibrinolisisiv Fibrinolisisia o mecánica

48. 6 – 48 horas Territorio posterior Fibrinolisisiv, ia o mecan Hasta 48 h si comienzo gradual o curso fluctuante Hasta 12 h si coma o tetraplejía

49. URGENCIAS UROLÓGICAS. CÓLICO NEFRÍTICO. Clínica. • Dolor brusco en fosa renal irradiado por trayecto ureteral (fosa iliaca y genitales). • Cortejo vegetativo. • Sd.miccional: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical… • Fiebre??

50. URGENCIAS UROLÓGICAS. CÓLICO NEFRÍTICO. Exploración física. • Constantes. • Exploración abdominal: si dolor fosas ilíacas dd con apendicitis (dcha) y diverticulitis (izq). • Puñopercusión renal +. • Pulsos periféricos: dd con disección Aorta.