Medical Complication in Pregnancy

1. Medical Complication in Pregnancy Associate Professor Doctor Atiwut Kamudhamas Department of Obstetrics and Gynecology Faculty of Medicine Thammasat University

2. Contents • Gestational diabetes mellitus • Iron deficiency anemia • Thalassemia • Cardiovascular disease

3. Gestational Diabetes mellitus

4. Outline • Definition • Epidemiology • Pathogenesis • Classification • Screening test • Risk Assessment for Detecting GDM • Management in GDM

5. Diabetes Mellitus • ความผิดปกติเรื้อรังของเมตาบอลิซึมที่เกิดจากการขาดอินซูลิน ซึ่งอาจจะเป็นการขาดแบบสมบูรณ์หรือแบบสัมพัทธ์ ทำให้มีระดับน้ำตาลสูงในระยะ post prandial หรือ fasting หรือทั้งสองกรณี มักมี ketosis และ การสูญเสียโปรตีนร่วมด้วย • เบาหวานในสตรีตั้งครรภ์แบ่งได้เป็น 2 ประเภท - gestational diabetes (GDM) ตรวจพบเป็นครั้งแรกระหว่างตั้งครรภ์ - pregestational diabetes : ได้รับการวินิจฉัยมาก่อนการตั้งครรภ์

6. Epidemiology • เป็นโรคแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์ขณะตั้งครรภ์ที่พบได้บ่อยที่สุด • พบได้ร้อยละ 2-3 ของผู้ตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ • พบมากขึ้นเมื่อสตรีตั้งครรภ์อายุมากขึ้น • มักเกิดในไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์

7. Pathogenesis • ระยะแรกของการตั้งครรภ์ - Estrogen และ Progesterone จากรก มีผลเพิ่มการทำงานของ beta cell ของตับอ่อน ทำให้มีการหลั่ง insulin เพิ่มขึ้น ระดับ FBS ต่ำกว่าระดับก่อนการตั้งครรภ์ • ระยะหลังของการตั้งครรภ์ - รกสร้างฮอร์โมนที่มีฤทธิ์ต้าน insulin ขึ้นอย่างมาก ที่สำคัญที่สุด คือ HPL นอกจากนี้ prolactin, cortisol, glucagon ก็ยังมีฤทธิ์นี้ด้วย ทำให้ความดื้อต่อ insulin มีมากขึ้น (diabetogenic effect) ร่วมกับความต้องการ insulin ที่เพิ่มขึ้น จึงเกิดเป็นเบาหวาน

8. Classification of GDM

9. GDM • Class A1 (chemical DM) พบเป็นส่วนใหญ่ • Class A2 (overt DM) มี fasting hyperglycemia

10. Diagnostic test • One-step approach : OGTT • Two-step approach - 50g GCT : ≥ 140 mg/dl (80%) - 100g OGTT : ≥ 130 mg/dl (90%) • Selective screening : ตรวจคัดกรองใน high risk เท่านั้น • Universal screening : ตรวจคัดกรองในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย

11. Risk Assessment for Detecting GDM • High risk พบปัจจัยต่อไปนี้ ตั้งแต่ 1 ข้อขึ้นไป - อายุมากกว่า 35 ปี - อ้วน ( น้ำหนักมากกว่า ideal weight ร้อยละ 20 ) - เบาหวานในญาติใกล้ชิด - ประวัติเบาหวานในครรภ์ที่ผ่านมา - ประวัติการคลอดที่ผ่านมาผิดปกติ เช่น เคยคลอดทารกน้ำหนักมากกว่า 4000g - พบน้ำตาลในปัสสาวะ • ตรวจกรองตั้งแต่เริ่มฝากครรภ์ หรือทันทีที่ตรวจได้ และตรวจซ้ำเมื่อ GA24-28 wks. ถ้าตรวจครั้งแรกไม่พบGDM

12. Risk Assessment for Detecting GDM • Moderate risk - ไม่จัดอยู่ในความเสี่ยงสูงหรือต่ำ ตรวจกรองเมื่อ GA24-28 wks. • Low risk (พบทุกข้อต่อไปนี้) - อายุน้อยกว่า 25 ปี - มีเชื้อชาติหรือพื้นเพเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ - ไม่พบเบาหวานในญาติใกล้ชิด - น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์และน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ปกติ (BMI น้อยกว่า 26 kg/m2) - ไม่มีประวัติน้ำตาลในเลือดผิดปกติ - ไม่พบประวัติทางสูติศาสตร์ที่ผิดปกติ อาจไม่จำเป็นต้องตรวจกรอง

13. Diagnosis • Hx : - ประวัติโรคเบาหวานในครอบครัว - ประวัติความเสี่ยงต่อการเป็นเบาหวาน เช่น คลอดบุตรน้ำหนัก > 4,000 g, ประวัติเด็กตายคลอด หรือตายแรกเกิดโดยไม่ทราบสาเหตุ • PE : - รูปร่างอ้วน - ครรภ์ใหญ่กว่าปกติ หรือพบครรภ์แฝดน้ำ - ตรวจพบความผิดปกติของระบบต่าง ๆ จากเบาหวาน ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ • Ix : - ตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ - ตรวจหาระดับน้ำตาลในกระแสเลือด โดยวิธี OGTT

14. Oral glucose tolerance test • 100-gram OGTT (3hr) • ถ้าระดับน้ำตาลในเลือดมีค่าเท่ากับหรือมากกว่าค่ามาตรฐาน 2 ค่าขึ้นไป  GDM • ถ้าผิดปกติ 1 ค่า แนะนำให้ตรวจซ้ำอีก 1 เดือน  pt. 1/3 พบ GDM เมื่อตรวจซ้ำ • 75-gram OGTT • เป็นการตรวจเพียงขั้นตอนเดียว ใช้ได้ทั้งสตรีตั้งครรภ์และไม่ตั้งครรภ์

15. Diagnostic criteria

16. ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคเบาหวานผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคเบาหวาน • ความต้องการอินซูลินไม่แน่นอน • เกิดภาวะ diabetic ketoacidosis ได้ง่าย • โอกาสเกิดอาการข้างเคียงเพิ่มขึ้น เช่น retinopathy, nephropathy

17. ผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์ผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์ • การแท้ง • Hypoglycemia • Hyperglycemia • ติดเชื้อได้ง่าย • ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์ • ครรภ์แฝดน้ำ • การคลอดยากและอันตรายต่อช่องทางคลอด • การตกเลือดหลังคลอด • อัตราการตายของมารดาเพิ่มขึ้นเล็กน้อย

18. ผลของโรคเบาหวานต่อทารกในครรภ์และทารกแรกคลอดผลของโรคเบาหวานต่อทารกในครรภ์และทารกแรกคลอด • Neonatal hypoglycemia • การตายของทารกในครรภ์ • การตายของทารกหลังคลอด • อัตราการเกิด RDS สูงขึ้น • ทารกตัวโต (macrosomia) • ทารกพิการแต่กำเนิด • Neonatal hypocalcemia • Hypomagnesemia • Polycythemia • Hyperbilirubinemia • Renal vein thrombosis • Cardiomyopathy

19. Management in GDM • ควบคุมน้ำตาลให้ได้ดีตลอดการตั้งครรภ์ • ตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ • ป้องกันภาวะแทรกซ้อน • ยุติการตั้งครรภ์ในเวลาที่เหมาะสม

20. การควบคุมน้ำตาลระหว่างการตั้งครรภ์การควบคุมน้ำตาลระหว่างการตั้งครรภ์ • การควบคุมอาหาร • การออกกำลังกายอย่างเหมาะสม • การควบคุมด้วยอินซูลิน

21. การทานอาหารเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลการทานอาหารเพื่อควบคุมระดับน้ำตาล • จุดมุ่งหมาย • ให้แม่และทารกได้รับสารอาหารที่มีปริมาณแคลอรีเพียงพอกับความต้องการ • ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ • หลีกเลี่ยงการควบคุมอาหารมากเกินไปจนเกิดภาวะ ketonuria หรือ ทารกในครรภ์โตช้า

22. การทานอาหารเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลการทานอาหารเพื่อควบคุมระดับน้ำตาล • เฉลี่ยความต้องการพลังงาน 30 kcal/kg/day โดยประเมินจาก ideal body weight • ในคนตั้งครรภ์ปกติต้องการพลังงานวันละ 1,800-2,000 kcal • CBH:Protein:Lipid= 55:20:25 • แบ่งอาหารออกเป็น 4 มื้อ อัตราส่วน 25:30:30:15 • หลีกเลี่ยงคาเฟอีน อาหารมัน รสจัด • ดื่มน้ำในช่วงระหว่างมื้ออาหารมากกว่าในมื้ออาหาร

23. การออกกำลังกายเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลการออกกำลังกายเพื่อควบคุมระดับน้ำตาล • Cardiovascular-conditioning (aerobic exercise) • แนะนำให้ผู้ป่วยออกกำลังกายโดยเคลื่อนไหวส่วนบนมากกว่าส่วนล่าง • หรือออกกำลังกายในท่านอน

24. การใช้อินซูลินเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลการใช้อินซูลินเพื่อควบคุมระดับน้ำตาล • ควรเปลี่ยนยา จากยาทานมาเป็นยาฉีด เนื่องจาก • ยาทานสามารถผ่านรกได้ • ปรับขนาดยาลำบาก • ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) ได้ง่าย • เริ่มใช้ยาเมื่อระดับ FBS > 105 mg/dl และได้มีการควบคุมอาหารร่วมด้วยแล้ว

25. การใช้อินซูลินเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลการใช้อินซูลินเพื่อควบคุมระดับน้ำตาล • ในผู้ป่วยที่วินิจฉัย Overt DM • ต้องรับไว้ในโรงพยาบาล เพื่อปรับระดับน้ำตาลให้เหมาะสมก่อน • ให้ intermediate + short-acting insulin (mix-split dose) และแบ่งให้ 2/3 ตอนเช้าและ 1/3 ช่วงเย็น • หลังจากให้ผู้ป่วยกลับบ้าน ควรนัดเพื่อตรวจระดับน้ำตาลในเลือด อาทิตย์ละ 1 ครั้ง

26. การใช้อินซูลินเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลการใช้อินซูลินเพื่อควบคุมระดับน้ำตาล • ในระยะแรกของการตั้งครรภ์ พบผู้ป่วยมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้บ่อย ควรระมัดระวังในการให้อินซูลิน • ความต้องการอินซูลินของผู้ป่วยจะเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์

27. เป้าหมายในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดเป้าหมายในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด

28. ภาวะแทรกซ้อน ในผู้ป่วยเบาหวานที่ขาดอินซูลิน • Diabetic ketoacidosis (DKA) • BS 200-250 mg/dl • Dehydration • Hyponatremia

29. Diabetic ketoacidosis • Treatment • IV fluid 2 lines 1,000 cc/hr  BS < 250 mg/dl  5% DW • Insulin IV Bolus RI 10-20 u then RI drip 5-10 u/hr • Potassium • Within 2-4 hr • Should not > 30-40 mEq/hr • Bicarbonate  in severe acidosis (pH < 7.0)  off when pH > 7.2

30. การตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์การตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ • ทารกจากมารดาที่เป็น GDM ไม่เพิ่มอัตราพิการโดยกำเนิด และอัตราการตายปริกำเนิด ถ้าดูแลอย่างเหมาะสม • เฝ้าระวังภาวะ PIH

31. Management in overt DMin first trimester • ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ด้วยตนเอง • ให้คำแนะนำในการควบคุมอาหารและระดับน้ำตาลในเลือด การฉีดยา อินซูลิน การปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง • ให้ความรู้เกี่ยวกับผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์ และการตั้งครรภ์ต่อโรคเบาหวาน • ตรวจหาภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือด • ตรวจยืนยันอายุครรภ์ที่แน่นอนด้วย ultrasonography

32. Management in overt DMin second trimester • เจาะ MSAFP เมื่ออายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ซึ่งจะต่ำกว่าการตั้งครรภ์ปกติ • ตรวจอัลตราซาวด์อย่างละเอียด เมื่ออายุครรภ์ 18-20 สัปดาห์เพื่อหาความพิการของทารกและ neural tube defect • ตรวจ fetal echocardiogram เมื่ออายุครรภ์ 20-22 สัปดาห์เพื่อหาความผิดปกติของหัวใจทารก

33. Management in overt DMin third trimester • นัดตรวจทุกสัปดาห์ เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ • ตรวจวินิจฉัยภาวะครรภ์เป็นพิษให้ได้แต่เนิ่น ๆ • ตรวจอัลตราซาวด์เพื่อประเมินการเจริญเติบโตของทารก • ถ้าผู้ป่วยควบคุมระดับน้ำตาลไม่ดี มีความดันโลหิตสูง vasculopathy ควรรับไว้ในโรงพยาบาล

34. การตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์การตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ • เริ่มนับ Fetal movement count ตั้งแต่อายุครรภ์ 28-30 สัปดาห์ • GDM: ตรวจ non stress test (NST) 1 ครั้ง/wk • Overt DM : ตรวจ NST 2 ครั้ง/wk ถ้าพบ nonreactive test ให้ตรวจประเมินด้วย biphysical profile (BPP) • การประเมินด้วย doppler ultrasound มีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีภาวะ vasculopathy

35. การตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์การตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ • การทดสอบความเจริญของปอดทารก • ทารกในแม่เป็น DM มี delayed lung maturity • ควรทำเมื่อจะให้คลอดก่อน GA 38 wks. หรือไม่ทราบ GA แน่นอน • ตรวจน้ำคร่ำหา • L/S ratio (Lecithin/sphingomyelin) : >2 • Foam stability test or Shake test • PG level (phosphatidylglycerollevel) : >3%

36. การคลอด • มารดาที่ควบคุมน้ำตาลได้ดีและการตรวจสุขภาพทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติ ให้คลอดเมื่อมีอายุครรภ์ 38 สัปดาห์(ต้องทราบอายุครรภ์ที่แน่นอน) • ถ้ามีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด หลีกเลี่ยงการใช้ยา β-sympathomimetic (tocolytic) เพราะอาจทำให้เกิดketoacidosis การควบคุมน้ำตาลแย่ลง นิยมให้ MgSO4 แทน • การให้ corticosteroid เพื่อเร่งพัฒนาของปอดต้องให้ด้วยความระมัดระวัง • ผู้ป่วยบางรายต้องคลอดก่อนกำหนด เช่น severe preeclampsia การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ผิดปกติ

37. วิธีการคลอด • ถ้าควบคุมเบาหวานได้ดี ให้คลอดตามปกติทางช่องคลอดได้ • ถ้าประเมินทารกหนัก > 4500 g แนะนำผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง • กรณีที่ควบคุมเบาหวานได้ไม่ดีหรือเด็กมีความผิดปกติที่จำเป็นต้องรีบคลอดควรผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง

38. การดูแลผู้ป่วยขณะคลอดการดูแลผู้ป่วยขณะคลอด • Regular insulin หยดเข้าทางเส้นเลือดดำ 0.5-2 U/hr ร่วมกับ glucose หยดเข้าทางเส้นเลือดดำ 5-10 g/hr • RI 8-10 U ผสมกับ 5% D/NSS 100-120 ml/hr • DTX ทุก ๆ 1-4 ชม. ให้อยู่ที่ 70-120 mg/dl • เมื่อทารกและรกคลอดแล้วให้งดอินซูลิน ให้เป็น 5% D/NSS • ระดับน้ำตาลจะลดลงเป็นปกติในไม่กี่ชม. ถ้ายังสูง ให้อินซูลิน sc. • ความต้องการใช้อินซูลินจะลดลงในระหว่างเจ็บครรภ์คลอด ควรควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ • ตรวจติดตามทารกในครรภ์โดยติดตามการเต้นของหัวใจ

39. การดูแลทารกหลังคลอด • ทารกมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนเช่นเดียวกับมารดา โดยเฉพาะภาวะทารกตัวโต • ตรวจดูภาวะ RDS • เจาะเลือดดูระดับน้ำตาล เมื่อ 1 ชม.หลังคลอด และก่อนอาหาร 4 มื้อแรก เป็นเวลา 24 ชม. ถ้า < 40 mg/dl รักษาทันที • ให้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ • ติดตามดูพัฒนาการ : โรคอ้วน และความผิดปกติของ glucose tolerance

40. การให้นมบุตร • ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีระดับน้ำตาลในเลือดลดลงเป็นปกติ ไม่จำเป็นต้องได้รับยา จึงไม่มีข้อห้ามในการให้นมบุตร • ถ้ายังมีภาวะเบาหวานภายหลังคลอดบุตร ให้ยาฉีดอินซูลินและให้นมบุตรได้ (ไม่ผ่านสู่น้ำนม) • กรณีที่ใช้ยาเม็ดลดระดับน้ำตาล จะผ่านสู่น้ำนมได้จึงไม่ควรให้นมบุตร

41. การคุมกำเนิด • หลีกเลี่ยงชนิดที่มี estrogen ปริมาณสูง • ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนต่ำสามารถให้ได้ • Progestin-only pill,Norplant มีผลต่อ carbohydrate metabolism น้อย • ไม่แนะนำให้ใช้ IUD เพราะกลัวติดเชื้อ • ถ้ายังต้องการมีบุตร วิธีที่ดีที่สุดคือ Barrier methods • ถ้ามีบุตรพอแล้ว การทำหมันเป็นวิธีที่ดีที่สุด

42. การพยากรณ์โรค • ผู้ป่วยเหล่านี้มีโอกาสเสี่ยงต่อการเป็น DM (type 2)ในอนาคต • GDM มีโอกาสกลายเป็นเบาหวานแท้จริงในเวลา 22-28 ปี ถึงร้อยละ 50 ควรตรวจ 75 g OGTT 6-8 wk. หลังคลอด • มีโอกาสเกิดซ้ำในครรภ์ต่อไป

43. Iron deficiency anemia

44. Iron metabolism

45. Iron contents in the body • Ferritin  Storage form • Transferrin  Transporting form • Hemoglobin, Myoglobin, Fe-containing enzymes

46. Iron-deficiency Anemia • Mostcommon cause of anemia during pregnancy  75% • Signs : Fatique, Dyspnea, Headache, PICA • Symptoms : Pallor, Glossitis, Chelitis, Koilonychia

47. Symptoms Chelitis koilonychia Glossitis

48. Iron-deficiency Anemia 3 stages of Iron-deficiency • Depletion of iron stores no anemia serum ferritin  • Erythropoiesis defect RBC morphology  not change Plasma iron, transferrin  TIBC  • Anemia stage • Hypochromic microcytic anemia

49. Laboratoryinvestigation • CBC  hypochromic microcytic • Iron study • Free erythrocyte protoporphyria  • Bone marrow smear   iron

50. Iron study in iron deficiency anemia • Serum ferritin levels<15ng/ml (100  60 ng/ml) • Transferrin levels < 15 % (35-50%) • TIBC levels > 400 g/dl (330  30 g/dl) • Plasma iron levels < 30 ng/ml (115  50ng/ml)