Aspekty kliniczne wybranych czynników broni biologicznej Wąglik

1. Aspekty kliniczne wybranych czynników broni biologicznejWąglik Dr n. med. Janusz Kocik

2. Wąglik • Choroba zwierzęca – przede wszystkim roślinożercy • Gleba -rezerwuarem • Zoonoza – ludzie zakażają przez kontakt z zakażonymi zwierzętami lub produktami zwierzęcymi • Choroba sorterów wełny (postać płucna) • Nie przenosi się z człowieka na człowieka CDC

3. Wąglik w Europie Turcja Rok L. przyp. 76 305 88 323 89 414 90 394 91 354 93 285 94 445 95 408 96 396 97 460 98 404 99 690 00 396 01 532

4. Wąglik na świecie

5. Wąglik – skażenie środowiskowe/dekontaminacja • Zdolność bakterii do zainfekowania człowieka jest wybitnie różna w zależności od wielkości zlepów spor. • Podstawowe znaczenie dla zwiększenia infekcyjności ma zastosowanie jako macierzy obojętnych elektrycznie albo jednoimiennie naładowanych substancji ulegających jednorodnej dyspersji. • Ekstrapolacje badań modelowych na naczelnych wskazują na to, że dawka infekcyjna wynosi 2500 do 55000 spor, przy czym zdolność infekcyjna chmury pojedynczych spor jest dużo większa niż agregatów różnych wielkości. • Ostatnie badania u naczelnych dowiodły zakaźności wziewnej pojedynczych komórek. • Kalkulacja ryzyka wykazuje, że do zakażenia powinno wystarczyć 1-3 spor.

6. Wąglik – skażenie środowiskowe/dekontaminacja • przedłużone ryzyko wtórnej ekspozycji po skażeniu wewnętrznym budynku Senatu amerykańskiego Hart Senate Office Building w Waszyngtonie. • Badanie w mikroskopie elektronowym użytego proszku wykazało, że dyspersja wielkości cząsteczek wahała się od pojedynczych spor do agregatów złożonych ze 100 lub więcej spor. • Same spory miały jednakowe wymiary, a agregaty wykazywały tendencje do pulweryzacji czyli łatwego rozpadania się. • Bezpośrednio po ataku pobrano wymazy z nosa u 7000 pracowników budynku na hodowlę w kierunku B. anthracis. U dwudziestu z 38 pracowników biura, w którym otworzono kopertę, 13 obecnych w pobliżu, 7 obecnych na innym, choć połączonym piętrze, 2 z sąsiedniego biura, a także 6 pracowników pomocy doraźnej test był dodatni.

7. Wąglik – skażenie środowiskowe/dekontaminacja Nie istnieją w pełni wiarygodne metody oceny ryzyka związanego ze skażeniem środowiska B. anthracis. Kwestie odpowiedniej metodyki pobierania próbek i monitorowania powietrza są wciąż otwarte. Po 25 dniach od tego zdarzenia w skażonym budynku wypróbowano kilka metod pobierania prób środowiskowych w celu oceny ewentualnych dróg ekspozycji (wziewnej i skórnej) we wtórnym skażeniu, użyteczności urządzeń próbkujących stacjonarnych i mobilnych (osobistych), biernych i aktywnych.

8. Wąglik – skażenie środowiskowe/dekontaminacja Badanie wykonywano w warunkach minimalnego niezbędnego ruchu w pomieszczeniu, jak i w warunkach pozorowanej normalnej aktywności biurowej. Wyniki: Samplery stacjonarne wykazały się większą skutecznością. Nawet minimalna aktywność wzbudzała aerozol spor w dawce infekcyjnej. Wniosek: Wyniki badań nakazują ścisłe środki ostrożności podczas działań w pomieszczeniach skażonych i szeroki skrining osób po ekspozycji.

9. Skuteczność przeciwbakteryjna in vitroenzymu fagowego 5 min 0 min Żywe bakterie Bakterie poddane lizie

10. Bakterie poddane działaniu enzymu fagowego 15 s Liza osmotyczna i śmierć bakterii

11. Wąglik: postać skórna • Najbardziej powszechna forma (95%) • Wnikanie spor przez uszkodzoną skórę • Okres inkubacji: kilka godzin do 7 dni • Mała krosta–owrzodzenie otoczoneprzez pęcherzyki (24-28h) • Niebolesny strup, obrzęk otaczającej tkanki • Śmiertelność ok. 20% w przypadkach nie leczonych, rzadko przy antybiotykoterapii USAMRICD

13. Wąglik: Postać jelitowa • Spożycie zakażonego mięsa, mleka, innych produktów • Czas inkubacji: kilka godzin do 7 dni • Gorączka, ostre zapalenie żołądkowo-jelitowe, wymioty, krwawa biegunka • Karbunkuł jelitowy podobny do owrzodzenia skórnego - krwotoczny • Progresja– uogólniona toksemia • Śmiertelność 50 to 100% mimo leczenia CDC

14. Wąglik: postać płucna Okres inkubacji: 1 do 43 dni • Objawyprodromalne (2-5 dni) • Gorączka, kaszel, bóle mięśniowe, złe samopoczucie • Objawy terminalne (1-2dni) • Wysoka gorączka, duszność, sinica • Krwotoczne zapalenie śródpiersia/płyn w jamie opłucnej • Szybkie pogorszenie stanu ogólnego –wstrząs – śmierć • Śmiertelność ~ 100% mimo agresywnego leczenia CDC

15. Patognomoniczne dla postaci płucnej wąglika jest poszerzenie śródpiersia i brak nacieków w miąższu płucnym u chorego z ciężką niewydolnością oddechową

16. Postać płucna wąglika: Diagnostyka różnicowa • Pozaszpitalne zapalenie płuc (CAP) • Gdy obecny naciek zapalny w płuc (rzadko)lub wysięk w opłucnej • Tularemia lub Dżuma płucna • Wysięk w opłucnej • Hantawirusowy Zespół Płucny (HPS) • Bakteryjne/Gruźlicze/Grzybicze zapalenie śrópiersia • Guz śródpiersia • Tętniak rozwarstwiający aorty • Poszerzenie śródpiersia (bezgorączki)

17. Postać płucna wąglika - diagnostyka różnicowa wg CDC

18. Ocena kliniczna chorych w przypadku podejrzenia płucnej postaci wąglika Wywiad ekspozycji lub ryzyka zawodowego/środowiskowego w przypadku 2-5 dniowej ciężkiej choroby gorączkowej (objawy jak na poprzednim slajdzie) TAK NIE Leukocytoza, rtg klatki piersiowej, posiew krwi: WBC norma, neutrofilia RTG klatki piersiowej poszerzenie śródpiersia (patognomoniczne), wysięk w jamie opłucnej (rzadziej) Rozważ CT, gdy rtg klatki piersiowej w normie szybki test na p-ciała p-grypowe Obserwuj, rozpocznij profilaktykę gdy potwierdzono ekspozycję Odchylenia od normy w wynikach badań i pacjent w stanie ciężkim Badania w normie i pacjent w stanie dobrym Rozpocznij leczenie przeciwbakteryjne Płyn w opłucnej? - punkcja na bad. met. Grama, posiew i badanie immunocytochemiczne Objawy oponowe?, splątanie? - płyn m.r. na bad. jw. Obserwuj w kierunku nowych objawów oczekuj na wyniki posiewów rozpocznij profilaktykę

19. Ocena kliniczna chorych w przypadku podejrzenia skórnej postaci wąglika Typowy obraz zmiany skórnej i przebieg charakterystyczny dla skórnej postaci wąglika Bezbolesna lub swędząca grudka lub krosta > zmiana pęcherzykowa > wrzodziejąca > pokrywająca się czarnym strupem • Wykonaj testy diagnostyczne: • Preparat met. Grama i posiew: z płynu pęcherzyka (suchy wymaz), z podstawy owrzodzenia (mokry wymaz), spod brzegu strupa (mokry wymaz) • Pobierz krew na posiew • Rozpocznij leczenie empiryczne skórnej postaci wąglika • Rozważ biopsję punktową okolicznej skóry jeśli pacjent przyjmuje antybiotyki LUB • preparat i posiewy są ujemne w kierunku B. anthracis a zmiana nadal jest podejrzana klinicznie Posiew ujemny i bez progresji klinicznej Rozpoznanie wąglika mało prawdopodobne Dodatni posiew, wykształcenie się charakterystycznego strupa Kontynuuj leczenie przeciwbakteryjne

20. Jaka była by twoja pierwsza reakcja w przypadku pacjenta demonstrującego objawy grypopodobne i utrzymującego, że uległ ekspozycji na bakterie wąglika? • Leczyć tak, jak każdego innego pacjenta z grypą3% (76) • B. Przepisać odpowiedni antybiotyk.17% (408) • C. Pobrać krew na posiew i wymazy z nosa. 42% (1025) • D. Skontaktować się z lokalnym odpowiednikiem • właściwego inspektora sanitarnego. 39% (951) • Medscape Instant Poll

21. PROCEDURA POZIOM LABORATORIUM A B C D Barwienie met. Grama (mikromorfologia) X X X X Otoczka (obserwacja mikroskopowa ) X X X X Hodowla rutynowa: 1. Morfologia kolonii X X X X 2. Hemoliza X X X X 3. Zdolność do poruszania się X X X X 4. Sporulacja (obserwacja mikroskopowa) X X X X Testy potwierdzające: 1. Liza gamma-fagiem X X X 2. Test fluorescencji bezpośredniej (DFA)(ściana poliwęglowodanowa i otoczka) X X X 3. Antybiogram X X 4. Łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR) X X 5. Charakterystyka molekularna X Testy do detekcji Bacillus anthracis zatwierdzone w Sieci Odpowiedzi Laboratoryjnej (LRN)

22. Diagnostyka laboratoryjna • Gram-dodatnia laseczka B. anthracis może być wykryta w barwionym met. Grama rozmazie krwi obwodowej lub w posiewie krwi na rutynowych podłożach ale często nie udaje się tego dokonać aż do późnej fazy choroby. • Mniejsze prawdopodobieństwo wyhodowania z plwociny • W zakażonym organizmie wykrywana jest prawie zawsze tylko wegetatywna, otoczkowa postać, spory można wykryć w otwartych ranach, mających kontakt z otaczającym powietrzem.

23. Diagnostyka laboratoryjna • Badania nad postacią płucną zachorowania u naczelnych (małpy Rhesus) wykazały, że bakteria i toksyna są obecne w krążeniu w 2 lub 3 dniu po ekspozycji. Produkcja toksyny odzwierciedla wzrost ilości krążących bakterii. • Istnieją szybkie testy immunologiczne ELISA, wykrywające toksynę.

24. Diagnostyka laboratoryjna W przypadkach objawowych decyduje ocena kliniczna. Nie należy oczekiwać na wyniki tradycyjnej analizy mikrobiologicznej pobranego materiału.

25. Diagnostyka laboratoryjna • Posiewów wymazów z nosa nie należy używać w diagnostyce klinicznej • Nie mają one wartości klinicznej • Mają one wartość jedynie dla celów dochodzenia epidemiologicznego • Ich czułość spada z czasem, dlatego powinny być pobrane do 7 dni od ekspozycji

26. PCR w diagnostyce wąglika • primery skierowane przeciw sekwencjom zawartym w genach kodujących czynniki zjadliwości bakterii: trójczłonową toksynę (geny pagA, lef, cya) i antyfagocytową kapsułę (geny capB, capC, capA), które znajdują się na plazmidzie pXO2 • plazmidowe geny zjadliwości wydają się występować tylko u B. anthracis • naturalne szczepy tej bakterii, które nie posiadają tego plazmidu • szansa modyfikacji genetycznej szczepu pozbawiającej go tego plazmidu i w ten sposób czyniącej go „niewidzialnym” dla standardowego PCR. • primery przeciwko genom vrrA i Ba813 ulokowanym na chromosomie - nie są to jednak geny specyficzne tylko dla B. anthracis.

27. PCR w diagnostyce wąglika • Wąglik w 2001r. - w laboratoriach LRN poddano ocenie wysoko czuły i specyficzny test łańcuchowej reakcji polimerazy czasu rzeczywistego (rtPCR), w którym użyto sondy skierowane przeciwko dwom sekwencjom plazmidowym i jednej chromosomalnej. • fluorescencyjne znakowanie sond   • Warunki doświadczalne (58 szczepów) i rzeczywiste skażenie w Senacie • 100% czułość i swoistość • Limit czułości metody wahał się w zależności od użytego cyklera i wynosił od 1pg DNA (ok. 167 komórek) w przypadku postaci wegatatywnej bakterii i 5-10 spor w przypadku postaci przetrwalnikowej.

28. PCR w diagnostyce wąglika • Amerykański Departament Rolnictwa, mobilne laboratorium • 30 budynków Senatu, list do Senatora Toma Daschle wypełnionego sporami wąglika, a następnie kilka zachorowań na płucną postać choroby i śmierć jednego z pracowników miejscowej poczty. • Badanie rtPCR, następnie poddawane hodowli na agarze krwawym przez noc i kolonie podejrzane ponownie poddawane analizie rtPCR. • RAPID, polowa wersji cyklera LightCycler (Roche, Indianapolis, Ind.) standard w obronie biologicznej, szybkaanaliza (40 próbek/5h) i łatwość obsługi dla osób bez doświadczenia w biologii molekularnej. • sondy fluorescencyjne tzw. sondy FRET przeciw toksynie LF i sondy TaqMan przeciwko locus na plazmidzie pX01. • W przypadku dodatniego wyniku wykonywano powtórne PCR z z użyciem primerów przeciw sekwencjom genów capA i vrr. • Amplifikowany materiał genetyczny poddawano sekwencjonowaniu.

29. PCR w diagnostyce wąglika • Wyniki: • Łącznie przeanalizowano ponad 3000 wymazów z różnych powierzchni i 300 prób powietrza. Ani jedno z bezpośrednich badań nie okazało się dodatnie. • Natomiast 6 analiz PCR wykonanych z podejrzanych kolonii na przestrzeni czasu od października 2001 do maja 2002 wykazało obecność genu toksyny LF, 3 testy wykryły gen związany z plazmidem pX01.

30. PCR w diagnostyce wąglika • Wnioski: • W oparciu o próby ze standaryzowanymi ilościami spor należy stwierdzić, że RAPID wykrywa jedynie duże ilości (powyżej 1000 spor) z wymazów. Stoi to w sprzeczności z badaniami modelowymi, gdzie w specjalnych warunkach, używając jako wzoru DNA uzyskanego z postaci wegetatywnej bakterii osiągnięto limit detekcji -1 komórka. • Ustanawiając bezpieczny limit detekcji na 5000 spor/ml probki, na podstawie wyników autorów można teoretycznie założyć, że RAPID jest w stanie wykryć 3700 spor i więcej w 1 m3 powietrza. Jest to dużo powyżej prawdopodobnej minimalnej dawki infekcyjnej. • Można więc stwierdzić, że negatywny wynik testu RAPID PCR w warunkach polowych nie świadczy o nieobecności dawki infekcyjnej spor wąglika we wdychanym powietrzu. • Ponadto należy podkreślić, że w przypadku ujemnych wyników bezpośredniej analizy PCR wymazu czy próby powietrza powinien być rutynowo wykonywany PCR podejrzanych kolonii z hodowli „przez noc”

31. PCR w diagnostyce wąglika

32. Inne metody diagnostyczne • Analiza sekwencji rybosomalnego 16S rRNA powiązań filogenetycznych między bakteriami a ostatnio stała się ważnym narzędziem w wyjaśnianiu przynależności nieznanej bakterii do rodzaju lub gatunku. • Sekwencje genu rRNA 16S B. anthracis, B. cereus i B. thiuringensis są identyczne w więcej niż 99% a komplementarne regiony genu różnią o nie więcej niż kilka nukleotydów. • Jak dotąd, gatunki różnica się o mniej niż 3% w tej sekwencji były uważane za identyczne. • Wszystkie badane izolaty B. anthracis miały jeden, charakterystyczny tylko dla nich, typ sekwencji oznaczony numerem 6. • Różnicowanie izolatów, detekcja materiału genetycznego u pacjenta przy ujemnej hodowli • Jak dotąd udało się to u 7 ofiar epidemii, u których zakażenie potwierdzono przy użyciu innych metod laboratoryjnych

33. Inne metody diagnostyczne • Jednoczasowe zastosowanie przeciwciał monoklonalnych przeciw antygenom polisacharydowym ściany i otoczki postaci wegetatywnej daje możliwość szybkiego różnicowania B. anthracis od innych bakterii Bacillus spp. i jest wysoko swoiste dla B. anthracis. • Badania przeprowadzone na próbkach pobranych od chorych w epidemii w październiku 2001r. potwierdziły większą czułość badania od hodowli bakteryjnej, szczególnie u chorych, u których zastosowano terapię antybiotykową. • Jednakże czułość testu była mniejsza niż PCR. • Powinien on być więc używany do szybkiego potwierdzania „tożsamości” wyhodowanych podejrzanych kolonii bakterii gdzie, wobec nadmiaru antygenu, czułość testu nie gra istotnej roli. • Jego wartość dla bezpośredniej detekcji bakterii w pobranym materiale jest obecnie dyskusyjna i wymaga dalszej oceny w modelach zwierzęcych lub w kolejnych epidemiach choroby.

34. Inne metody diagnostyczne • Wobec faktu, że nie wykryta i nie leczona wcześnie układowa postać wąglika jest niemal zawsze śmiertelna wartość testów immunologicznych wykrywających przeciwciała produkowane w odpowiedzi na zakażenie we wczesnej i kluczowej dla życia chorego diagnostyce jest minimalna. • ocena odpowiedzi układu odpornościowego na szczepionkę, w dochodzeniach epidemiologicznych u zwierząt a także dla potwierdzenia diagnozy w różnych postaciach klinicznych choroby. • Stosowany dotąd test immunoenzymatyczny ELISA wykrywa IgG skierowane przeciwko antygenowi ochronnemu (PA) z dużą czułością (96,8% wyników prawdziwie dodatnich), ale jest tylko w 80% swoisty. • Zauważalny wzrost poziomu przeciwciał obserwowany jest dopiero po 10 dniach a jego szczyt – po 40 dniach. • 2001 CDC ulepszona forma tego testu, kompetytywna inhibicja rekombinowanym antygenem ochronnym (rPA) redukuje fałszywie dodatnie wyniki, podnosząc swoistość testu do 100%

35. Inne metody diagnostyczne • Test Anthraxin, produkcji rosyjskiej. • Bliżej nie scharakteryzowany wyciąg z atenuowanej, wegetatywnej postaci B. anthracis lub płynu obrzękowego z zakażonych zwierząt • Wywołuje umiejscowioną reakcję typu opóźnionej nadwrażliwości. • Anthraxin udowodnił swoją skuteczność w retrospektywnej weryfikacji u ludzi do 30 lat po zakażeniu wąglikiem. • Test wykazał pozytywną korelację z poziomem przeciwciał anty-PA.

36. Wąglik postępowanie Ogromna większość przypadków płucnej postaci wąglika, w których leczenie rozpoczęto po wystąpieniu objawów klinicznych okazała się śmiertelna, niezależnie od zastosowanego leczenia.

37. Wąglik postępowanie • Penicylina G, w dawce 2mln. j.m. i.v. co 2h uważana była za lek z wyboru, jednakże według niektórych źródeł szczepy wąglika charakteryzują się dość wysoką (15%) opornością na ten antybiotyk • Ponadto penicylina G nie jest wygodna w użyciu ze względu na konieczność częstego podawania i nadzoru z powodu znanych objawów ubocznych.

38. Wąglik postępowanie • Wszystkie dotąd badane szczepy wąglika były wrażliwe na erytromycynę, doksycyklinę, chloramfenikol, aminoglikozydy, chinolony, imipenem. • Są one oporne na cefalosporyny i kotrimoksazol.

39. Wąglik postępowanie • W pacjenta asymptomatycznego, u którego po indywidualnej ocenie ryzyka istnieje silne podejrzenie rzeczywistej ekspozycji na aerozol zawierający spory wąglika, należy pobrać próbki kliniczne (wymazy z nosa) i wprowadzić profilaktykę antybiotykową. • Należy także pobrać próbki środowiskowe z miejsca ekspozycji.

40. Duże ryzyko ekspozycji i konieczność profilaktyki występuje w przypadkach: • osób przebywających w przestrzeni powietrznej, o której wiadomo, że została skażona B. anthracis lub była źródłem płucnej postaci wąglika; • osób znajdujących się w pobliżu drogi przenoszenia poczty lub innej przesyłki zawierającej B. anthracis, który mógł ulec aerolizacji (np. w sortowni listów); • nie szczepieni pracownicy laboratoriów, którzy pracowali nad hodowlami B. anthracis

41. Profilaktyka nie wskazana: • u patologów po sekcji zmarłych na wąglik, pod warunkiem zachowania standardowych środków ostrożności • u personelu leczącego chorego na wąglik • u osób rutynowo przyjmujących pocztę, pod warunkiem, że nie jest to poczta podejrzana lub osoba jest zagrożona atakiem

42. Profilaktyka - postępowanie • W profilaktyce zalecane są dwa antybiotyki o równoważnym znaczeniu: doksycyklina i ciprofloksacyna. • Ze względu na cenę i większe znaczenie kliniczne ciprofloksacyny w leczeniu innych infekcji (obawa powstania szczepów opornych) wydaje się, że w pierwszym rzucie można stosować doksycyklinę

43. Dawka Czas trwania profilaktyki Dorosli kobiety ciężarne pacjenci z upośledzoną odpornością ciprofloksacyna 500mg p.o. 2x dz. lub doksycyklina 100mg p.o. 2xdz. Dzieci ciprofloksacyna 1015 mg/kg/dawka p.o. co 12 h, max. 1 g dz. lub doksycyklina >= 8 lat i > 45 kg: 100 mg p.o. 2xdz. >= 8 i <45 kg: 2.2 mg/kg/dawka p.o. 2xdz. < 8 years 2.2 mg/kg/dawka p.o. 2xdz. 60dni Profilaktyka - dawki 60 dni

44. Anthrax as a Biological Weapon (JAMA. 1999;281:1735-1745) Czas do ujawnienia postaci płucnej wąglika u ofiar wypadku w fabryce broni biologicznej w ŚwierdłowskuRyc. wg Guillermin Science 1994

45. Profilaktyka – objawy uboczne • dzieci i kobiety ciężarne • skalkulować ryzyko rzeczywistego narażenia na chorobę zagrażającążyciu, jaką jest wąglik i rozwinięcia objawów ubocznych leków. • doksycyklina może być używana w ciągu pierwszych 6 tygodni ciąży i krótko (7-14 dni). • Nie należy przekraczać dawki 1g ciprofloksacyny u dzieci.

46. Profilaktyka – zasady Po uzyskaniu antybiogramu, gdy wyhodowany szczep jest wrażliwy na amoksycylinę należy zamienić dotychczasowe leczenie na ten antybiotyk w dawce: amoksycylina: dorośli (w tym kobiety ciężarne): 500mg co 8h p.o. do 60 dni • dzieci: >=20kg: 500mg co 8h p.o. do 60 dni • <20kg: 30mg/kg/dobę w 3 dawkach podzielonych, co 8h, do 60 dni

47. Antybiotyki, które można kojarzyć z lekami referencyjnymi • Rifampicyna • wankomycyna • Penicylina • Amoksycylina • Imipenem • Chloramfenikol • Klindamycyna • klarytromycyna.

48. Rekomendacje Grupy Roboczej ds. Leczenia postaci płucnej wąglika w przypadku pojedynczych ofiar ataku bioterrorystycznego JAMA. 2002;287:2236-2252 Dorośli (w tym kobiety ciężarne)- leki z wyboru *: ciprofloksacyna 400mg i.v. 2xdz. lub/i doksycyklina 100 mg i.v. 2xdz. lub 200mg 1xdz. i 1 lub 2 dodatkowe antybiotyki w zależności od stanu klinicznego i obciążeń Dzieci - leki z wyboru *: ciprofloksacyna 10-15 mg/kg i.v. 2 x dz; max. 1 g/d lub doksycyklina w zależności od wieku i wagi: >8 lat i waga >= 45kg 100mg i.v. 2xdz; <8 lat i/lub waga < 45kg 2,2mg/kg i.v. 2 x dz i 1 lub 2 dodatkowe antybiotyki w zależności od stanu pacjenta

49. Rekomendacje Grupy Roboczej ds. Leczenia postaci płucnej wąglika w przypadku pojedynczych ofiar ataku bioterrorystycznego JAMA. 2002;287:2236-2252 Leczenie dożylne powinno być zakończone tak szybko jak pozwala na to stan ogólny pacjenta, należy kontynuować leczenie doustne do 60 dni lekami i w dawkach: dorośli (w tym kobiety ciężarne)- leki z wyboru *: ciprofloksacyna 500mg p.o. 2xdz. lub doksycyklina 100 mg p.o. 2xdz. Dzieci - leki z wyboru *: ciprofloksacyna 10-15 mg/kg p.o. 2 x dz; max. 1 g/d lub doksycyklina w zależności od wieku i wagi: >8 lat i waga >= 45kg 100mg p.o. 2xdz; <8 lat i/lub waga < 45kg 2,2mg/kg i.v. 2 x dz

50. Rekomendacje Grupy Roboczej ds. Leczenia postaci płucnej wąglika w przypadku masowych ofiar ataku bioterrorystycznego JAMA. 2002;287:2236-2252 Wstępna terapia empiryczna: Dorośli (w tym kobiety ciężarne)- lek z wyboru *: ciprofloksacyna 500mg p.o. 2xdz. Dzieci – lek z wyboru *: ciprofloksacyna 20-30 mg/kg p.o. 2 x dz; max. 1 g/d Leczenie alternatywne w przypadku potwierdzenia lekowrażliwości drobnoustroju: Dorośli (w tym kobiety ciężarne): amoksycylina 500mg mg doustnie co 8h lub doksycyklina 100 mg p.o. 2xdz. Dzieci: amoksycylina w zależności od wagi: >waga >= 20kg 500mg p.o. co 8h < 20kg 40mg/kg i.v. co 8h Leczenie należy kontynuować przez 60 dni !!