营养基础知识 / 卡路 培训

1. 营养基础知识/卡路培训 市场部：张琳

2. 一：营养不良的概念、发生率、常见科室 二：营养不良的评估和医生在临床中常见的问题 三：临床营养支持选择途径 四：PN的营养素类别 五：卡路相关的产品介绍

3. 生命的必要条件 :水、食物或营养素 食物的主要构成单位是碳、氧、氮和氢 蛋白质 糖类

4. 营养不良定义 指因热量和(或)蛋白质缺乏引起的营养缺乏症.主要表现为体重下降,进行性消瘦或 水肿,皮下脂肪减少,常伴有多器官系统不同程度的功能紊乱。 营养过度:是指摄入过多营养素,导致肥胖或其他不良后果 营养不良是长期饮食过剩 或不足而导致与其他疾病 相似的迹象和症状。 · 每年，在 1080 万 5 岁以 下儿童的死亡中有 54% 由 营养不良直接或间接造成。 38.6% 的医院患者有不 同程度的营养不良现象 高血压 、心血管病 · 睡眠窒息 · 骨关节炎 · 胆囊疾病 · 呼吸系统疾病 · 某些癌症

5. 营养不良的类型 消瘦（或称蛋白-能量营养不良）的特征; 是由于热量和蛋白质摄入不足而导致能量缺乏。发生这种严重营养不良 的患者通常体重急剧下降，可能食欲良好，发生皮肤问题，并且产生众 多医疗状况的危险增加。 恶性营养不良: 恶性营养不良（或称蛋白质营养不良）的特征是蛋白质摄入不足。由于不能再从母亲的乳汁中获得营养素，这一症状在 18 个月至 2岁大的儿童中最为常见。 虽然有人认为恶性营养不良由多种营养素缺乏综合导致，但蛋白质缺乏似乎是最重要的因素。发生恶性营养不良的儿童通常腹部肿大，皮肤发生变化，并且患病风险极大。 蛋白质营养不良在肥胖的住院患者中十分常见。 恶病质: 恶病质是癌症和艾滋病等疾病晚期患者身体极度虚弱的症状之一。 此时，营养素不是用于人体产生能量和发挥 功能，而是由免疫系统用于测试疾病和与之抗争。由于必需氨基 酸的损耗，免疫系统通过肝脏合成大量急性时,, 蛋白促使产生全 身炎症反应。

6. 蛋白质 - 能量营养不良 常见于: 主要特点: 癌症 慢性阻塞性肺病 炎性肠病 心脏病 慢性神经系统疾病 肾功能不全 • • • • • • • 体重下降 无力 / 消耗 • • • • 脏器功能衰退 水肿 (低蛋白血症) 肝硬化 …… 8

7. 中国营养调查状况 在我国11 个城市大医院6 个临床专科对5000 多例住院患者进行营养不良 风险的调查结果显示，我国住院患者营养不良的发生率平均为18.7%，而营养不 良风险的发生比例达38.6% 营养治疗观念不强 不规范，过度/缺陷 术前给予营养治疗 不良营养发生率高，关注度低， 卒中病人绝对数高， 50.00% 45.00% 40.00% 35.00% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 46.80% 42% 43% 37.90% 37.80% 38.60% 32.70% 29.20% 29.90% 30% 27.20% 20.50% 18.70% 15.10% 12.40% 12.90% 11.30% 11.30% 5.80% 39.60% 24% 普通外科 胸外科 呼吸内科 消化内科 肾内科 神经内科 总计/平均 营养不良 营养不良风险 营 养 支 持 >3天 ( 1 ) 住院患者的营养不良 发生率(BM I < 18。5) (2) 住院患者的营养风险发生率(即需要营养支持率)

8. 营养不良发生的科室 在内科（包括重症监护）、外科和老年患者中发生率高 在医院里，下列科室的患者均可能发生营养不良： · · · · · · · · · 重症监护病房 外科病房 胃肠科病房 肝病科病房 肾病科病房 神经内科病房 肿瘤科 老年病科 内科病房 (ICU)

9. 营养不良的深层原因 营养代谢和排泄紊乱 摄食减少 消化和吸收不良 此类营养不良主要原因是： 消化和吸收不良 营养代谢和排泄紊乱 〃 厌食 〃 恶心和呕吐 〃 口腔溃疡 〃 咀嚼或吞咽困难 〃 心理问题 〃 无法自主进食 可帮助治疗摄食减少的 方法包括： 〃 肠道休息 〃 外科 〃 药物作用 〃 饮食 此类营养不良主要原因是： 此类营养不良主要原因是： 〃 肠道发炎 〃 消化酶或胆汁酸不足 〃 肠道功能或结构异常 〃 肌肉萎缩 〃 大量出血 〃 过度腹泻 〃 体液状态变化 〃 代谢增加 可帮助治疗消化和吸收不 良的方法包括： 〃 放射治疗 〃 肠道手术 〃 药 可帮助治疗营养代谢和 排泄紊乱的方法包括： 〃 化疗 〃 药物，特别是利尿剂

10. 一：营养不良的概念、发生率、常见科室 二：营养不良的评估和医生在临床中常见的问题 三：临床营养支持选择途径 四：PN的营养素类别 五：与卡路相关的竞争产品介绍

11. 营养不良的评估

12. 营养不良的评估 体质指数 BMI： ) 身高² (㎡) 2000 年 )： 体重过低 正常 超重（肥胖前期） BMI = 体重 ( kg 亚太地区标准 ( WHO, < 18.5 18.5~22.99 23~24.99 25~29.99 30 肥胖 肥胖 I 级 II 级

13. 营养风险筛查 营养风险筛查 -- NRS 2002( Nutritional  risk screening NRS) 预筛查 患者BMI>20.5？ 患者最近3个月内是否有体重减轻？ 患者最近1个月内是否有膳食摄入减少？ 患者的病情是否严重？

14. 最终筛查表 营养状况 疾病严重程度(≈需要量的增加) 0 分 正常营养状态 无 0 分 正常营养状态 1 分 3个月内体重丢失大于5％；或前1周的食 物摄入低于正常食物需要的50～75％ 轻 度 1 分 髋骨骨折、慢性疾病有急性并发症；肝 硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、 糖尿病、恶性肿瘤 2 分 2个月内体重丢失大于5％；或者体重指数 在18.5～20.5％之间，加上受损基本营养 状况；或前1周的食物摄入为正常食物需 要的25～60％ 中 度 2 分 腹部大手术、卒中、重症肺炎、血液系 统恶化肿瘤 3 分 1个月内体重丢失大于5％(3个月内大于15 ％)；或者体重指数小于18.5加受损的基 本营养状况；或前1周的食物摄入为正常 食物需要的0～25％ 严 重 3 分 头部损伤、骨髓移植、重症监护的患者 (APACHE>10) Score ＋ Score =Total score 年龄 如果年龄≥70岁，在总分基础上1分 ＝年龄-调整分数 [注]分数≥3：说明患者存在营养风险，需要营养支持；分数<3：患者需要每周 重测。如果患者安排有重大手术，要考虑预防性营养支持以避免联合风险状况 Kondrup J et al, Clin Nutr 2003;22(4):415-421

15. 一：营养不良的概念、发生率、常见科室 二：营养不良的评估和医生在临床中常见的问题 三：临床营养支持选择途径 四：PN的营养素类别 五：与卡路相关的竞争产品介绍

16. 临床营养选择途径 （enteral EN nutrition) PN (parenteralnutrition) TPN (totalparenteral nutrition)

17. EN（enteralnutrition) 肠内营养 如果胃功能正常，经胃喂养是肠内营养的首选途径 如果胃功能不正常，应直接深入小肠喂养患者。这一 策略称为幽门后喂养‘置入空肠喂养导管的技术难度 更高，并且引发应激胃病的风险也更高。 鼻导管 鼻导管通过鼻腔进入人体，到达胃或空肠。此类导管 适于用作肠内喂养的短期解决方案（30天以内） 胃造口管 此类喂养导管通过外科手术穿过腹壁，直接置入 胃中。可通过胃造口管实施经胃喂养。 空肠造口管 此类喂养导管通过外科手术穿过腹壁，直接置入 空肠。可通过空肠造口管实施幽门后喂养。 经皮内镜 肠内喂养导管可借助腹腔镜置入胃或小肠， 或在手术期间因其他指征置入。此方法通常 在患者清醒镇静时执行。

18. EN（enteralnutrition) 肠内营养 肠内营养会使患者产生频繁的不适感， 此外还有下列危险： · 胃肠道并发症，包括肠道（胃）的 细菌定植 · 吸入性肺炎 管道并发症，包括管道 堵塞和移位 · 胃残留率高/胃排空障碍 尽管不尽完美，但对于喂养无法自主进 食的患者，这是首选策略。

19. EN （enteral nutrition) 肠内营养禁忌症 肠内营养禁忌症 虽然大多数医务人员认为选择临床营养策略时，肠内营养始终是首选策 略，但是有时情况恰恰相反。 这些情况包括： · 因为功能障碍、严重发炎或术后肠梗阻而无法执行肠道功能，完 全性肠梗阻 ·严重烧伤或创伤使用得无法进入肠道 · 肠液丧失量高的肠瘘

20. (parenteral nutrition ） 肠外营养 PN 肠胃外营养对于肠道长期功能障碍的患者而言是挽救生命的治疗方案，对创伤患者以及炎症 性肠病、胃肠瘘、胰腺炎、早产儿和治疗特定癌症的患者都具有重要作用。 肠胃外营养通过静脉传输给患者 周围静脉输液（四肢，例如手臂） PPN 仅可提供有限的糖类和蛋白质。PPN 通常用于需要短期、 部分或补充营养的患者。PPN可用于双重喂养，此时，患者在 耐受范围内通过肠内方式接受部分营养，通过肠胃外方式接受 剩余营养。 中央静脉输液（靠近心脏） 全肠胃外营养 (TPN) 或中心静脉营养 全肠胃外营养 (TPN) 是通过较大的中心静脉输送 100% 的患者 所需营养的营养策略。TPN 渗透浓度较高( > 900mOsm/l) 时， 必须通过总管供给。

21. (parenteral nutrition ） 肠外营养 PN 通过小静脉输送具有高渗透浓度的溶液时，患者 可能产生局部刺激、疼痛和静脉炎（血管发炎） 通过大静脉输液可以避免此类问题。 PN 渗透浓度小于或等于每升 900 毫渗摩尔时， 可通过周围或中央静脉输送； 渗透浓度高于每升 900毫渗摩尔时必须通过总管 输送。 PN渗透浓度的主要影响因素包括右旋糖、氨基 酸和电解质含量。

22. 肠外营养并发症

23. 肠外营养并发症

24. 肠外营养适应证 不能吃 • • • • • 肠梗阻、消化道瘘 消化道大手术后长期禁食 炎性肠病急性期要素膳不耐受 重症胰腺炎 … 吃不下 • • • 神经性厌食 上消化道梗阻 … 不会吃 • • • 昏迷等导致吞咽功能丧失 颌面部损伤 … 46

25. 肠外营养禁忌证 (一)无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。 (二)心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。 (三)病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。 (四)病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者 。 (五)原发病需立即进行急诊手术者。 (六)预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。 47

26. 营养支持/治疗的目标 改善心理和生理功能 使分解代谢的不利效应降至最低 防止饥饿所致的体重下降和死亡 恢复正常机体组分 加速重建 缩短住院天数 改善生活质量 • • • • • • • 48

27. 营养途径选择的临床决策思路 胃肠道机能正常并可进行充分的营养吸收，则应首选肠内途径。 肠内喂养的临时禁忌征候可能包括短肠梗阻、胃肠道出血、呕吐/腹泻、肠瘘、胃肠局部 缺血、肠闭塞、胃肠道发炎和胰腺炎。 开始肠胃外营养的决定视患者需求以及能否耐受和通过肠内途径吸收营养而定。

28. 营养途径选择的临床决策思路

29. 一：营养不良的概念、发生率、常见科室 二：营养不良的评估和医生在临床中常见的问题 三：临床营养支持选择途径 四：PN的营养素类别 五：与卡路相关的竞争产品介绍

30. 营养素的组成 宏量营养素:蛋白质，脂肪，碳水化合物 微量营养素： 微量元素、维生素 维生素 微量元素 几乎所有食物，包括： o 水果 o 蔬菜 o 乳制品 •蛋类 蛋白质 氨基酸 脂肪 脂肪酸 碳水化合物 葡萄糖 面包 · 面团/面条 · 土豆 · 麸皮 · 大米 · 玉米 · 谷类（玉米、 小麦、燕麦、大麦） 含蛋白质的食物： · 肉类 · 家禽 · 鱼类 · 肉类替代品，例如大豆 · 干酪 · 乳类 · 坚果 · 豆类 含高脂肪的食物： § 坚果 o 肉类、家禽、海味 § 乳制品（干酪、冰淇淋等）o 豆腐 § 黄油和人造奶油 § 油类 § 肉类 o 豆类 o 坚果 o 整粒谷物

31. 肠外营养物质 葡萄糖 氨基酸 （碳水化合物） 电解质 脂肪 Na, K, Cl, Ca, Mg, P 维生素，微量元素 水，胰岛素等 53

32. 碳水化合物－－能量来源 C6-H12-O6 糖  功能: • • 提供能量 要求 • • • 提供能量 节省蛋白质 4 Kal/克   约占总热量的40－60% 糖尿病或呼吸道病要减少碳水化合物的摄入量 肝肾疾病增加碳水化合物的摄入量 PN中糖的主要来源: 推荐量： 3-5g/kg 最大推荐量为:6g/kg

33. 碳水化合物的热卡 1 g 葡萄糖 = 4 kcal 举例说明: 75  kg患者，4 g /kg葡萄糖: 4 x 4 x 75 = 1200 kcal 最大输注速度: 0.25 g/kg/h (葡萄糖的最大利用率: 7 mg/kg/min, 理想状态: 2- 4 mg/kg/min)

34. 葡萄糖过度喂养可引起 单用葡萄糖喂养 过度喂养  葡萄糖过度喂养 脂肪肝、高血糖、  呼吸负担加重等 57 高血糖 脓毒症 

35. 氨基酸/蛋白质 唯一含氮的常量营养素 氨基酸具有多种不同的功能: 维持细胞和组织结构: 组织蛋白质 其他功能作用: 转运蛋白 (e.g 凝血因子 受体 酶 血红蛋白...) 激素  免疫球蛋白 肌肉收缩....

36. 氨基酸 20 种氨基酸 8种为必需氨基酸 : 非必需氨基酸: - - - - - - - 丙胺酸 天冬酰胺酸 半胱胺酸/胱胺酸* 谷氨酸 甘氨酸 脯氨酸 酪氨酸* - - 精氨酸* 天冬胺酸 - - - - - - - - 异亮氨酸 亮氨酸 赖氨酸 蛋氨酸 苯丙氨酸 苏氨酸 色氨酸 缬氨酸 - - - 谷氨酸盐* 组氨酸* 丝氨酸 *在某种状态下如应激变为条件必需氨基酸..

37. 氮平衡 氮平衡 = N 摄入 – N 丢失 = (饮食蛋白质 x 0.16) – (尿素氮 (尿) + 4g(大便/皮肤) ) 正氮平衡时为合成代谢状态 负氮平衡时为分解代谢状态 目的为提供非蛋白来源的热卡以便使蛋白质用于合成代谢过程   

38. 氨基酸/氮量 推荐量:0.5 – 1.5 g /kg/d 最大量: 2 g/kg/d 每克蛋白质提供 4 kcal热卡 高质量的氨基酸中,必需氨基酸应占到40%的比例 最大输注速度:0.1g/kg/h

39. 估计能量需求（成人） 应激程度 能量(kcal/kgd) 正常-中度营养不良 （低度应激） 中度应激 20 ~ 25 25 ~ 30 高分解代谢、应激 30 ~ 35 烧伤 35 ~ 40 69

40. 脂肪乳的作用及特点 供能：能量密度高 提供机体必需脂肪酸 保存瘦组织群（与碳水化合物协同作用） 可作为脂溶性维生素的载体 细胞增殖所必需 调节炎症反应 减少高血糖风险和脂肪肝 等渗，可经外周静脉输注，并有助于降低全营养混合液 的渗透压 70

41. 脂肪乳的作用及特点 一般提供全部热量的30％－50％ 通常加工成10%，20％，30％的脂肪乳剂 提供热量 71

42. 脂类：分类 脂肪 甘油三酯 • 类脂 磷脂 固醇类：胆固醇 • 脂肪乳剂 不 含胆固醇 72

43. 甘油三酯 由一分子甘油和三分子脂肪酸结合而成 • H2C- H-C- H2C- 脂肪酸 脂肪酸 脂肪酸 - - - 73

44. 脂肪酸的命名 C 20:4 n-6 碳原子个数 第一个双键位置 双键个数 常用名 化学式 脂肪酸命名法 花生四烯酸 C20H32O2 C 20:4 n-6 亚油酸 C18H32O2 C 18:2 n-6 -亚麻酸 C18H30O2 C 18:3 n-3 EPA C20H30O2 C 20:5 n-3 油酸 C H O C 18:1 n-9 18 34 2 74

45. 脂肪酸命名 脂肪酸根据如下方面进行分类： 双键数量 碳链长度 双键位置 75

46. 脂肪酸分类 双键数量 碳链长度 双键位置 0= 饱和的(SFA) 1= 单饱和的(MUFA) >1=多不饱和的(PUFA) 2-4=短链(SCT) 6-12=中链(MCT) 14-24=长链(LCT) Ω-3(α-亚麻酸） Ω-6(亚油酸) Ω-9（油酸） 必需脂肪酸（EAA）：Ω-3(α-亚麻酸）；Ω -6(亚油酸) 免疫功能、视力、细胞膜组成、类激素复合物等基本生命功能调 节所必需 必需脂肪酸（EAA）：Ω-3(α-亚麻酸）；Ω -6(亚油酸) 免疫功能、视力、细胞膜组成、类激素复合物等基本生命功能调 节所必需 76

47. 必需脂肪酸 (EFA) -6 亚油酸 C 18:2 n-6 -3 -亚麻酸 C 18:3 n-3 78

48. 必需脂肪酸缺乏 (EFAD) n-6 无脂肪摄入时 14 ~ 60 d 生长迟缓 鳞屑样皮炎 毛细血管脆性增加 红细胞脆性增加 血小板减少 伤口愈合延迟 易感染 n-3 皮炎 神经系统异常 视野缺损 周围神经炎 无力 79

49. 过量 n- 6 PUFA 创伤病人 人工通气时间  免疫抑制 感染危险性  ICU 天数  住院天数  免疫抑制 感染 器官损伤 80

50. 葡萄糖作为单一能量来源的缺陷 • 糖代谢紊乱：因应激可致高血糖、糖氧化利用障碍、胰岛素抵抗 －高血糖症 • 能量不足：患者抵抗力下降、营养不良 • 输液量过大，增加水负荷 • 免疫抑制：持续高血糖将抑制单核细胞的化学趋向性和吞噬功能。 • 呼吸应激：CO2增高，增加呼吸负担 • 进入非氧化途径：如糖原贮存、肝脏脂肪沉积等引起肝脏结构和功能的损害－肝脏脂肪浸润 • 必需脂肪酸缺乏 (以葡萄糖为单一能源) • 脂类营养素的缺乏