RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA

1. RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y MateosCátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

2. OBJETIVOS • Identificar a los pacientes que se pueden beneficiar de resucitación cardiopulmonar • Proponer procesos de responsabilidad delegada durante la resucitación • Discutir las fases terapéuticas más importantes • Enfatizar las maniobras de protección cerebral • Revisar eventos cardiorespiratorios específicos del paciente crítico en ventilación mecánica

3. El concepto de PCR define una situación caracterizada por interrupción de la circulación y respiración espontáneas, cuyo diagnóstico es clínico y se basa en la presencia de inconsciencia, apnea o respiración agónica y ausencia de circulación espontánea detectada por ausencia de pulso central palpable a nivel de la carótida* *ILCOR-1997:ausencia de signos de circulación espontánea

4. ETIOLOGÍAS • 80-90 % NO TRAUMÁTICA -> FV • 20-10 % COMPROMISO RESPIRATORIO • Aspiración/obstrucción • Ahogamiento/Estrangulación • Convulsiones • Sobredosis

5. Paro Cardiaco: Fibrilación Ventricular Taquicardia ventricular sin pulso Actividad Eléctrica sin pulso Asistolia

6. AdultosCausa más común: Cardiopatía IsquémicaMecanismo más común: FV/TVSP

7. Factores que afectan el pronóstico • Fuera del Hospital: • La supervivenciavaría del 4 al 22% • Con fibrilación ventricular comoritmoinicial la supervivencia al altapuedellegar en el mejor de los casoshasta el 40-55% si se consigue el retorno a circulaciónespontánea con la primeradescarga • Con retorno de circulaciónespontánea al tercerintento la supervivencia al altacaedramáticamentehastamenos del 10% • Si el ritmo de presentaciónesasistolia la supervivenciaesmuy improbable.

8. Paro Cardiaco de origen Traumático • Rara vez sobreviven fuera del hospital • Los traumas graves que ocasionan un paro cariaco tienen una probabilidad de muerte del 99% a pesar de todos los esfuerzos de reanimación en el hospital. • Pacientes que llegan al hospital justo después de perder los signos vitales pueden tener un mejor pronóstico si se procede inmediatamente a una toracotomía abierta y clampaje de la aorta (¿supervivencia del 4%?)

9. Fuera del Hospital: • Los índices de supervivencia son muy variables. • Influyen en el resultado: • Tipo del Sistema de Emergencia • Tiempo de Respuesta • Intervención de Testigos • Duración • Calidad

10. RCP-ALS

11. Revertir la muerte súbita y no esperada secundaria a un proceso nosológico reversible o a una complicación iatrógena • No está indicada en pacientes con máximas medidas terapéuticas • Niveles: • NO RESUCITAR (escrito; no es igual a NO TRATAMIENTO) • Resucitaciones INTERMEDIAS (difíciles) • Códigos LENTOS (no convenientes)

12. INDICACIONES DE SUSPENSIÓN • Procesos de muerte inevitable • Criteriosclarosparadeclararmuertebiológica • Criterios (rigor ….) • > 10 min (PCR irreversible) • Deterioro a pesar de tratamientomáximo • Riesgo grave de lesiónfísicapara el reanimador • Ordenes de NO-RCP

13. Falsa indicación de RCP • Restauración efectiva de la circulación y ventilación • Reanimador: • Exhausto • No se prevee ayuda • Tiempo elevado de transporte • Necesidad de triage

14. Conocimiento y habilidades Reanimación Cardiopulmonar Básica (AHA) -1- LIDER • Reducir el riesgo de la mayor parte de causas de lesión y muerte • Reconocer una situación de emergencia y la falta de respuesta de la víctima • Activar el Sistema de Emergencias • Abrir la vía aérea (m. Frente-mentón o elevación de la mandíbula)

15. Conocimiento y habilidades Reanimación Cardiopulmonar Básica (AHA) -2- • Dar ventilacíones efectivas (boca a boca o boca-barrera) que consi-gan elevar el tórax (en el caso de personal sanitario ventilación bolsa-máscara) • Dar compresiones torácicas que consigan deprimir el tórax según la edad de la víctima • Realizar lo anterior en condiciones de seguridad para el rescatador, la víctima y otras personas. • Si es personal sanitario ser eficaz con la ventilación bolsa-máscara

16. Conocimiento y habilidades para Reanimación Avanzada (AHA) • Reconocer e iniciar el tratamientoparacondiciones pre-parocomoSíndromescoronarioagudo, insuficienciarespiratoria, ACV • Manejarcorrectamente los primeros 10 minutos de un PC en FV a) RCP básica b) Manejocorrecto de un desfibriladorconvencional c) Soporteavanzado de la víaaérea, oxigenación, ventilación y confirmación de la posición de un tubo endotraqueal d) Accesoendovenoso • Tratarcorrectamente los cuatroritmos del paro: FV, TV sin pulso, AESP, asistolia

17. PAPEL DEL LÍDER • Evaluar • Respuesta • Pulso, respiración, tos, circulación -> puñetazo • Desfibrilación • Paso de VM a Vmanual • Delegar • Vía aérea • Compresión torácica • ECG • Muestra sanguínea • Medicación • Información

18. Cada minuto que pasa disminuye en un 7 al 10% la probabilidad de tener éxito con la RCP (ritmo FV)

19. La ayuda no se debe retrasar

20. La ayuda debe ser eficiente

21. La ayuda debe continuar

22. Guías de la Asociación Americana del Corazón (AHA)

23. Cadena de Vida Acceso rápido RCP precoz Defibrilación RCP avanzada precozprecoz

24. Fases de la Reanimación Soporte Vital Basico (RCP Básico) • Oxigenación de Urgencia • Circulación Soporte Vital Avanzado • Restaurar la circulación espontánea • Estabilizar el sistema cardiovascular Soporte Vital Prolongado • Recuperar y preservar el Cerebro

25. Reanimación Básica Apertura de la Vía Aérea A

26. Reanimación Básica Respiración B

27. Reanimación Básica Circulación C

28. Compresiones Torácicas(masaje cardiaco externo) • Teoría de la Bomba Cardiaca • Corazón “exprimido”. • Ecocardiografía demostró que el corazón no actúa como bomba. • Teoría de la bomba torácica • La presión intratorácia aumenta, las venas intratorácicas se colapsan, se produce un flujo que se dirige hacia las arterias. • Frecuencia recomendada: 100/minuto • Gasto cardiaco obtenido: no más del 30% en el mejor de los casos

29. Compresiones Torácicas(masaje cardiaco externo) • Intercambio cada 5 min • Si vía aérea no segura: 15 x 2 • Si vía aérea segura: • compresión contínua • asincronía • 5 x 1 • Control de pulsos carotídeos o femorales

30. RCP Básica -Modificaciones recientes- • 1 minuto de RCP en adultosporsumersión, envenenamiento, trauma o parorespiratorio antes de llamar • Ventilación con Ambú: debe ser dominadaportodo personal sanitario • No se enseña a tomarpulsocarotídeo al público • Se simplifican las maniobras en caso de posibleobstrucción de víasaéreas

31. Reanimación Avanzada Secuencia de Evaluaciones Reconocimiento primario : • optimización de A-B-C (básico) Vía Aérea, Respiración, Circulación • continuar con D (vía, drogas), E (electro)

32. Reconocimiento Secundario: A-B-C-D-E-F • Vía Aérea: colocar el dispositivo • Respiración: verificar su posición • Circulación: EV, monitor, Adrenalina - Vasopresina, medicaciones apropiadas para el ritmo, marcapaso, buffer si es apropiado • Desfibrilación • Diagnóstico diferencial: encontrar la causa reversible

33. Considerar causas potencialmente reversibles • Tabletas (drogas OD, acidosis • Taponamiento, cardiaco • Tensión (neumotórax) • Trombosis coronaria (SCA) • Trombosis, pulmonar (embolismo) Algoritmo Universal/Internacional de RCPA de ILCORAdulto Adult Advanced Cardiovascular Life Support Paro Cardiaco en Adulto • Durante RCP • Comprobar electrodos/paletas • Vía Aérea: posición del TET • VF/VT refractaria a descargas iniciales: - epinefrina 1mg IV, q 3 - 5 min.o - Vasopresina 40 U IV • Ritmo no-VF/VT : - Epinefrina 1 mg IV, q 3 - 5 min. • Buffers, antiarrítmicos, marcapaso • Buscar causas reversibles Algoritmo SBVsi es apropiado • Hipovolemia • Hipoxia • Hidrogenion – acidosis • Hiper-/hipokalemia, otras metabólicas • Hipotermia Golpe precordial si es apropiado Conectar monitor/defibriladorr Evaluar ritmo Comprobar pulso +/- No-VF/VT VF/VT IntentarDefibrilación × 3Según necesidad RCP1 minuto RCP1 minuto

36. Algoritmo Integral de Atención Cardiaca de EmergenciaAdulto Adult Advanced Cardiovascular Life Support • Persona colapsa, Posible paro cardiaco, Evaluar la respuesta No responde • Reconocimiento ABCD Primario (Comenzar Algoritmo SBV) • Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibrilador A Evaluar la respiración (abrir la vía aérea, ver, oír, y sentir) No respira • B Dar 2 ventilaciones lentas, C Comprobar pulso, si no hay pulsoC comenzar compresiones torácicas • D Conectar monitor/defibrilador, si hay No hay Pulso • Continuar RCP • Comprobar ritmo VF/VT No-VF/VT Intentar defibrilación (hasta 3 desc. si persiste FV) No-VF/VT (asistolia o AESP) • Reconocimiento ABCD Secundario • Aérea: dispositivo de vía aérea, Buena Respiración: ventilación, oxigenación • Circulación: acceso endovenoso; Fármacos,marcapaso • No-VF/VT:Adrenalina 1mg IV, q 3-5 min.VF/VT:Vasopresina 40 U IV • o Adrenalina 1 mg IV q 3 - 5 min. • Diagnóstico Diferencial RCP por 1 minuto RCP hasta 3 minutos

38. PUÑETAZO PRECORDIAL • Revierte la TV a RS en un 11 – 25 % • Ocasionalmente revierte la RS la FV • Rápido y fácil, si no es posible desfibrilar • La TV puede pasar a: • Asistolia • Disociación • FV

39. Desfibrilación

40. Desfibrilación • 200-200-300, 360 • Recurrente: empezar con la energía que lo revirtió • Posición de las palas: • infraclavicular decha • línea medio axilar izda • Gel conductor

41. Defibrilación Precoz: CLARO QUE DEBERIAS ASEGURARTE QUE TU ENFERMERA NO SEA UNA INTERNA SI NO QUIERES ESPERAR QUE ALGUIEN RES PONDA A TU LLAMADO, YO TENGO UNA FORMA EXCELENTE DE HACER QUE ALGUIEN ENTRE AQUÍ DE INMEDIATO SOLO DALE UNOS GOLPECITOS A ESTE CABLE

43. Desfibrilación con onda bifásica (IIb) IMAGEN DEL SITIO WEB DE LA COMPAÑÍA ZOLL

44. Fármacos FV/VT SIN PULSO FV/VT SIN PULSO EN ADULTOS FV/TV SIN PULSO (ESTUDIOS ARREST, ALIVE) TV MONO/POLIMORFICA ESTABLE SE HA ELIMINADO DE LOS ALGORITMOS NO SE HA DEMOSTRADO SU EFECTIVIDAD SOLO SI HIPOMAGNESEMIA Y/O TORSADES VF/VT INTERMITENTE, RECURRENTE ADRENALINA VASOPRESINA AMIODARONA AMIODARONA BRETILIO LIDOCAINA MAGNESIO PROCINAMIDA INDETERMINADO II b II b II a II b INDETERMINADO II b II b

45. Algoritmo para el manejo de laFibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso

46. Fibrilación Ventricular/Taquicardia Ventricular Sin Pulso (FV/VT) Adulto Adult Advanced Cardiovascular Life Support ¿Qué ritmo luego de las 3 primeras descargas? • Reconocimiento primario ABCD • Comprobar respuesta, Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir de- fibriladorA Aérea: abrir la vía aérea, Buena respiración: dar ventilaciones a presión positivaC Circulación: dar compresiones torácicas • D Defibrilación: comprobar FV/TV sin pulso, descargar hasta 3 veces (200J, 200 to 300J, 360J, o equivalente bifásico) si es necesario VF/VT persistente o recurrente • Adrenalina 1mg IV, q 3-5 min. o Vasopresina 40 u IV (una vez) Reconocimiento ABCD secundario A Aérea: colocar dispositivo de vía aérea B Buena respiración: confirmar la posición del dispositivo y... B Buena respiración: asegurarlo B Buena respiración: confirmar efectividad de la oxigenación y ventilación C Circulación: acceso EV C Circulación: monitorizar ritmo C Circulación: fármacos D DiagnósticoDiferencial: buscar causas reversibles Reiniciar intentos de defibrilación 1 × 360 J (o equivalente bifásico) dentro de 30-60 seg. antiarrítmicos: Amiodarona (IIb), lidocaína (indeterminado), magnesio (IIbsi hay hipomagnesemia), procainamida (IIb para VF/VT intermitente/recurrente). Considerar amortiguadores. Reiniciar intentos de defibrilación

47. Algoritmo para el manejo de laActividad Eléctrica Sin Pulso

48. Actividad Eléctrica Sin Pulso Adulto Adult Advanced Cardiovascular Life Support Actividad Eléctrica Sin Pulso (PAESP = ritmo en el monitor, no se detecta el pulso) • Reconocimiento ABCD Primario • Enfoque: RCP básica y defibrilación • Evaluar respuesta, Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibriladorA Vía Aérea: apertura, B Buena respiración: ventilaciones con presión positivaC Circulación: dar compresiones torácicasD Defibrilación: evaluar y descargar si hay VF/TV sin pulso Reconocimiento ABCD Secundario A Vía Aérea: colocar dispositivo, B Buena respiración: confirmar posición del dispositivo B Respiración: asegurarlo, B Respiración: verificar oxigenación/ventilación efectivas C Circulación: acceso EV, C Circulación: monitorizar ritmo, C Circulación: fármacos D Diagnóstico Diferencial: buscar causas reversibles Considerar causas que son potencialmente reversibles • Hipovolemia • Hipoxia • Hidrogenion – acidosis • Hiper-/hipokalemia, otras metabolicas • Hipotermia • Tabletas” (drogas OD, acidosis) • Tamponamiento cardiaco • Tensión, pneumotórax a • Trombosis coronaria (SCA) • Trombosis pulmonar (embolismo) Atropina 1mg IV (si frec. AESP es lenta), q 3 - 5 min. Adrenalina 1mg q 3-5 min.

49. Algoritmo para el manejo de laAsistolia

50. Asístole: El Algoritmo del Corazón Silente Adulto Adult Advanced Cardiovascular Life Support Asístole • Reconocimiento ABCD Primario • Enfoque: RCP básica y defibrilación • Evaluar la respuesta, Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibriladorA Vía aérea: abrir, B Buena respiración: ventilaciones a presión positivaC Circulación: dar compresiones, C Confirmar verdadera asístolia D Defibrilación: evaluar y descargar si hay FV/TV sin pulso • Rápido reconocimiento de la situación: evidencias para no intentar la reanimación Reconocimiento ABCD Secundario A Vía aérea: colocar el dispositivo, B Buena respiración: confirmar su posición B Respiración: asegurarlo, B Respiración: confirmar oxigenación/ventilación efectivas C Circulación: acceso EV, C Circulación: monitorizar ritmo, C Circulación: fármacos D Diagnóstico Diferencial: buscar causas reversibles Marcapaso transcutáneo: Si se considera, immediatamente • Asistolia que persiste • ¿Suspendemos o cesamos los esfuerzos? • ¿Consideramos la calidad de la reanimación? • ¿Características clínicas atípicas? • ¿Son aplicables los protocolos para suspensión de esfuerzos en el lugar? Adrenalina 1mg IV q 3-5 min. Atropina 1mg IV, repetir cada 3 a 5 minutos hasta completar 0.04mg/kg