Фульминантный гепатит В у ребенка

1. Фульминантный гепатит В у ребенка Комир В.В. УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница», г.Минск

2. Острая печеночная недостаточность (ФГ) у детей • Острое начало заболевания и неизвестен хронический фон заболевания. • - печеночная коагулопатия: (prothrombin time [ПТВ] ≥20 seconds or international normalized ratio [МНО] ≥2.0), не корригируемые парентеральным введением витамина К и/или - печеночная энцефалопатия (must be present if the ПТВ is 15–19.9 seconds or the МНО is 1.5–1.9). Diseases of the liver and biliary system in children / edited by Deirdre Kelly. — 3rd ed. 2008

4. Клинический случай Больная Л. поступила в стационар в возрасте 2,5 месяцев Диагноз при поступлении: Конъюгационная желтуха? Врожденный гепатит неустановленной этиологии?

5. Анамнез жизни • Ребенок от 3 беременности 2 родов родился в сроке 38 недель с весом 3150 грамм, выписан из род.дома на 6 сутки с билирубином 202 мкмоль/л, грудное вскармливание до 3 недель жизни, далее искусственное вскармливание адаптированной молочной смесью. • Прибавка массы тела за первый месяц 1200грамм , за 2-й – 1000грамм.

6. Из анамнеза настоящего заболевания: Заболела 25.03.10, когда появился жидкий стул, в течение нескольких дней, отмечалось снижение аппетита, однократно светлый стул, моча стала темной по цвету. С 27.03.2010 родителями замечена желтушность кожных покровов и склер. 02.04.2010 обратились к врачу в приемное отделение УЗ «ГДИКБ» Со слов матери – с рождения у ребенка отмечалась желтушность кожи, выставлялся диагноз – конъюгационная желтуха, принимали хофитол, к возрасту одного месяца видимой желтушности кожи и слизистых не отмечались. Ребенок привит против ВГВ – выполнены V1 и V2 Мать во время беременности не обследовалась на маркеры гепатитов В и С.

7. Динамика клинической картины • При поступлении(02.04.10): состояние оценивалось как среднетяжелое, температура 36,8 градусов Цельсия, аппетит сохранен, рвоты нет. В сознании, на осмотр реагирует. Желтушность кожи и склер умеренно выражена, отеков и признаков кровоточивости нет. • ЧД 36 в мин. ЧСС 130 в мин. Катаральных явлений нет. • Печень +1,5 см, эластичная селезенка не увеличена. Стул 3 раза кашицеобразный, окрашен, моча темная. • В связи с наличием признаков печеночно-клеточной недостаточности и энцефалопатии 05.04.2010 ребенок переведен в ОАиР.

8. Лабораторные критерии тяжести: Протромбиновый индекс (ПТИ): 03.04-0,79 05.04-0,47 (ПТВ-32,1;МНО-2,44) Билирубин общий = непрямой / прямой: 02.04 - 143,6 = 67,4 / 75,6 05.04 – 184 = 83 / 101

9. Состояние при переводе в ОАиР тяжелое, вялая, сонливая, легкий тремор рук при целенаправленных движениях. Желтушность кожи и склер, отеков нет. Видимой кровоточивости нет. Катаральных явлений нет. ЧД 36 в мин. ЧСС 130 в мин.Печень +1,5 см, эластичная, селезенка не увеличена. Стул 3 раза кашицеобразный, окрашен, моча темная.

10. В программу обследования включались: лабораторные и дополнительные методы исследования консультация инфекциониста консультация генетика консультация специалиста - трансплантолога осмотр невролога

11. Общий анализ крови

12. Биохимический анализ крови

13. Биохимический анализ крови (продолжение)

14. Коагулограмма

15. Маркеры вирусных гепатитов

16. Вирусологические и бактериологические исследования

17. Вирусологические, бактериологические и иммунологические исследования

18. Дополнительные исследования: УЗИ брюшной полости 05.04: Умеренная гепатомегалия за счет правой доли, расширение воротной вены. Атония чашечек обеих почек УЗИ брюшной полости 08.04: Гепатомегалия, расширена воротная вена, реактивные изменения сосудов печени. Желчный пузырь после 4 часовой голодной паузы увеличен в размере, особенность развития желчного пузыря. Умеренные диффузные изменения в паренхиме поджелудочной железы. Умеренная спленомегалия. Почки увеличены в размере, расширен паренхиматозный слой, Диффузные изменения в паренхиме обеих почек. По сравнению с данными от 5.04. размеры печени без существенной динамики, усилен сосудистый рисунок, повысилась эхогенность поджелудочной железы и почек, почки увеличились в размере. Значительно повышена пневматизация кишечника. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

19. Дополнительные исследования: УЗ допплерография системы воротной вены05.04.10: Расширение воротной и селезеночной вен, нормокинетический кровоток в них. Реакция верхнебрыжеечной вены на фазы дыхания есть УЗ допплерография системы воротной вены16.04.10: пограничный размер воротной и селезеночной вен. Скорость кровотока в них в пределах нормы. Реакция верхнебрыжепечной вены на фазы дыхания есть. ( положительная динамика)

20. Результаты обследования матери ребенка 19.04 - Кровь ПЦР ДНК ВГВ: обнаружена ДНК ВГВ 7,23 х 103 копий /мл

21. Клинический диагноз: Вирусный гепатит В (врожденный), тяжелая желтушная форма, острое течение. Печеночная недостаточность. Печеночная энцефалопатия II степени. Коагулопатия. ФОО.

22. Лечение До получения результатов этиологии фульминантного гепатита проводилась синдромальная и симптоматическая терапия: • Базисную терапия и дезинтоксикацию (энтеросорбенты, инфузионная терапия) • Лечение энцефалопатии / отека мозга: снижение амминогенных субстратов (ингибирование кишечной флоры с использованием антибиотиков (амикацин), препараты лактулозы), использование препаратов S – аденозил – L –метионина (гептрал) и L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) • Коррекция коагулопатии (СЗП, Викасол парентерально) • Коррекция гипопротеинемии (Альбумин) • Коррекция водно-электролитного баланса, метаболических нарушений, поддержание гликемии • Питание с использованием адаптированной молочной смеси со среднецепочечными триглицеридами • Противовоспалительная терапия (метилпреднизолон 40мг в сутки 4 дня с 07.04 по 10.04 ) • Препараты УДХК

23. После получения результатов исследования и установления этиологии фульминантного гепатита (ВГВ): Ламивир (ламивудин) 3мг/кг/сут в течение 12 недель (с 19.04.2010)

24. В дальнейшем на фоне терапии удалось стабилизировать состояние пациента и восстановить нарушенные печеночные функции, минимизировать проявления энцефалопатии

25. Выписана с улучшением на 24 сутки от поступления. Состояние при выписке удовлетворительное. Жалоб нет. В сознании, активная, нет инверсии сна, тремора конечностей. Энтерально усваивает. Живот мягкий, печень+2,0 см, эластичная, селезенка не пальпируется, моча светлая, кал окрашен.

26. Дальнейшее наблюдение и контроль за терапией осуществлялись специалистами диспансерного кабинета УЗ «ГДИКБ» совместно с сотрудниками кафедры инфекционных болезней и детских инфекций Бел МАПО

27. Динамика лабораторных тестов

28. Заключение • Проводить обследование беременных женщин на вирусные гепатитыСанПИН «Требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения вирусных гепатитов» Утвержден Постановлением МЗРБ №11 от 06.02.13 • Своевременно проводить экстренную профилактику гепатита В у детей, рожденных от матерей с ВГВ

29. Спасибо за внимание