Očkovacie schémy a platnosť očkovania

1. Očkovacie schémy a platnosť očkovania XVII. Východoslovenský vakcinačný deň LouisaPasteura OleárV. , Krištúfková Z., Avdicová M., FVZ SZU Bratislava

2. Vakcíny vs. lieky, liečivá • Zaraďovanie vakcín medzi lieky a ostatné liečivá často i u odbornej verejnosti vyvoláva dojem rovnakého farmakologického účinku • Neznalosť základov vakcinológie a princípov imunitnej odpovede na antigén je jednou z príčin zjednodušovania fungovania vakcín • Očkovacia schéma dávkovacia schéma pre lieky • Základnou farmakologickou charakteristikou účinnosti pre liečivá je farmakokinetika a farmakodynamika • Základnou charakteristikou účinnosti pre vakcíny je serokonverzia a seroprotektivita

3. Farmakokinetika a farmokodynamika liečiv • Farmakodynamika – • účinokliečiva na organizmus, • mechanizmus účinku liečiva. • Biochemické a biofyzikálnepochody v organizme - receptorové alebonereceptorové. • sledujeinterakcielátky sorganizmomapožadovaný efekt liečiva. • Farmakokinetika • osud liečivav organizme má 4 fázy: • absorpcia(vstrebávanie) – v závislosti na fyzikálno-chemickejpovahelátky, liekovej formy, spôsobuaplikácieatd.; • distribúcia– transport liečivado tkaniva, prestupcezbiologické bariéry; • metabolizmus, tiežbiotransformácia– biochemicképremenyliečivav tkanivách, najmä v pečeni.Metabolizaciavedie buď k inaktiváciiliečiva, alebo naopak k tvorbeaktivnej formy liečiva; • eliminácia(vylúčenie- exkrecia) – močom, žlčou, stolicou, potom, dychomatd. Prítomnosť liečiva v sére je merateľné ihneď po podaní (napr. IV) alebo po niekoľkých minútach , záleži na spôsobe podania lieku. Liečivo sa eliminuje z organizmu rádovo za niekoľko hodín

4. Serokonverzia a seroprotektivita • Sérokonverzia je tvorba detekovateľných špecifických protilátok proti mikroorganizmom v krvnom sére vyvolaných buď v dôsledku infekcie alebo imunizácie. • Pred infekciou organizmu alebo podaním antigénu protilátky nie sú sére detekovateľné. Po sérokonverzii sa v sére stáva dominantná špecifická protilátka a antigén , ktorý vyvolal serokonverziu už v sére nie je detekovateľný. • Obyčajne je to 4 násobné zvýšenie titra protilátok oproti pôvodnej hladine... • „Nulová“ serokonverzia neznamená automatický i „nulový“ ochranný efekt , ten môže byť pri vakcínach sprostredkovaný i bunečnou imunitou, úroveň ktorej nie je prezentovaná v serokonverzii. • Seroprotektivita– seroprotektivita je percento študovaných subjektov , ktoré serokonvertovali = zmenila sa prítomnosť protilátok v sére aspoň na uroveňminimálneho ochranného titra( v IU alebo lF), je to relatívny faktor. • Seroprotektivitaje definovaná ako percento očkovaných osôb s ochranným titrom protilátok po imunizácii. Prítomnosť (serokonverzia) protilátok (IgM a IgG) v sére je Meratelná až po niekoľkých dňoch po podaní antigénu (3-10 dní) Protilátky pretrvávaju v organizme mesiace až roky ....

5. Časový priebeh plazmatických koncentráciiliečivaprehodnotenie farmakokinetiky v klinickej praxi vs. imunitnáodpoveď po podaní antigénu Dávkovanie lieku závislé na poklese účinnej látky v sere... Napr. pre ATB stanovenie účinnosti na základe MIC Čas pre farmakokinetiku vyjadrený v hodinách Čas pre serokonverziu je vyjadrený v dňoch

6. The schedule is not set in stone...Očkovacia schéma nie je nastavená „natvrdo“... • Faktory , ktoré je potrebné brať do úvahy pri stanovovaní schémy: • Vek: Vakcíny je potrebné podávať v najnižšom možnom veku, kedy je najväčšie riziko ochorenia a komplikácii napr. Hib, pertussis, pneumokoky ... Podanie vakcín sa odporúča pre najnižšiu vekovú skupinu, pre ktorú bola dokázana účinnosť a bezpečnosť • Musí sa zohľadniť potenciálna interferencia imunitnej odpovede a pasívne prenesených materských protilátok • odstup medzi jednotlivými dávkami vakcíny ( minimálny) • kompatibilita vakcín podávaných v rovnakom čase ( napr. HEXA + pneumo + Meningo....) • Možnosť vzájomnej kombinácie vakcín • Počet dávok potrebných pre navodenie dlhodobého ochranného efektu • Potreba „booster“ posilňovacej dávky - ak áno , koľko dávok a kedy • Podľa WHO, 77 hodnotených krajín používa 29 rôznych očkovacích schém pre základné vakcíny s obsahom DTP !!!

7. Očkovací kalendár je „živý“ • K zásadným zmenám nedochádza často • Zmeny ovplyvňujú: • Národné imunizačné stratégie na dosiahnutie cieľa, určenie priorít • Lokálna epidemiologická situácia a jej „smerovanie“ • Účinnosť a bezpečnosťpoužívaných vakcín • Akceptovateľnosť očkovania verejnosťou • Ponuka a dostupnosť registrovaných vakcín • Spôsob financovania a možnosti uhrádzania vakcín Očkovacia schéma Očkovací kalendár

8. Praktické rady • Môžeme začať očkovať skôr ako odporúča lokálna národná schéma? • Áno , • Ak je to nevyhnutné , z pohľadu potreby čo najskôr poskytnúť ochranu dieťaťa napr. pri cestovaní , epidemiologické dôvody , zdravotné dôvody dieťaťa • Ak je to možné vzhľadom na charakteristiku vakcíny napr. DTP vakcíny nie skôr ako od 6 týždňov , , MMR od 12 mesiacov ale VHB v deň narodenia..... • Môžeme začať očkovať neskoršie? • Áno, • Ale vzhľadom na snahu poskytnúť ochranu dieťaťa čo najskôr , očkovanie by sa malo odkladať len z medicínskych dôvodov ( KI) • Musí sa zohľadniť i charakteristika vakcíny – najvyšší možný odporúčaný vek pre aplikáciu napr. HEXA vakcína v 2-3 roku, rotavírus ? • Môže sa meniť aplikačná schéma a počet potrebných dávok resp. obsah antigénu napr. HiB, Pneumo , Meningo ( konjugované vakcíny ) po 12 mesiaci len 1 dávka, difteria po 4 roku znížený obsah antigénu, chrípka ....

9. Praktické rady Môžeme meniť odstupy medzi dávkami v už začatej očkovacej schéme? • Predlženie intervalu? • Nie je ideálne predlženie intervalu viac ako sa odporúča, nakoľko môže dôjsť posunutiu ochranného účinku.... • ALE ak z akejkoľvek príčiny dôjde k prerušeniu očkovacej série, malo by sa v očkovaní pokračovať čo najskôr tak aby sa schéma kompletizovala ( akákoľvek...). • NIE je nevyhnutné znovu začínať očkovanie od začiatku, pretože imunologická pamäť zabezpečuje, že komplexná odpoveď na následné dávky nie je znížená (a to i v prípade dlhšieho intervalu) • POČÍTA SA KAŽDÁ PODANÁ DÁVKA Odporúčania CDC, eCDC, ACIP, WHO

10. Model serokonverzie pre schému 3,5,11 a „filozofie“ pre určenie optimálnej očkovacej schémy

11. Praktické rady Môžeme meniť odstupy medzi dávkami v už začatej očkovacej schéme? • Skrátenie intervalu • Podávanie dávok v intervaloch kratších ako sú minimálne odporúčané intervaly ( nie uvádzané pre schému ale pre konkrétny antigén...) , nie je prípustné môže mať za následok zníženie imunitnej odpovede • Minimálny interval pre inaktivované vakcíny napr. DTP a kombinácie medzi dvomi dávkami je 4 týždne ( 28 dní). • Ako minimálny platný interval ( Grace limit) je považované podanie dávky max. 4 dni skôr (vrátane), podanie dávky v odstupe kratšom o 5 dní a viac ( 28-4= 24 dní) je neprijateľné a očkovanie (takto podaná dávka ) je neplatné Odporúčania CDC, eCDC, ACIP, WHO

12. ANALÓGIA s liečivami ???? LIEČIVÁ • Predlženie intervalu medzi dávkami : • Nie je prípustné predlžovanie intervalu dávkovacej schémy – pokles účinnej koncentrácie liečiva v sere = neúčinna liečba • Skracovanie intervalu : • Nie je prípustné - môže dôjsť k predávkovaniu a k intoxikácii organizmu VAKCÍNY: • Predlženie intervalu medzi dávkami: • Je prípustné prakticky akékoľvek predlženie intervalu medzi dávkami (nezačína sa nová séria)..... • Skracovanie intervalu: • Nie je prípustné - podávanie dávok v intervaloch kratších ako sú minimálne odporúčané intervaly , následok = zníženie imunitnej odpovede

13. Praktické rady • Absolútne neakceptovateľné je podanie vakcíny v skoršom veku ako je minimálne vek pre aplikáciu : napr. DTP vakcína pred 6 týždňom veku , MMR vakcína pred dovŕšením 12 mesiacov veku – výnimočne v epidémii sa môže podať skôr ale musí sa podať riadna dávka po dovŕšení veku min. 12 mesiacov • Pre úplné základné očkovanie proti DTP sa vyžaduje podanie 3 dávok vakcíny s obsahom minimálne DT (pertussis sa nepodáva len v prípade KI) minimálny odstup medzi dávkami je 28 dní (+ „Grace limit“ <=4 dni) • Očkovanie sa má kompletizovať v schéme, v ktorej bola základna séria začatá ( 6,10,14.., 2,4,11.., 2,3,4,.. 2,4,6.., 3,5,11 a pod.) Ak to nie je možné , akceptuje sa podanie troch dávok v akomkoľvek intervale minimálne 28 dní... • Vo všeobecnosti sa nevyžaduje vyšetrenie titrov protilátok po očkovaní (napr. pri predlžení odporúčaneho intervalu). Môže však byť potrebné pri niektorých dg . ( onko, porucha imunity a pod....) • „Staré“ empirické odporúčania boli „odstup medzi dávkami sa môže predlžiť na dvojnásobok odporúčaného“ napr. 6-10 týždňov medzi dávkou 1a 2 DTP na 12-20 týždňov , 6-10 mesiacov medzi 2 a 3 na 12-20 mesiacov ..... Odporúčania CDC, eCDC, ACIP, WHO

14. Zameniteľnosť vakcín – inaktivované • Inaktivované vakcíny vyžadujú podanie viacerých dávok pre primovakcínáciu a následne booster dávky..... • Odporúča sa podaťcelú základnú sériu očkovania tou istou vakcínou ale , nedostupnosť pôvodnej vakcíny nie je dôvodom na prerušenie očkovania, ak je dostupná alternatívna vakcína.... • Ak nie je predchádzajúca vakcína známa, podá sa vakcína podľa očkovacej schémy a vakcínou platnou na území aktuálnej krajiny Napr. dieťa dostalo prvú dávku v 6 týždni ( neznáma vakcína ) v SR doočkujeme druhú dávku Hexa najskôr o 4 týždne = 10 týždeň a potom v 5 mesiaci a 11-12 mesiaci ( celkovo teda podáme 4 dávky DTP) • Ak je pôvodná vakcína a očkovacia schéma známa a dieťa ostáva v pôvodnej krajine , prispôsobí sa očkovacia schéma očkovacej schéme rodnej krajiny napr.: Dieťa z ČR očkované v 2 mesiaci Hexa+PCV, podá sa druhá dávka v 3 a tretia dávka v štvrtom mesiaci, preočkovanie sa vykoná proti PCV v 11-15 mesiaci a Hexa do 18 mesiaca (môže sa podaťi v 11 mesiaci simultánne s PCV....) • Ak nie je dostupná pôvodná známa vakcína (zastavenie výroby, výpadok dodávok) podá sa vakcína pokiaľ možno identického antigénne zloženia ( od akéhokoľvek výrobcu) Inafrixhexa – Hexacima, Infanrix IPV / HIB - Pediacel , Boostrix – Adacel a pod. • V prípade nedostupnosti vakcíny identického antigénneho zloženia , podajú sa vakcíny podobného zloženia tak aby sme skompletizovali antigénnu požiadavku Napr. Hexavalentná vakcína - Penta (dtaP/HiB/IVP)+ VHB Hexavalentná vakcína - Penta (dtaP/HiB/VHB)+ IPV Hexavalentná vakcína - Tetra(dtaP/IVP)+ VHB + Hib

15. Zameniteľnosť vakcín – atenuované živé • Živé vakcíny nemajú booster efekt – každé podanie vakcíny je vlastné očkovane .... • Odstupy pre podanie živých vakcín sú od minimálne 4 týždňov po niekoľko rokov ( 6-10) napr. MMR v ČR dve dávky v odstupe 6-10 mesiacov ( v 15 mesiaci a následne 21-25 mesiac) , v SR dve dávky v odstupe 10 rokov ( v 15 mesiaci a v 11 roku) • Podanie druhej resp. tretej dávky teda nie je viazané na identickú vakcínu vid. zmena vakcíny v SR z Mopavac na Trimovax a následne Priorix, v ČR Trivivac na Priorix a podobne. • Odporúča sa podávať vakcínu rovnakého antigénneho zloženia , serotyp vakcinálneho kmeňa nie je podstatný Napr. MMR vakcíny - zameniteľnosť medzi Trimovax, Priorix, Trivivac, MMRVaxpro ( priorix = Schrwarz, RIT 4385 Jeryl Lynnlike, MMRVaxPro= ENDERS, Jeryl Lynn , Trimovax = Schwarz, Urabe 9, • MMR-V zameniteľnosť medzi Priorixtetra, Proquad Proquad - 1 dávka od 12 mesiaca , druhá dávka kedykoľvek do 12 roku života ..... Priorixtetra 1 dávka od 11 mesiaca , druhá dávka najlepšie 6 týždňov -3 mesiace ale je možné ju podať až do 12 roku ....

16. Zameniteľnosť vakcín proti rovnakým ochoreniam s rôznym obsahom serotypov • Patria sem vakcíny proti : meningokokom = A,C,W, Y, pneumokokom = 7, 10, 13 serotypov rotavírusom = 2, 4 serotypy HPV = 2,4 serotypy • Odporúča sa dokončiť očkovaciu tou istou vakcínou , ak nie je vakcína dostupná je možné vakcínu zameniť inou vakcínou od iného výrobcu. • V zásade by sa mali zamieňať vakcíny s nižším počtom antigénov za vakcíny s vyšším počtom antigénov napr.: • Prvá dávka PCV 7 , druhá dávka PCV 10 alebo PCV 13 • Prvá dávka PCV 10 , druhá dávka PCV 13 ale už by sa nemala podávať vakcína PCV 7.... • Prvá dávka HPV 2 druhá dávka HPV4 , je možné i naopak ale nie je to vhodné vzhľadom na chýbajúce dva serotypy....

17. Očkovacie schémy pre základné očkovanie proti Difterii, tetanu, pertussis, HiB, IPV, VHB vPodľa WHO 77 hodnotených krajín používa 29 rôznych očkovacích schém pre základné vakcíny s obshom DTP

18. Preočkovanie DTP/VHB/IPV/Hib

21. Závery • Nepoužiteľnosť farmakokinetiky/ farmakodynamikypre vakcíny • Serokonverzia/seroprotektivita=základ pre určenie očkovacej schémy pre vakcíny • Veľká flexibilita očkovacích schém pre vakcíny pre základné očkovanie a pre booster • Definovanie minimálneho veku pre efektívne podanie vakcíny • Definovanie minimálneho odstupu medzi dávkami vakcíny • Možnosť extrapolácie údajov zistených pri „prísnejšej“ schéme pre schémy „ volnejšie“ • Prakticky „neobmedzený“ maximálny odstup medzi dávkami (nielen humorálna odpoveď ale i imunitná pamäť) • Validácia platnosti očkovania je v kompetencii epidemiológa, KAŽDÁ PODANÁ DÁVKA VAKCÍNY SA POČÍTA ... • Optimalizácia očkovacej schémy je exluzívnou kompetenciou verejného zdravotníctva /epidemiológia, ekonomika, politická vôľa, dostupnosť vakcíny/ • Nedostatok konktétnej vakcíny nie je dôvodom pre prerušenie očkovacej série pokiaľ je dostupná iná alternatívna vakcína