Dott. Alba Calderone

1. Trattamento dei pazienti con problematiche psichiatriche: casistica e psicofarmacologia Dott. Alba Calderone

2. Obesità e disturbi psichiatrici DCA Disturbi dell’umore Disturbi d’ansia Disturbi di personalità OBESITÀ Scott KM. Et al (2008) Journal of Psychosomatic Research

3. Journal of Psychosomatic Research 2009

4. Obesità e disturbi psichiatrici Antipsicotici Antidepressivi OBESITÀ Stabilizzanti dell’umore

5. Antipsicotici e obesità • Incremento Ponderale (IP) presente fino all’80% dei pazienti trattati con antipsicotici ed Obesità nel 30% • insulino-resistenza e variazioni dei livelli plasmatici di glucosio e lipidi • aumento dei livelli di enzimi epatici (generalmente attribuito a metabolismo dei farmaci o effetti tossici) Gli effetti degli AP atipici sul peso possono aumentare 4 fattori di rischio modificabili per i disturbi cardiovascolari (sindrome metabolica) Newcomer, 2005; Himmerich e coll., 2005 Pramyothin P, Khaodhiar L2010. J Yogaratnam 2013

6. Obesità e Disturbi di Asse I/II • 199 candidati a chirurgia bariatrica (età media 46 aa, BMI 44.9 Kg/m2) • 33.7% almeno un Disturbo di Asse I in atto • 68.8% almeno un Disturbo di Asse I lifetime • 38.7% Episodio depressivo maggiore lifetime • 33.2% Abuso / dipendenza da alcol lifetime • 13.1% Binge Eating Disorder lifetime • 10.1% Binge Eating Disorder in atto • Tutti questi tassi erano notevolmente superiori rispetto a quelli sulla popolazione generale ottenuti dalla National Comorbidity Survey-Replication Study. Mitchell JE, Selzer F2012

7. Suggerimenti per la valutazione psicologico-psichiatrica del paziente obeso candidato alla chirurgia bariatrica • “In presenza di livelli severi di psicopatologia, l’intervento di chirurgia bariatrica è in linea generale controindicato e l’indicazione all’intervento può essere posta solo eccezionalmente per gravi motivi medici (prognosi quod vitam infausta per motivi legati all’obesità), sempre con il formale consenso dello psichiatra di riferimento e possibilmente con il coinvolgimento delle strutture psichiatriche territoriali competenti”.

8. Disturbo Bipolare • Oltre ad un miglioramento sulla salute fisica i la chirurgia sembava avere un effetto favorevole sul decorso del diturbo bipolare e ridurre le comorbidità associate che rappresentano la più frequente causa diu morte prematura in questi pazienti. Ahmed AT, 2000 • Pazienti sottoposti Roux-en-Y gastric bypass con disturbo bipolare mostravano una perdita di peso a 12 mesi non significativamente diversa da soggetti senza disturbo • Paziento obesi con disturbi bipolari ben controllati e seguiti dovrebberso essere considerati candidabili utilizzando specifici criteri di rischio. Steinmann WC, 2011

9. Schizofrenia • 5 pazienti obesi con schizofrenia sottoposti a chirurgia bariatrica (BMI 54) • Tutti pazienti in buon compenso psicopatologico con psicofarmaci • Tutti i pazienti hanno mantenuto la terapia antipsicotica fino a 24 hprima dell’intervento • L’excess Weight loss al sesto mese era comparabile al gruppo di controllo Hamoui N 2004

10. Paziente psichiatrico in trattamento farmacologico 

12. ASSORBIMENTO DEI FARMACI cioè il processo per mezzo del quale un farmaco passa dal sito di somministrazione al plasma

13. Siti di somministrazione

14. BIODISPONIBILITA’ Si definisce biodisponibilità la frazione di farmaco non modificato che raggiunge la circolazione sistemica a seguito di somministrazione attraverso una qualsiasi via Vie di somministrazione e biodisponibilità • Endovenosa 100% • Intramuscolare ≤ 100% • Sottocutanea ≤ 100% • Orale < 100% • Rettale < 100% • Inalatoria < 100% • Transdermica ≤ 100%

15. La concentrazione plasmatica di un farmaco rispetto al tempo rappresenta l’AREA SOTTO LA CURVA e rappresenta la quantità di farmaco che raggiunge la circolazione

16. Via orale L’assorbimento nel tratto gastrointestinale avviene nella maggior parte dei casi per diffusione semplice. Stomaco pH a digiuno compreso tra 1.2 e 1.8, pertanto acidi deboli come i salicilati e i barbiturici, presenti in forma indissociata, vengono assorbiti nello stomaco. Intestino(1): pH basico 7,5-8,0 favorisce l’assorbimento di farmaci basici, come l’amfetamina, presente in questo distretto in forma indissociata e quindi liposolubile. Intestino(2): Molti farmaci vengono assorbiti a livello intestinale, nell’intestino tenue, data l’elevata area della superficie assorbente (200-300 mq), la ricca vascolarizzazione e il ridotto spessore della parete .Farmaci aventi una struttura chimica correlata a quella di steroidi, aminoacidi vengono assorbiti per trasporto attivo

17. PROPRIETA’ CHIMICHE E VARIABILI FISIOLOGICHE IMPORTANTI CHE INFLUENZANO L’ASSORBIMENTODI UN FARMACO Proprietà di natura chimica - peso molecolare - solubilità - coefficiente di ripartizione Variabili fisiologiche - mobilità gastrica - presenza di cibo nello stomaco - pH nel sito di assorbimento - area della superficie assorbente - flusso ematico - eliminazione presistemica

18. Procedure chirurgiche • La disintegrazione del farmaco può essere alterata dalla riduzione della miscelazione gastrica. • La solubilità e la dissoluzone può essere alterata nelle procedure restrittive che aumentano il pH • Nella Sleeve Gastrectomy e Bypass gastrico determina l’esclusione di quella parte dello stomaco (fondo e corpo) che la maggior parte delle cellule produttrici di acido. Teoricamente aumenta la solubilità di farmaci basici rispetto a farmaci acidi. • Farmaci altamente lipofilici sono influenzati dalla ridotta miscelazione con gli acidi biliari

19. Procedure chirurgiche

20. Considerazioni farmacocinetiche dopo RYGB • La PKa è un indice dell’acidità del farmaco • La PKa e il trasporto intestinale devono essere presi in considerazione per valutare l’influenza dell’intervento sulla farmacocinetica Smith A, Henriksen B, Cohen A. 2011

21. Antidepressivi • L’α1 glicoproteina acida (AAG) è una delle proteine plasmatiche più importanti per l’interazione con i farmaci. • Nei pazienti obesi la AAG è fortemente legata. La veloce perdita di peso sembra interferire con tale legame determinando la necessità di un aggiustamento posologico per quei farmaci che necessitano di trasporto come i TCAs. Roerig JL 2012

22. Area sotto la curva Uno studio effettuato sulla AUC di pazienti sottoposti a Roux-En-Y che assumevano sertralina (100 mg) ha evidenziato una significativa riduzione della AUC e della concentrazione massima plasmatica rispetto al gruppo di controllo non chirurgico In generale la biodisponibilità di tutti gli SSRI sembra ridursi dopo la Roux-En-Y Voelker M 2010

23. PROPRIETA’ CHIMICO-FISICHEDEI FARMACI Nei farmaci NON POLARI la distribuzione delle cariche è simmetrica e le molecole sono LIPOSOLUBILI (o lipofile). Nei farmaci POLARI la separazione delle cariche determina la possibilità di interagire con l’acqua e le molecole sono IDROSOLUBILI (o idrofile). Nel SNC possono quindi penetrare solamente: • farmaci lipofilici • farmaci capaci di utilizzare i sistemi di trasporto presenti a livello della barriera ematoencefalica

24. Antidepressivi • Gli antidepressivi triciclici (TCAs) e gli inibitori del re-uptake della serotonina (SSRI) sono farmaci altamente lipofilici, e per tale caratteristica in grado di superare la barriera emato-encefalica e ben assorbiti a livello del normale tratto gastrointestinale. Dopo il by-pass il volume di distribuzione può essere ridotto dalla riduzione del tessuto adiposo. Roerig JL 2012

25. APRIL D. MILLER 2006

27. Sali di litio • Paziente (51 aa) il trattamento con Carbo-lithium (450 mg-600 mg) con buon compenso per dieci anni • Secondo giorno operatorio un episodio confusionale (dosaggio ematico 0.83 mEq/L) • Sette giorni dopo la dimissione segni di disidratazione, ricovero per stato confusionale (dosaggio ematico 2,14 mEq/L) Tossicità del litio dopo la RYGB a dosi terapeutiche

28. Conclusioni 1 Paziente in trattamento farmacologico • Evitare formulazioni Retard • Prediligere farmaci in forma liquida in soluzione acquosa • Monitoraggio delle condizioni cliniche • Monitoraggio del farmaco nel sangue Aggiustamento posologico

29. Conclusioni 2 Valutare la possibilità di un’altra via di somministrazione: • sublinguale (disponibile per alcune molecole ad es. lorazepam, olanzapina) • Formulazione Depot (per i neurolettici) • Somministrazioni endovena

30. Conclusioni 3 Paziente stabile in trattamento con Carbo-lithium • Ridurre il dosaggio e monitorare con attenzione le condizioni cliniche e psicopatologiche • Monitorare la litiemia • Eventualmente optare per l’utilizzo di un altro stabilizzante del tono dell’umore

31. Grazie per l'attenzione...