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吸烟与心血管疾病防控

吸烟与心血管疾病防控. 南方医院 心内科 吴平生. 内容. 吸烟的形势 吸烟 —— 心血管疾病的独立危险因素 戒烟难 —— 慢性成瘾性疾病，且具有高复发性 医生的力量. 中国烟草消耗量列 全球之首. 1997 年世界烟草消耗量统计. 中国不同人群吸烟率调查. 男性. 女性. %. 调查人数及比率. %. 调查人数及比率. 7878. 8178. 66.0. 3.1. 公众. 2011. 45.8. 医生. 1634. 1.3. 2031. 29.8. 1977. 0.2. 心血管医生.

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吸烟与心血管疾病防控

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Presentation Transcript

  1. 吸烟与心血管疾病防控 南方医院 心内科 吴平生

  2. 内容 • 吸烟的形势 • 吸烟——心血管疾病的独立危险因素 • 戒烟难——慢性成瘾性疾病，且具有高复发性 • 医生的力量

  3. 中国烟草消耗量列全球之首 1997年世界烟草消耗量统计

  4. 中国不同人群吸烟率调查 男性 女性 % 调查人数及比率 % 调查人数及比率 7878 8178 66.0 3.1 公众 2011 45.8 医生 1634 1.3 2031 29.8 1977 0.2 心血管医生 GH Yang, ed. Smoking and passive smoking in Chinese 2002, Chin J epidemiol, 2005 Smoking behavior of doctors in 6 cities,China China Care study

  5. 由吸烟引起死亡的前三位疾病： 国外资料为：COPD＞冠心病＞肺Ca 国内资料为：COPD＞肺Ca＞冠心病 1.Surgeoen General’s Report. Health Consequences of Smoking; 2004. 2.J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994. 3.Crane. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639. 4.Miligi. Am J Ind Med. 1999;36(1):60. 5. Roman. Cerebrovasc Dis, 2005;20(Suppl 2):91. 6. Willigendael. J Vasc Surg. 2004;40:1158. 7. Yang. BMJ. 1999;319:143

  6. 内容 • 吸烟的形势 • 吸烟——心血管疾病的独立危险因素 • 戒烟难——慢性成瘾性疾病，且具有高复发性 • 医生的力量

  7. 心血管疾病的危险因素（中国NEHNS IV） • 高血压 160M • 血脂异常 160M • 糖尿病 20MIFG 20M • 肥胖 60M超重 200M • 吸烟 350M • 被动吸烟 540M

  8. 烟草和烟雾的主要成分研究 尼古丁 致成瘾，不致癌 2 焦油 肿瘤 慢性阻塞性呼吸道疾病 刺激物 一氧化碳 心血管疾病 1 Rockville, MD:Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. A report of the Surgeon General.US Department of Health and Human Services, 1989； 2 Waldum et al.:Long-term effect of inhaled nicotine. Life Sciences 1996;58:1339-1346

  9. 吸烟促发心血管疾病的发病机理 • 内皮功能紊乱 • 血栓生成增加 • 炎症反应加强 • 氧化修饰 右冠状动脉粥样硬化 Lavi et al. Circulation. 2007;115:2621-2627; http://www.texasheartinstitute.org /HIC/Topics/Diag/diangio.cfm. Accessed June 14, 2007.

  10. 吸烟使心血管疾病雪上加霜！

  11. 吸烟使冠心病的风险倍增 A：吸烟 B：胆固醇升高 C：高血压 冠心病发生率 /1000人 无危险因素 B+C A+B+C A、B、C任一项 A+B或A+C 进入研究之初危险因素情况 a All rates were age-adjusted by 10-year age groups to the US white male population in 1980. Hypercholesterolemia defined as cholesterol 250 mg/dL. Hypertension defined as a diastolic blood pressure 90 mm Hg. Burns. Prog Cardiovasc Dis. 2003;46(1): 11-29; Source: Pooling Project Research Group, 1978.

  12. 相对风险 可信区间 95％ 主动脉粥样硬化的风险随吸烟量增加 不吸烟者 1 至 9 10 至 19 20 吸烟者每日吸烟量（支） aThe probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age, systolic blood pressure, serum total cholesterol, Quetelet index, diabetes mellitus, menopausal status, alcohol consumption, use of replacement estrogens, and duration of follow-up.Witteman et al. Circulation. 1993;88(part 1):2156-2162.

  13. 冠心病死亡率的增加与吸烟率直接相关 致死冠心病的相对风险 相对风险 可信区间 95％ 非吸烟者 1-14/日 15-24/日 25/日 吸烟者每日吸烟量 a The probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age.Willett et al. N Engl J Med. 1987;317(21):1303-1309.

  14. 心绞痛的风险与吸烟量直接相关 相对风险 可信区间 2.6 95％ 2.0 1.6 1.0 非吸烟者 1-14/日 15-24/日 25/日 吸烟者每日吸烟量 aThe probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age.Willett et al. N Engl J Med. 1987;317(1):1303-1309.

  15. 相对风险 可信区间 95％ 吸烟增加心源性猝死的风险 4.0 3.0 2.3 2.0 1.0 1.0 0.0 不吸烟者 吸烟者 aThe probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age.Wannamethee et al. Circulation. 1995;91:1749-1756.

  16. 相对风险 可信区间 95％ 吸烟使冠状动脉介入治疗后发生Q波心梗的风险增高 4.0 3.0 2.08 2.08 2.0 1.28 1.28 1.0 1.0 1.0 0.0 不吸烟者 戒烟者 吸烟者 Q波心梗 (MI) aThe probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for the baseline variables significantly associated with each end point. Hasdai et al. N Engl J Med. 1997;336:755-761.

  17. 吸烟使血管手术后的死亡率增加 • 为了提供最新的生存资料， Kazmers等人对310位择期进行血管手术的患者进行了评估 • 随访时间为 6.644.62年 • 年龄、糖尿病、吸烟以及较低的射血分数是术后死亡率的独立相关危险因素 Kazmers et al. J Surg Res. 2002;105:109-114.

  18. 戒烟使心血管疾病患者受益！

  19. 美国NCCP公布前三位有效的临床预防措施 1 1 高危人群服用阿司匹林 儿童疫苗接种 戒烟 4 直肠癌筛查 5 高血压筛查 6 流感疫苗接种 2 2 3 3 Michael V. et al.Am J Prev Med 2006

  20. 短期益处  纤维蛋白原浓度下降  纤维蛋白原合成速率减低  白细胞计数下降 高密度/低密度脂蛋白比例改善  卒中风险降低  高密度脂蛋白增加  低密度脂蛋白下降 动脉压  心率下降 动脉顺应性改善  心梗后心律失常所致猝死风险减低  血小板体积减小 血小板环磷酸腺苷反应增强，促使前列腺素E1 发生腺苷酸环化  吸烟导致的血小板聚集减少 长期益处 减少下列风险 卒中 重复冠脉搭桥术 心梗后反复发生冠脉事件 心梗后心律失常所致猝死 继发心血管疾病 冠脉搭桥术后血运重建术 减少 冠脉搭桥术后的死亡率 经皮冠状动脉成形术后死亡率 与心血管疾病进展相关的炎症标志分子水平(C反应蛋白, 白细胞, 纤维蛋白原) 戒烟给心血管系统带来的益处 Twardella et al. Eur Heart J. 2004;25:2101-2108; Morita et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:589-594; Oren et al. Angiology. 2006;57:564-568; Terres et al. Am J Med. 1994; 97:242-249; Nilsson et al. J Int Med. 1996; 240:189-194; Peters et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1287-1292; Rea et al. Ann Intern Med. 2002;137: 494-500; Hasdai et al. N Engl J Med. 1997;336:755-761; van Domburg et al. J Am Coll Cardiol. 2000; 36:878-883; Bakhru et al. PLoS Med. 2005;2:e160; Eliasson et al. Nicotine Tob Res. 2001;3:249-255; Hunter et al . Clin Sci. 2001;100:459-465; Wannamethee et al. JAMA. 1995;274:155-160.

  21. 戒烟是冠心病强效干预措施 Critchley JA, Capewell S. JAMA; 2003; 290: 86-97

  22. 为什么戒烟这么难？

  23. 所有的吸烟者 100% 尝试戒烟 30% 想戒烟 70% 吸烟者想戒烟但成功比例低 每年只有近2–3%的人成功戒烟3 每年的戒烟者比例 • Bridgwood et al. Living in Britain: Results for the 1998 General Household Survey 1998. • West. Getting serious about stopping smoking – a review of products, services, and techniques. No Smoking Day 1997. • Arnsten JH. Prim Psychiatry. 1996;3:27-30.

  24. 戒烟难，还在于戒断后容易复发 U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking; Nicotine Addiction. A report of the Surgeon General. DHHS Publication No.(CDC)88-8406,1988

  25. 信―从转变观念开始烟草依赖不只是一种个人习惯， 而是一种明确界定的慢性病。 • 1998年世界卫生大会决议 • 烟草依赖作为一种疾病列入《国际疾病分类（第10版）》 • 确认烟草是目前对人类健康的最大威胁

  26. b2 b2 Nicotine - a4 a4 b2 Dopamine - 4b2 Nicotinic receptor NIC nAcc Ventraltegmental area(VTA) 尼古丁在中枢神经系统的作用机制 • 尼古丁能作用位于腹侧被盖区（VTA） 42尼古丁乙酰胆碱受体， 使多巴胺释放于伏隔核中，产生快感 nAcc= Nucleus Accumbens. Adapted from Picciotto et al. Nicotine Tob Res. 1999;1:S121-S125.

  27. 多巴胺 尼古丁 尼古丁成瘾环——正性强化和负性强化 多巴胺带来平静愉快感 尼古丁与受体结合导致多巴胺释放增加 吸烟者一般来讲会增加吸烟量，以获得更大的愉快感并避免戒断症状和对烟草的渴求 吸烟者为了恢复平静愉快感渴求尼古丁 每支烟之间，多巴胺减少引起易怒和紧张等戒断症状 Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328:277-279. 2. Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125.

  28. 戒断症状 Withdrawal Syndrome Insomnia/sleep disturbance Irritability, frustration, or anger Increased appetite or weight gain Anxiety (may increase or decrease with quitting) Dysphoric or depressed mood Restlessness or impatience Difficulty concentrating American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. 渴求 注意力不集中 心律血压下降 唾液分泌增加 头痛 失眠 焦虑、易激惹 食欲、体重增加等

  29. 医生的帮助

  30. 中国医院的戒烟模式 • 医生戒烟 • 戒烟门诊 • 戒烟热线 • 将戒烟纳入慢病管理常规

  31. 烟草依赖符合慢性疾病的特征 • 导致身体结构和功能改变 • 具有迁延性、无自愈性或治愈困难 • 需要长期治疗、护理、特殊康复训练的疾病 • 易导致各种并发症。

  32. 医生的力量 在中国： • 190 万临床医生 • 每人每年帮助10个病人戒烟 • 如果有一个能戒烟成功 • 每年190 万吸烟人戒烟 • 近100 万人今后免于死于吸烟相关疾病 哪一项临床手段，公共卫生措施能取得如此效果？

  33. 2.5 比值比 2.2 2 1.7 CI 1.5-3.2 1.5 CI 1.3-2.1 1.1 1 1 无 自助 非医务人员 医生 USDHHS: 不同类型人员干预效果(n=29 项研究) USDHHS: United States Department of Health and Human Service

  34. 戒烟表率 控烟先锋 —心血管医生戒烟宣言 中国是全球最大的烟草生产和消费国，控烟工作任重道远。 心血管医生，每日面对受吸烟之害的心脏病患者，怎能熟视无睹。 第一部国际公共卫生公约《烟草控制框架公约》已经生效，中国政府目前正在积极履约。同时，面对“无烟奥运”的契机，中国必将迎来控烟高潮。 作为一名心血管医生，我们责无旁贷，将致力控烟，践诺“健康所系，性命相托”的医学誓言。

  35. 中国戒烟ABC：给患者三分钟时间讨论戒烟 否 A (Ask)：询问 您目前吸烟吗？ 强化吸烟与心血管疾病的关系 是 • 了解吸烟的程度： • 每天抽几支烟？抽了多少年？ • 早晨醒来后多长时间抽第一支烟？ B (Brief Advice)：建议 策略：用清晰的、强烈的、个性化的方式，劝说每一位吸烟者戒烟 信息：吸烟对健康危害巨大 您现在所患的心血管疾病与吸烟有密切关系 戒烟对您恢复健康非常重要 行动：劝戒吸烟者“您现在就必须完全戒烟” 否 行动：发放宣传资料 安排下一次的随诊 您希望尝试戒烟吗？ 是 C (Cessation Support)：支持 策略：明确障碍，具体支持 信息：戒烟是一个需要毅力的艰难过程，经常需要医生和药物的协助； 行动：发放宣传资料 设定戒烟日期 戒烟的策略：心理治疗＋药物治疗 建议患者咨询戒烟门诊或电话热线

  36. 烟草依赖的治疗 烟草依赖最佳治疗方案：药物和心理、行为治疗结合。 因为单纯自行戒烟的失败率约为90-95% ，而有效的药物措施，可使成功率倍增（2- 3倍)。 治疗生理依赖（躯体依赖）—减轻戒断症状 戒烟药物 治疗心理依赖（精神依赖）--提供心理辅导 心理支持 行为疗法（行为矫正） 支持小组和个别辅导

  37. 行动―应用科学方法，有效控烟 UK guideline (1998) New Zealand guideline (2007) US guideline (AHRQ, 2000)

  38. 摘自2008版《美国戒烟指南》 • Numerous effective medications are available for tobacco dependence, and clinicians should encourage their use by all patients attempting to quit smoking-except when medically contraindicated or with specific populations for which there is insufficient evidence of effectiveness (i.e., pregnant women, smokeless tobacco users, light smokers, and adolescents). • Seven first-line medications(5 nicotine and 2 non-nicotine)reliably increase long-term smoking abstinence rates: -Bupropion SR -Nicotine gum -Nicotine inhaler -Nicotine lozenge -Nicotine nasal spray -Nicotine patch -Varenicline

  39. 尼古丁受体部分激动剂 通用名：酒石酸伐尼克兰片商品名：Champix 中文名：畅沛英文名：Varenicline Tartrate Tablets

  40. 全新的戒烟新药-双重作用机制 尼古丁 伐尼克兰 伐尼克兰是一种高选择性42受体部分激动剂，具有激动剂和拮抗剂双重活性。可缓解对尼古丁的渴望与戒断症状,并可阻断尼古丁与受体的结合，减少伏核(nAcc)区域释放的多巴胺，从而降低吸烟的奖赏效应。 尼古丁与中脑腹侧背盖区尼古丁乙酰胆碱42受体结合导致多巴胺释放 • Coe JW et al. Presented at the 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. • 2. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999

  41. 与安慰剂相比评分显著降低；与安慰剂相比评分显著增加与安慰剂相比评分显著降低；与安慰剂相比评分显著增加 与安慰剂相比，伐尼克兰显著降低对尼古丁的渴求、戒断症状和强化作用1,2 伐尼克兰 盐酸安非他酮缓释片 研究1 研究2 研究1 研究2 吸烟冲动 (MNWS)     尼古丁渴求   吸烟愉悦感  强化作用 心理奖赏     吸烟渴求降低   负面情绪     戒断症状 坐立不安   失眠   食欲增加  1.Jorenby DE et al. JAMA. 2006;296:56-63. 2.Gonzales D et al. JAMA. 2006;296:47-55.

  42. THANK YOU

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