Трудности и ошибки профилактики тромбоэмболии легочных артерий Л.С. Краснова

1. XX РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНГРЕСС «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО» Трудности и ошибки профилактики тромбоэмболии легочных артерий Л.С. Краснова Кафедра гематологии и гериатрии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

2. Значение проблемы тромбоэмболизма

3. Обсуждаемые в докладе вопросы • Врачи не готовы к быстрым и адекватным решениям • Чрезмерно расширенны показания к постановке кава-фильтра при не доказанной его эффективности • Проблемы варфаринопрофилактики • Надо ли лабораторно контролировать тромбопрофилактику?

4. Клинический случай С-на Ю.П., 37 лет, госпитализация 18.10.12 г. Диагноз: Ятрогенная тромбофилия (гормональная контрацепция) Осложнения: Флотирующий тромб общей подвздошной вены слева, флотирующий тромб среднедолевой легочной артерии. Рецидивирующая тромбоэмболия мелких и крупных ветвей легочной артерии. Двусторонняя инфаркная пневмония. Реактивный плеврит. Дыхательная недостаточность I ст. Имплантация кава-фильтра от 31.10.12г.

5. Анамнез: • В течение 5 лет применение вагинального контрацептива (Новаринг) • 30.07.12 г. – перелет на самолете более 4-х часов, после чего эпизод болей в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, снижение толерантности к обычной физической нагрузке; не лечилась • 04.10.12 г. – повторный эпизод болей в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, нарастание одышки, фебрильная температура; неоднократно вызов бригады СМП, инъекции НПВС (вольтарен, диклофенак) с положительным эффектом • 18.10.12 г. – амбулаторно рентгенография органов грудной клетки: признаки сегментарной пневмонии нижней доли левого легкого, осложненной плевритом; госпитализация

6. Обследование: • 19.10.12г. – УЗИ плевральных полостей: 30 мл свободной жидкости в левой плевральной полости • 21.10.12г. – УЗИ вен нижних конечностей: признаков тромбоза не выявлено • 22.10.12г. – УЗИ вен малого таза: признаков тромбоза не выявлено • 22.10.12г. – КТ органов грудной клетки: признаки двусторонней нижнедолевой пневмонии Лечение: • Цефтриаксон, клацид, ксарелто 20 мг/сут 25.10.12г. – повтор эпизода болей в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, нарастание одышки, холодный пот, слабость. Перевод в стационар с отделением сосудистой хирургии 26.10.12г.

7. Отделение реанимации: • 26.10.12г. – клексан 0,4 х 2 р/д, тиенам, кетарол, квамател, нитроглицерин – нормализация ЧСС, температуры тела • 29.10.12г. – УЗДГ вен нижних конечностей: признаков тромбоза не выявлено • 29.10.12г. – ЭХО-КГ: незначительная дилятация правых отделов сердца, значительная легочная гипертензия • 29.10.12г. – консилиум: увеличение дозы клексана 0,8 х 2 р/д, перевод в терапевтическое отделение 29.10.12г. – при акте дефекации повтор эпизода болей в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, нарастание одышки, холодный пот, слабость 30.10.12г. – консультация зав. кафедры гематологии и гериатрии П.А.Воробьева – рекомендован кава-фильтр

8. 31.11.12г. - ангиография органов малого таза с контрастированием: флотирующий тромб общей подвздошной вены слева с сохранением кровотока

9. 31.11.12г. - ангиография органов малого таза с контрастированием: флотирующий тромб общей подвздошной вены слева с сохранением кровотока

10. 31.11.12г. - ангиография органов грудной клетки с контрастированием: флотирующий тромб среднедолевой легочной артерии с сохранением кровотока

11. 31.11.12г. - ангиография органов грудной клетки с контрастированием: флотирующий тромб среднедолевой легочной артерии с сохранением кровотока

12. Обсуждаемые в докладе вопросы • Врачи не готовы к быстрым и адекватным решениям • Чрезмерно расширенны показания к постановке кава-фильтра при не доказанной его эффективности • Проблемы варфаринопрофилактики • Надо ли лабораторно контролировать тромбопрофилактику?

13. Методом выбора при тромбозе глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) является антикоагулянтная терапия

14. Показание к постановке кава-фильтра Невозможность или неэффективность проведения антикоагулянтной терапии у больных с венозными тромбозами • Рецидивирующая ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию • Наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии • Осложнения антикоагулянтной терапии • Невозможность достигнуть или поддерживать лечебный антикоагулянтный уровень Кава фильтры часто устанавливаются без убедительных показаний

15. Последствия установки кава-фильтра • Снижает, но не устраняет риск клинически значимой ТЭЛА при тромбозе глубоких вен в краткосрочном периоде• Не доказана эффективность по снижению ТЭЛА в долгосрочной перспективе (после установки кава фильтра до 5% случаев ТЭЛА) • Нет доказательств снижения смертельных ТЭЛАи снижения летальности • Тромбоз в зоне доступа до 40%, массивный тромбоз вокруг фильтра• Отсутствие градиента давления через фильтр, тромбоз нижней полой вены

18. Обсуждаемые в докладе вопросы • Врачи не готовы к быстрым и адекватным решениям • Чрезмерно расширенны показания к постановке кава-фильтра при не доказанной его эффективности • Проблемы варфаринопрофилактики • Надо ли лабораторно контролировать тромбопрофилактику?

19. Варфарин – проблемы: • развитие кровотечений с частотой до 26%, в том числе больших и фатальных до 4,2% • требуют подбора дозы под лабораторным контролем международного нормализованного отношения (МНО) • территориальная недоступность МНО (не везде делают) • низкая комплаентность, так как надо потратить 2-3 дня, чтобы получить результат • ответ на терапию трудно предсказуем и тесно связан, со многими пищевыми продуктами и лекарственными средствами • есть генетически детерминированные изменения фармакокинетики и фармакодинамики, определяющие повышенную чувствительность к варфарину и требующие снижения доз в 10 раз от средних в популяции • около 15–20% больных резистентны к варфарину

20. Сочетание антикоагулянтов и антиагрегантов сопровождается тяжелыми кровотечениями

21. Не известная проблема Дисбиоз кишечника, варфарин и кровотечения: • Витамин К1 синтезируется сапрофитной флорой кишечника • Если возникли проблемы с флорой кишечника – может ли быть дефицит витамина К • Запасов витамина К хватает на 7-10 суток

22. Клинический случай К-ян Л.С., 79 лет, госпитализация 13.02.12г. плановая Диагноз: Анемия неясного генеза.Сопутствующий: ИБС. Атеросклероз коронарных, церебральных артерий. Гипертоническая болезнь II ст, 3 ст, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность IIА ФК 2. ХОБЛ, смешанный тип, вне обострения. Дыхательная недостаточность II стАнамнез:год назад снижение уровня гемоглобина, терапия препаратами железа с небольшим положительным эффектом

23. Течение заболевания: • 12.02.12г. – уровень гемоглобина 74 г/л, протромбиновый индекс - 69%, МНО – 1,25, АЧТВ – 36,9 сек; лечение – сорбифер 200 мг в день • 16.02.12г. – после переохлаждения ухудшение состояния: резкая слабость, кашель, одышка, температура 39оС. Терапия цефтриаксон, ципрофлоксацин, амбробене, беродуал, тромбоАСС 100 мг в сутки • 19.02.12г. – ухудшение: АД 80/60 мм рт ст; уровень гемоглобина 51 г/л, АЧТВ 240 сек, мелена ЭГДС – Язва угла желудка, гигантская пенетрирующая язва луковицы 12–типерстной кишки (2,5х1,5 см), эрозивно–геморрагический эзофагит, эрозивно–геморрагический гастрит, дуоденит. Лечение: консервативная противоязвенная терапия: амоксициллин, фромилид, Де Нол, альмагель, квамател, с 29.02 переливание эритроцитной массы. Улучшение состояния, прирост гемоглобина до 93 г/л, исследование показателей гемостаза не проводилось, ацетилсалициловая кислота отменена не была.

24. Течение заболевания: 11.03.12г. – ЭГДС:продолжающееся кровотечение из язвы 12–типерстной кишки, гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы. Ежедневно переливалось не менее 500 мл свежезамороженной плазмы, эритроцитная масса. 16.03.12г. – рецидив кровотечения, повторные попытки эндоскопического гемостаза. Оперативное пособие из-за тяжести состояния не выполнялось 27.03.12г. – остановка сердечной деятельности, смерть При ежедневном контроле гемостаза МНО 3,5 – 9,39, протромбиновый индекс – от 6 до 29%, антитромбин III – 52-82%, РФМК 12 (при норме до 4),

25. Нет иного объяснения - Функция печени не нарушалась- ДВС-синдрома не было- Кровотечение и активная антибактериальная терапия меняет микрофлору кишечникаРезкое исчезновение протромбина – результат дефицита витамина К1 из-за дисбактериоза и отсутствия его поступления с пищейЛечение – только фитоменадионом (К1 10 мг) – в России зарегистрирован только для ветеринарной практики или факторами протромбинового комплекса (Фейба)

26. Обсуждаемые в докладе вопросы • Врачи не готовы к быстрым и адекватным решениям • Чрезмерно расширенны показания к постановке кава-фильтра при не доказанной его эффективности • Проблемы варфаринопрофилактики • Надо ли лабораторно контролировать тромбопрофилактику?

27. Некоторые вопросы по новым ПРЯМЫМ ПЕРОРАЛЬНЫМ антикоагулянтам • Блокируя тромбин (Прадакса) мы блокируем ВСЕ его функции: • активацию агрегации тромбоцитов • активацию плазминогена • активацию перехода фибриногена в фибрин • активацию протеина С • Можно ли использовать препараты там, где был гепарин – полностью блокировать тромбообразование (гепарин делал это на короткое время) • Заменят ли варфарин (дешево, но сердито – слишком много кровотечений)

28. ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ НОВЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ ПРЯМЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ • Отсутствие необходимости регулярного антикоагуляционного мониторинга способствует недостатку лабораторного контроля в случае кровотечения или тромбоза • Отсутствие антидота (в случае развития кровотечения) • Прием два раза в день потенциально снижает эффективность препарата у больных с низким комплайенсом

29. Предлагаемые тесты для мониторинга эффекта дабигатрана • ТромбоэластограмаS.H. McKellar et al., 2011 • Тромбоэластограмма + АЧТВB.A. Cotton et al., 2011 • Тромбиновое + эхитоксовое время А.П. Момот и др., 2012 • АЧТВJ. Douxfies et al., 2012 • Протромбиновое времяJ. Bene et al., 2012 Какое отношение имеют общие хронометрические тесты к антитромбиновому эффекту препарата? Какова корреляция с тромбозами и кровотечениями (между суррогатными и конечными точками оценки)?

30. Требуют ли новые антикоагулянты лабораторного контроля. Точка зрения клинициста • Несколько клинических случаев кровотечений были зарегистрированы и была тяжелая коагулопатия (высокое протромбиновое время и АЧТВ, повышение концентрации препарата в плазме). • Эти наблюдения ставят вопрос о потенциальной пользе лабораторного мониторинга коагуляции время от времени. • Тесты необходимы, чтобы определить взаимосвязь результатов анализа с кровотечением или тромботических осложнений. • Плюсы и минусы лабораторных измерений обсуждаются. Samama MM et al., 2012

31. СПАСИБО и БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!Наши контакты:lubov.krasnova@rspor.ruoffice@rspor.ruwww.rspor.ru