Introdução

1. Complicações do nascimento por cesariana na gestante excessivamente obesaComplications of cesarean deliveryin the massively obese parturientMark C. Alanis et al American Journal of Obstetrics and Gynecology, September, 2010; 203:271.e1-7.Apresentação:Maurício Carvalho NietoPaula Ribeiro GontijoInternato –ESCSwww.paulomargotto.com.brBrasília, 6 de dezembro de 2010

2. Introdução • Taxa de morbidade em cesarianas em mulheres muito obesas é desconhecido. • A porcentagem de mulheres com IMC > 50 aumentou 5 vezes nos últimos 20 anos. • Taxa de cesárea nessa população é de 60%.

3. Introdução • Obesidade: fator de risco para infecção de ferida. • Profilaxia com antibióticos e fechamento do subcutâneo são técnicas que reduzem essas complicações. • Incisões verticais, aspiração e drenos no subcutâneo também são utilizados mas sem evidência de prevenir complicações.

4. Objetivos • Determinar as taxas de complicações operatórias em pacientes com IMC acima de 50 que foram submetidas a parto cesárea.

5. Materiais e métodos • Estudo retrospectivo • Dados obtidos de um único centro terciário de referência entre 1º de janeiro de 2005 até 31 de dezembro de 2009. • Pacientes entre 20 e 44 semanas de gestação com IMC >50 submetidas a cesarianas. • Não houve critério de exclusão.

6. Materiais e métodos • Dados foram obtidos via prontuário eletrônico por 2 autores. • O IMC foi calculado a partir da altura e peso anteparto. • A IG foi calculada a partir da DUM ou Ultrassom de acordo com as recomendações ACOG.

7. Materiais e métodos • Foram considerados para o trabalho diagnósticos de diabetes tipo 1, tipo 2 e gestacional; e pacientes com pré-eclampsia e HAC. • Incisões abdominais foram consideradas transversais (Pfannestiel) ou verticais (paramediana ou mediana, acima ou abaixo do umbigo).

8. Materiais e métodos • O fechamento do subcutâneo foi realizado em todos os casos com fio absorvível. • A saída dos drenos foi feita através de uma incisão separada. • Em todos os casos foi realizada profilaxia antibiótica.

9. Materiais e métodos • Definições: • Complicações de ferida: abertura total ou parcial do subcutâneo ou celulite. • Infecções fúngicas não foram incluídas como complicação.

10. Materiais e métodos • Análise estatística: • As variáveis contínuas foram relatadas como medianas e intervalos interquartis. • Variáveis categóricas foram relatadas como percentuais da coluna e freqüências. • Bivariada foi analisada com rank de Wilcoxon.

11. Materiais e métodos • Análise estatística: • Análise estratificada foi feita para avaliar o efeito independente do tipo de incisão. • Outros testes foram utilizados, descrição detalhada se encontra no artigo.

12. Resultados

14. Média de dias pós-operação para diagnóstico de complicação de ferida: 8,5 dias (IQR: 6 – 11,5dias)

20. Análise estratificada foi realizada para estabelecer melhor a relação entre incisão abdominal vertical e complicação de ferida • Não houve associação • Com dreno subcutâneo: OR 3.4; 95% IC, 0.65–17.20 • Sem dreno subcutâneo: OR,1.4; 95% IC, 0.62–3.26

21. Comentário • 1 em cada 3 obesas mórbidas terão complicações significativas da ferida de cesárea • Trabalho de parto ou ruptura de membranas não se associaram a complicação de ferida • Outros fatores mais importantes nas obesas mórbidas

22. Estratégias potenciais para reduzir o risco de complicações de feridas cesarianas • Cessar o tabagismo • Evitar drenos subcutâneos • Uso de drenos de sucção fechados  redução da formação de fluido loculado no espaço SC profundo • Metanálise recente: não mostrou benefício para pacientes submetidas a cesariana, independentemente da obesidade ou de qualquer outra variedade demográfica • Estudos: • Loong et al, e Cruse e Foord • Dano potencial associado ao uso de drenos subcutâneos em partos cesárea

23. Drenos: possíveis explicações: • Colocação adequada de drenos envolve incisão adicional na parede abdominal  maior lesão tecidual • Tubo  rota por onde as bactérias teriam acesso ao tecido SC • Cesarianas: cirurgias potencialmente contaminadas • Dreno: reservatório para bactérias

24. Outros preditores potenciais de complicação de ferida cesariana • MRSA • Uso de clorexidina pré-operatória na limpeza da pele • Controle glicêmico da paciente diabética

25. Os resultados do estudo apóiam a indicação de incisão de Pfannenstiel em pacientes obesas com panículo adiposo espesso • “ambiente quente, úmido e anaeróbico, associado a bacteriostase prejudicada. . .” • Wall et al • Maior taxa de complicações de ferida em mulheres gravemente obesas que receberam incisão vertical • Estudo limitado pela amostra pequena • 26 mulheres com incisão abdominal vertical • População menos obesa (média, 41.5).

26. Incisão transversa: • Menos dor • Mobilização mais precoce • Menos complicações pulmonares • Incisão vertical: • Mais associada a histerotomia no presente estudo • Dificuldade de acesso ao segmento uterino inferior • Impacto em futuras gestações

27. Pfannenstiel: • difícil em pacientes obesos com umpanículo pêndulo • geralmente é viável em todas as mulheres, exceto nas muito obesas • cintas aplicadas a parte superior do abdome e ligada ao trilho da cama para retrair o panículo cranialmente

28. Custos das complicações de feridas: • Perencevich et al • Complicações diagnosticas após a alta  custo adicional por pessoa de $3382 • Aumento da dor, estresse emocional e queda da produtividade

29. Pontos-fortes: • Altas taxas de acompanhamento documentado, após a alta • Definição conservadora de complicação de ferida • Amostra relativamente grande de mulheres com IMC > ou igual a 50 kg/m²

30. Pontos-fracos: • Estudo com desenho retrospectivo • Apontam apenas associações entre exposição e resultados • ERC: apontam causas • Falta de acompanhamento pós parto em número limitado de pacientes • Pouca informação acerca da profundidade do tecido subcutâneo

31. Conclusão • Encorajar o uso da incisão transversal • Desencorajar o uso de drenos subcutâneos

32. Obrigado!