1 / 66

英國病人安全 - Seven Steps

英國病人安全 - Seven Steps. 台東馬偕紀念醫院 護理室 黃瑞蘭. 英國醫療環境. 英國醫療體系 -1. 醫療服務網 (National Health Service) 免費 公醫制度 私人醫療機構 2002 年於全國設置 28 個 衛生部代表單位 Strategic health authority 。. 資料來源 NPSA. 英國醫療體系 -2. 初級醫療體系 Primary Care Trust(PCT) 負責。

kimball
Download Presentation

英國病人安全 - Seven Steps

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 英國病人安全- Seven Steps 台東馬偕紀念醫院 護理室 黃瑞蘭

  2. 英國醫療環境

  3. 英國醫療體系-1 • 醫療服務網(National Health Service) • 免費 • 公醫制度 • 私人醫療機構 • 2002年於全國設置28個 衛生部代表單位Strategic health authority。 資料來源 NPSA

  4. 英國醫療體系-2 • 初級醫療體系 • Primary Care Trust(PCT)負責。 • 300個PCT（家庭醫師、牙醫、驗光師、NHS Direct、NHS walk-in center） • PCT使用75%醫療預算。 • GP轉診 • Waiting list • 私人保險 資料來源 NPSA

  5. 英國醫療體系-3 • 次級醫療體系 • Acute trust：負責醫院的經營與人員聘任 • Foundation Trust ：不受中央控制，有相當大的財務與人事的自主性 • Mental Health trust：負責精神疾病的次級醫療照護 • Ambulance Trust：提供救護車，以進行緊急醫療運送工作 資料來源 NPSA

  6. Patient Safety – A global issue 資料來源 NPSA

  7. Notification to NRLS Others 1 ambulance service 2 community & general dental service 3 community optometry / optician 4 community pharmacy 5 general practice Learning disabilities 資料來源 NPSA

  8. Cost of unsafe care • 每年10%（ 900,000）住院病人受到影響 • 每年額外增加醫院10億英鎊 • 住院入增加8.5天 • 有400位病人死於嚴重意外傷害 • 每年需要發費450萬英鎊之醫療訴訟費用 • 每年因為院內感染而增加10億英鎊 • 每年醫事人員因為醫療事件而停職.有290萬英鎊之成本 資料來源 NPSA

  9. National Patient Safety Agency (NPSA)

  10. 關於NPSA • 2001年成立，約400位員工，年預算2500萬￡ • 目標： • 降低因錯誤而導致傷害的風險，以增進病人安全 • 任務： • 收集病人安全有關的資料 • 統計與分析 • 訂出需要優先被解決的病人安全問題 • 擬定適當的解決方案 • 提出病人安全警訊，提醒全國的醫療院所注意 • 負責病人安全策略 資料來源 NPSA

  11. Seven Steps • Build a safety culture that is open and fair 建構開放公平的而非責備的病人安全文化。 • Lead and support your staff in patient safety 在病人安全領域表現出領導與支持同仁的作法。 • Integrate your risk management activity 將風險管理機制納入病人安全努力的一環。 • Promote reporting 鼓勵通報。 資料來源 NPSA

  12. Seven Steps • Involve patients and the public 讓病人與民眾參與病人安全的活動。 • Learn and share safety lessons 學習與分享病人安全的經驗。 • Implement solutions to prevent harm 實施解決措施預防傷害發生。 資料來源 NPSA

  13. Risky Jobs Step-1

  14. hazard error Who gets the blame? 產品 周圍環境 政策 流程 patients 供應者

  15. Step-1建立安全文化 • 執行任何治療照護工作時，皆須以病人安全為主 • 當異常事件發生時，先找尋原因，而不是人 • 安全對改進病患照護品質是不可缺少的 • 安全文化包含病人與醫療工作人員 • 病人安全文化之建構從高階主管做起 • 是所有醫療人員之責任 • 病人安全重視管理系統、設備、人為因素 資料來源 NPSA

  16. Step-1建立安全文化 • 機構： • 事件發生時當事者（病人、家屬、醫療人員）必須被支持及參與調查 • 明定異常事件發生之處理規則及人員之角色與職責 • 調查報告能以安全學習文化為基準， 不以懲處為目的 • 單位： • 當事件發生時能夠塑造開放又安全的環境讓員工能很放心的說明事件經過 • 應用合宜調查方式進行調查 資料來源 NPSA

  17. 安全文化建置程度 Generative 資料來源 NPSA Proactive 應用風險管理建置病人安全 Calculative 隨時發覺病危害事件 Reactive 建置病人安全管理系統 病安事件時發生時才做處理 Pathological 病人安全浪費時間？

  18. Step-1建立安全文化-結論 • 教育員工了解人為何及如何犯錯 • 認清醫療是高危險性的產業必須靠團隊合作 • 發生異常事件時要報告並能從中學習、開放、公平、不責難、糾正敵對的系統 • 由臨床工作人員支持及參與規劃過程或策略的改變，會比由行政命令強制執行更有效。 • 改變醫療產業的文化必須有耐心、步調不宜太快或太慢、需要靠領導及熱心。

  19. Step-2 資料來源 NPSA

  20. Step-2領導及支持工作人員 • 推行主管走動管理 • 訂定病人安全之執行準則與責任 • 對病人安全表現優秀者給予支持鼓勵 • 進行病人安全文化與機構文化差異調查 • 高階主管積極介入 資料來源 NPSA

  21. Step-2領導及支持工作人員 • 組織 • 成立病人安全委員會 • 透過病人安全委員會推動至每一個單位 • 提供病患安全培訓計畫及監測其成效 • 單位 • 選對人 • 解釋病患安全的關聯性和重要性、好處 • 讓組員受到尊重及有能力挑戰錯誤

  22. Step-2領導及支持工作人員 • 有效領導結果顯示氣氛好的團隊病人死亡率較低，工作人員的壓力較低。 • 評估內容：組織及文化兩大部分 • 組織：成員的穩定性、領導的有效性、工作方法、見面的機會、達成目標與否… • 文化：安全感、互相信任、專業間的互信、個人的發展、團隊的學習行為、及專業間的學習等。

  23. Team working and patient mortality

  24. Step-3

  25. Step-3整合風險管理 • 檢視臨床與非臨床之風險管理組織架構 • 風險包含： • 病人安全 • 抱怨 • 醫療糾紛 • 雇用訴訟 • 金融和環境危險 • 應用異常事件通報訊息分析結果，預測病人安全風險評估，進而改善病人安全 組織機構部份 資料來源 NPSA

  26. Step-3整合風險管理 • 建立單位開放討論風險管理和病患安全 問題並能給相關的管理組提供回饋 • 爲病人做任何治療之前先評估風險 • 每一個危險需要進行風險評估並採取適當措施使風險減到最小 • 將風險評估結果納入病人安全管理常規並記錄存檔 單位部份

  27. Identifying Areas of Risk • Retrospective – learn lessons • Accidents and incidents, • Root Cause Analysis • Prospective – anticipate issues • Reporting systems, near misses, reported hazards • Prospective Risk Assessments, (proactive hazard assessment)

  28. 風險處理方式 • 終結風險（ Terminate）： • 讓風險不會再發生。 • 治療風險（ Treat）： • 不能忍受或對可能造成的後果無法接受時，就治療它。 • 忍受風險（Tolerate）： • 如果風險雖大，但影響很小時，可以忍受。 • 轉嫁風險（Transfer）： • 例如利用各種保險等。

  29. What is Risk Assessment? 嚴重度? 需要 立即行動? 發生什麼錯誤? 發生次數? 資料來源 NPSA

  30. 風險評估流程圖 資料來源 NPSA

  31. Incident Decision Tree Start Here

  32. Step 4Promote reporting • National reporting and learning system (NRLS) • Reporting via: • local risk management systems • E-form on NHS net • E-form on www • Anonymous (names of patients and staff) • Confidential (names of organisations) 資料來源 NPSA

  33. Step 4

  34. 資料來源 NPSA

  35. Step 4Promote reporting • 三類事件︰ • 已經發生的事件 • 已經被防止的事件 • 可能發生的事件

  36. Step 4Promote reporting • 全國統一的通報系統 • 通報事件數據分析藉以了解安全事件訊息並分享學習 • 統一病人安全專有名詞和定義，以便通報 • 建構通報形式(eForm) ，鼓勵醫療 人員及民眾參與通報。

  37. Step 4Promote reporting • 組織： • 規劃通報方式並開始加入全國性報告 • 單位： • 鼓勵積極報告病患安全事件 • 鼓勵將發生和被防止未發生的事件通報

  38. The reporting gap? Occurrence Incident occurrence 10.0% (Per C.Vincent et al) Reporting Gap ? 5.0% Reporting rate (NRLS) 0 time 資料來源 NPSA

  39. Step 5

  40. Step 5鼓勵民眾參與 • 主動 • 從社區開始 • 宣導用藥安全並製作衛教單 • 公開宣導 • 積極進行社區病人安全調查 資料來源 NPSA

  41. Step 5鼓勵民眾參與 • 承認並且為病人安全事件道歉，讓病患及家屬能從病人安全事件中學習 • 合適的系統支持病患，並能涉及到家庭成員 • 訂定病人安全事件所造成之危害或永久性傷害或死亡之預防政策

  42. Step 5鼓勵民眾參與 • 組織： • 依據民眾需求，訂定病人安全政策 • 當事件發生時能通知病人及家屬，並能支持鼓勵民眾參與

  43. Step 5鼓勵民眾參與 • 單位 • 當病人安全事件發生時主管能適時的介入協助處理 • 能明確向病人及家屬說明 • 能夠向病人及家屬道歉

  44. Step 6

  45. Step 6 學習及分享經驗 • Root Cause Analysis Programme • 訓練6000位RCA種子人員 • 設計E-learning 工具 • 訂定指引 • 收集所有RCA案例 • 訓練調查人員 資料來源 NPSA

  46. Step 6 學習及分享經驗 • 組織： • 選擇合適人員提供RCA訓練 • 須配合 RCA調查 • RCA進行事件包含造成病人永久危害或死亡事件。 • 單位： • 於單位內分享病人安全事件的根本原因分析結果 • 能跨單位分享與學習。

  47. Fishbone Diagram Fishbone Diagram Individual (staff) Factors Patient Factors Task Factors Team Factors No guidance on site marking Inexperienced SHO marked site, Unaware of correct procedure No check of procedure within multi-disciplinary team Pt helpfully removed and replaced TED to show mark Site Marking not visible Patients admitted too late for Cons ward round Delay in pts admission Concern around meeting cancelled operation targets Lack of formal local orientation & training prog for junior Drs Ward busy Work Environmental Factors Organisational & Management Factors Institutional ContextFactors

  48. Fishbone Diagram Fishbone Diagram Individual (staff) Factors Patient Factors Task Factors Team Factors 沒有兒科靜脈監測標準 新進人員不會判斷 沒有嚴謹的新進人員訓練小組 不會表達疼痛 漏針造成傷害 小組長沒有時間協助 沒有支持的新進人員訓練 沒有良好新建人員適應制度 Ward busy Work Environmental Factors Organisational & Management Factors Institutional ContextFactors

  49. Step 7

  50. Step 7實施解決措施預防傷害發生 • 增強處理根本原因能力 • 依據經驗直覺改善設備、系統及流程 • 減少錯誤的照護行動 • 使發現錯誤更容易 Telling people to be more careful doesn,t work

More Related