1 / 36

PGS-TS Nguyễn Văn Bàng Bộ môn Nhi, ĐHY Hà Nội

PHÒNG LÂY NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B Ở TRẺ SƠ SINH. PGS-TS Nguyễn Văn Bàng Bộ môn Nhi, ĐHY Hà Nội. Chúng ta biết được những gì sẽ đến với đứa trẻ không được tiêm phòng khi mẹ mang virus viêm gan B (HBV) mạn tính viêm gan B?.

kirby-church
Download Presentation

PGS-TS Nguyễn Văn Bàng Bộ môn Nhi, ĐHY Hà Nội

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PHÒNG LÂY NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B Ở TRẺ SƠ SINH PGS-TS Nguyễn Văn Bàng Bộ môn Nhi, ĐHY Hà Nội

  2. Chúng ta biết được những gì sẽ đến với đứa trẻ không được tiêm phòng khi mẹ mang virus viêm gan B (HBV) mạn tính viêm gan B?

  3. Những trẻ con mẹ HBsAg(+)/HBeAg(+) sẽ dễ dàng trở thành người nhiễm HBV mạn tính nếu không được tiêm phòng Isaacs D et al, 2011

  4. Trẻ bú mẹ có khả năng miễn dịch không đầy đủ • Cả chức năng đáp ứng MD bẩm sinh và đáp ứng thích nghi ở trẻ sơ sinh đều bị ảnh hưởng: • Hệ miễn dịch thiên về đáp ứng kiểu Th2 và tăng tính dung nạp nên trẻ ít có những biểu hiện bệnh lý miễn dịch hơn trẻ ngoài tuổi bú mẹ. • Ít TB có trí nhớ MD ở trẻ nhỏ (10% so với 40% ở người lớn) nên trẻ đáp ứng miễn dịch kém hơn người lớn.

  5. Vai trò phòng bệnh của HBIG ở trẻ sơ sinh con mẹ HBeAg(+) HBIG (hay KT kháng HBs mẹ) không ảnh hưởng đến tính sinh MD của vaccine n=61 n=67 n=57 HBIG = 180 IU/mL; liều đầu được tiêm ngay tại phòng đẻ trong giờ đầu ở 95% cas Beasley RP, 1982; Wang Z et al, 2011

  6. HBIG + vaccine cho hiệu quả phòng nhiễm HBV mạn cao hơn chỉ dùng vaccine ở trẻ con mẹ HBeAg(+) Nghiêng về phía không can thiệp Nghiêng về phía HBIG + Vaccine Lee C et al, 2006

  7. Tình trạng mang HBsAg ở trẻ con mẹ HBsAg(+) có hoặc không HBeAg sau tiêm chủng mở rộng tại Taiwan

  8. Liên quan giữa tải lượng virus máu mẹ với sự lây truyền mẹ-con Tảilượng Virus mẹ

  9. HBeAg và tải lượng virus máu mẹ cao là các yếu tố nguy cơ thất bại tiêm phòng ở trẻ >108 <105 105-108 HBIG 100 IU trong 12 h đầu; vaccine lúc 0, 2, 4 và 6 tháng Wiseman E et al, 2009

  10. Tải lượng virus máu mẹ cao liên quan với sự lây truyền mẹ-con và trở thành trẻ mang HBV mạn Ngoài ra, HBV DNA (+) trong máu cuống rốn cũng là yếu tố nguy cơ lây truyền mẹ-con cao HBV DNA máu mẹ Log10 copies/mL HBIG và vaccine trong vòng 12h sau sinh + 2 liều vaccine trong 6 tháng đầu 3.1% thất bại tiêm chủng; tất cả đều là con mẹ HBeAg(+) Zou H et al, 2012

  11. Thất bại tiêm chủng theo tình trạng tải lượng virus trong máu mẹ Giao động từ 2-10% < Thất bại tiêm phòng chỉ gặp ở con các bà mẹ HBeAg(+) Isaacs D et al, 2011

  12. Việc dùng HBIG cho trẻ sơ sinh con mẹ HBeAg(-) • Dùng HBIG cùng với vaccine cho những trẻ con mẹ HBsAg(+)/HBeAg(-) không làm thay đổi tỷ lệ nhiễm HBV ở nhóm trẻ này, nhưng hình như có tác dụng ngăn chặn một số trường hợp viêm gan tối cấp hiếm gặp (Chen HL et al, 2012)

  13. Liên quan giữa thất bại tiêm phòng và tính di truyền

  14. Các yếu tố di truyền cho phép tiên lượng thất bại tiêm chủng Vaccine HBV Có tới 7,5% người khỏe mạnh không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với vaccine Một số ổ gene (loci) HLA lớp II được cho là không có khả năng nhận dạng hoặc gắn kết yếu với kháng nguyên S Sự biến động của nhiều gene điều hòa MD không liên quan đến HLA cũng gây ra sự thất bại nếu liên quan đến: TB T biệt hóa thành TB Th1 Sự điều hòa biệt hóa TB B sinh kháng thể Milich DR et al, 2003; Hennig BJ et al, 2008; Davila S et al, 2010

  15. Thất bại tiêm chủng có thể liên quan đến sự nhiễm HBV ở các giai đoạn khác nhau của thai kỳ TB mầm Trong TC Chu sinh Sausinh

  16. Các yếu tố nguy cơ lây truyền HBV chu sinhBú mẹ và mổ Cesar chọn lọc • Việc bú mẹ sau khi trẻ đã được tiêm phòng đầy đủ không làm tăng sự lây truyền HBV từ mẹ sang con (OR 0.86, 0.51-1.45; Shi Z et al, 2011) • Các số liệu nghiên cứu đều cho thấy các kiểu sinh khác nhau không ảnh hưởng gì đến sự lây truyền HBV từ mẹ sang con đối với những trẻ được tiêm phòng đúng cách (kể cả mổ trước khi vỡ ối, mổ sau khi vỡ ối) (Zou H et al, 2010; Yang J et al, 2008)

  17. Lây truyền trong tử cung được xác định là khi có sự xuất hiện HBsAg trong máu trẻ từ 1-30 ngày sau sinh hoặc có HBV DNA trong máu cuống rốn lúc sinh.

  18. Liệu các tế bào mầm (trứng, tinh trùng) có hiện tượng nhiễm HBV hay không? Tinh trùng và trứng lúc thụ tinh Phôi 8 tế bào, 3 ngày sau thụ thai

  19. Tải lượng HBV DNA huyết thanh mẹ cao có làm tăng tỷ lệ HBV DNA ở noãn vừa thụ thai và phôi thai? embryos <106 copies/mL >106 copies/mL Mẹ mang HBV mạn khác với mẹ nhiễm HBV cấp trong 3 tháng đầu; vì mẹ nhiễm HBV mạn có virus máu trước khi thụ thai nên có khả năng lây nhiễm cho tế bào mầm Hu XL et al, 2011 P = 0.0002-0.0004

  20. SỰ KiỆN THỰC TẾ • Trong thực tế, nồng độ HBV DNA máu mẹ cao và HBeAg(+) là các yếu tố nguy cơ cao gây ra thất bại tiêm phòng, với tỷ lệ 2-10% ở nhóm con các bà mẹ này (Mast E, 2004, 2009) • Tuy nhiên, việc xác định nguyên nhân lây nhiễm trong tử cung dựa vào các chứng cớ sinh học thực nghiệm cho tới này vẫn còn chưa được trả lời thỏa đáng.

  21. Vấn đề hiện nay • Dữ liệu trong y văn về đánh giá hiệu quả việc điều trị giảm tải lượng máu mẹ trước sinh bằng các thuốc kháng virus nhằm ngăn chặn lây truyền dọc mẹ-con vẫn còn ít; mặt khác các nghiên cứu không đồng nhất về mặt phương pháp nên khó đánh giá và còn có nhiều vấn đề làm sai lạc kết quả.

  22. Giải quyết những bối rối về vấn đề này?

  23. Các NC cần được thiết kế sao cho càng ít sai lạc càng tốt Ngẫu nhiên (Randomized) Mù đôi (Double-blinded) Đối chứng (Placebo-controlled) Phân tích theo ý định điều trị (Intention-to-treat analysis) Phân tích theo dự định (Per-protocol) Phân tích theo điều trị thực (Treatment-received analysis) Phân tích độ nhậy (Sensitivity analysis) Phân tích tổng hợp (Meta-analysis)

  24. Điều trị bằng thuốc kháng virus cho thai phụ HBsAg(+)/HBeAg(+)

  25. Phân tích tổng hợp (Meta-Analysis) về tác dung của Lamivudine hàng ngày hoặc HBIG hàng tháng trong thai kỳ để ngăn chặn lây truyền HBV mẹ-con • Đã có 6 thử nghiệm LS ngẫu nhiên có đối chứng (randomized, controlled trials) • Hiệu quả ngăn chặn lây truyền dọc mẹ-con của Lamivudine hàng ngày hoặc HBIG hàng tháng ở thai phụ mang HBV là như nhau (similar efficacy) Trước đó được công bố là 51,5% và 18,6% P = 0.002 P = 0.003 N=83 N=181 N=97 N=196 HBIG 100-200 IU ngay sau khi sinh; vaccine lúc 0,1 và 6 tháng Shi Z et al, 2010

  26. Biến động nồng độ HBV ở các thai phụ có và không được điều trị bằng Telbivudine Ngừng thuốc Han G-R et al, 2011; telbivudine 600 mg/day, tuần 20-32 thai kỳ

  27. Hiệu quả điều trị bằng Telbivudine ở thai phụ HBsAg(+) để ngăn chặn lây truyền mẹ-con P = 0.001 P = 0.004 Han G-R et al, 2011; telbivudine, 600 mg/day, bắt đầu điều trị từ tuần thai 20-32; HBIG ) sau sinh(trong vòng 2h) + vaccine (trong vòng 12h)

  28. Tenofovir là một lựa chọn khác trong việc điều trị thai phụ mang HBsAg nồng độ cao • Mới chỉ có một ít số liệu sơ lược ban đầu từ một nghiên cứu nhỏ không đối chứng ở 11 thai phụ HBeAg(+) và con được tiêm phòng đầy đủ vaccine phối hợp với HBIG (Pan CQ et al, 2012). NC chưa kết thúc.

  29. Chương trình Lotus Việt-Pháp (2011-2014) (1) • Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị kháng virus trong việc ngăn chặn lây truyền HBV mẹ-con ở thai phụ tải lượng virus máu cao. • Đầu vào: • Điều trị kháng virus cho các thai phụ HBV DNA≥7. log10 copies/ml, từ tuần thai thứ 32, bằng Tenofovir so với Lamivudine (ngẫu nhiên) • Tiêm phòng vaccine HBV theo lịch 0,1,2,11 tháng • Đầu ra: • Tỷ lệ lây truyền HBV mẹ-con từ trong tử cung? • Tỷ lệ lây truyền mẹ con lúc 12 tháng tuổi

  30. Kết quả nghiên cứu 90 thaiphụ HBV>10 log7 45 TP, Tenofovir 300mg/ngày, từ w32 45 TP, Lamivudine150mg/ngày, từ w32 Sausinh HBsAg(+): HBV-DND(+): HBsAg(+): HBV-DND(+): P p Tháng 12 HBsAg(+): HBV-DND(+): HBsAg(+): HBV-DND(+): P p Hiệuquảđiềutrị: Tỷlệlâytrong TC: %, nhiễm HBH lúc 12 tháng: % Tácdụngngănlâytruyền BV mẹ con củaTenofovirvàLamivudine: nhưnhau? Chưacónhóm “chứng” khôngđiềutrịđểcósốliệulâytruyềnmẹ con nếukhông can thiệp (?) Câuhỏi: Cónênkhởiđầuđiềutrịsớmhơn, ngaysaugiaiđoạnsinhtổchứccủathai (w20, w24, w28)?

  31. TÓM TẮT

  32. CDC (Hoa Kỳ) khuyến nghị dùng HBIG ngay trong phòng đẻ cho trẻ con mẹ HBeAg(+) và có nồng độ virus máu cao, cùng với 3-4 liều vaccine mà liều khởi đầu cần tiêm ngay sau sinh. Xem xét việc dùng các thuốc kháng virus trước sinh cho thai phụ, dù chưa có nhiều dữ liệu dựa trên chứng cớ đủ sức thuyết phục. Việc thay đổi nguy cơ lây nhiễm cho trẻ con mẹ HBeAg(+) phải quan tâm đến các vấn đề sau:

  33. Cần sàng lọc HBsAg cho TẤT CẢ thai phụ • Để điều trị tình trạng viêm gan B mạn tính nhằm giảm tỷ lệ các biến chứng tiềm ẩn • Để ra các quyết định điều trị ngăn chặn lây truyền HBV từ mẹ sang con. Trong cả 2 tình huống điều trị trên đây, việc điều trị vẫn còn chưa thống nhất vì chưa có hướng dẫn chung dựa trên thực chứng (evidence-based guidelines) để giúp xác định hiệu quả điều trị

  34. Lưu đồ đơn giản hóa trong khi chờ đợi số liệu dựa trên thực chứng

  35. Những vấn đề chưa ngã ngũ về virus • Liên quan giữa tải lượng virus cao ở mẹ với sự lây nhiễm phôi thai • Kết quả trái ngược về các genotypes HBV • Các biến dị của gene S với thất bại tiêm phòng – luôn nghi ngờ nhưng chưa khẳng định được • Vai trò của sự biến dị vùng promoter precore và core • Nguy cơ liên quan đến cuộc đẻ và nuốt phải dịch ối nhiễm HBV. Pan CQ et al, 2012

  36. Cùng chung tay, nào! CHÂN THÀNH CẢM ƠN!

More Related