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Humberto Figueiredo Assistente Hospitalar de Psiquiatria Centro Hospitalar do Médio Tejo

Humberto Figueiredo Assistente Hospitalar de Psiquiatria Centro Hospitalar do Médio Tejo. Demências. Demência. Termo clínico genérico Não define etiologia Não é uma doença, é uma síndrome. Definição de demência. Síndrome Caracterizada por declínio cognitivo Comparado a nível prévio

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Presentation Transcript


  1. Humberto Figueiredo Assistente Hospitalar de Psiquiatria Centro Hospitalar do Médio Tejo Demências

  2. Demência • Termo clínico genérico • Não define etiologia • Não é uma doença, é uma síndrome

  3. Definição de demência • Síndrome • Caracterizada por declínio cognitivo • Comparado a nível prévio • BPSD • Intensidade e duração suficiente para rebate • na vida social, ocupacional e AVDs

  4. Sintomas base da disfunção cognitiva das demências são a nível da: • Memória (recente-tardia) • Orientação (TEP) • Linguagem (anomia-afasia-mutismo) • Atenção/concentração • Funções executivas • (início, planeamento, organização, sequenciação, abstracção e controlo das actividades) • Raciocínio/abstracção (pensamento abstracto) • Julgamento/crítica • Praxis (Apraxia: Dificuldade de organizar um acto motor intencional; ex: comer, vestir, escrever…) • Gnosis (Agnosia=dificuldade em interpretar uma informação sensorial; ex: prosapognosia…)

  5. BPSD Geralmente definem-se 7 domínios principais nos BPSD: • Domínio da psicose (alucinações, delírios, síndromes de identificação errónea ou falsas identificações) • Domínio do humor (depressão, desinibição, euforia, mania, irritabilidade) • Domínio da ansiedade • Domínio psicomotor (vaguear, vocalizações repetitivas, agitação, agressividade, violência, comportamento motor aberrante) • Domínio neurovegetativo (sono, apetite, sexualidade) • Apatia • Reacção catastrófica

  6. Em termos genéricos há 4 tipos de tratamentos para as demências • Tratamento das causa tratáveis de demência • Tratamentos para os défices cognitivos das demências • Tratamento dos BPSD • Tratamentos dos factores de risco modificáveis que podem agravar o curso da demência (DM, HTA, dislipidémias…)

  7. BPSD Tradicionalmente: o declínio cognitivo era a marca essencial que definia a demência e sua progressão Visão errada

  8. BPSD Muito frequentes em 60-98% dos casos de demência + nas etapas tardias presentes ao longo de toda evolução tipo e severidade são indicadores de severidade e progressão da demência Controlo dos BPSD é fundamental no tratamento A perda de memória causa menos sofrimento aos cuidadores e doentes, do que os BPSD

  9. BPSD • Podem preceder o declínio cognitivo • Ex: na DCLewy frequentemente alucinações, delírios e síndromes de identificação errónea precedem declínio cognitivo. • Há demências em que a parte cognitiva não é essencial • DFT, DCL, DP, e na DA os BPSD podem dominar a apresentação clínica • Maioria das decisões terapêuticas sobreBPSD, não memória • Correcção destes sintomas • pode fazer a diferença entre a continuação dos cuidados domiciliários e o internamento ou institucionalização • tem impacto tremendo nos doentes, familiares, e sociedade

  10. BPSD Cronologia

  11. Jost BC, Grossberg GT. The evolution of psychiatric symptoms in AD: a natural history study. J A Geriat Soc 1996; 44: 1078-81

  12. BPSD Etiologia

  13. O modelo mais adequado para compreender a etiologia, gravidade e perpetuação dos BPSD deve incorporar aspectos Da doença (biológicos) (neuropatológicos, bioquímicos e genéticos…) Ach modula cognição, emoções, motivação e comportamento Há aumento dos rec. a2 adrenérgicos nos DA agressivos, em estudo pós-mortem DA com psicose têm > densidade de NFTs (2x os não psicóticos) no neocórtex (pat.frontal) > NFTs no córtex orbitofrontal = comportamento motor aberrante, principalmente agitação (médicos) (delirium, dor, álcool, HE, obstipação, ITU, farmacológica…) (psiquiátricos ) (psicose ou depressão associada a agitação…) Do doente Psicológicos (personalidade pré-mórbida, forma como lida com stress…); Físicos: Défices sensoriais (quadros psicóticos…) Dificuldades na expressão (afasia, disartria condicionam ansiedade e revolta) Do meio factores ambientais (alterações rotinas sociais e ambientais…) resposta do cuidador (mudança de cuidador, relação, tolerância, personalidade, psicopatologia…) actos específicos (banho, vestir…)

  14. BPSD Consequências

  15. Consequências dos BPSD • maior declínio cognitivo e funcional • maior sobrecarga física e emocional para o cuidador • causa frequente de absentismo, ansiedade, insónia e depressão (“S. burnout/exaustão do cuidador”). • perigo para próprio • (negligência na medicação, fugas, recusa alimentar e medicação (ex: delírio de envenenamento), destruição muscular, desidratação, IR, suicídio na depressão e psicose, quedas, acidentes) • perigo para outros (hetero-agressividade) • perigo para bens jurídicos de relevante valor • aumento da utilização de psicofármacos • internamentos mais prolongados • institucionalização mais precoce • grandes custos para a sociedade • 30% dos custos com a DA são atribuídos ao manejo dos BPSD

  16. BPSD Fenomenologia

  17. Incidência dos delírios e alucinações na demência

  18. Prevalência de psicose na DA • Cerca de 50 a 60% dos doentes com DA desenvolvem psicose no prazo de 3 a 4 anos

  19. Fenomenologia dos BPSDPsicose • Delírios + frequentes são de conteúdo paranóide (40%): • roubo • envenenamento • infidelidade • abandono • (prosapognosia impede de reconhecer familiares) • ser ameaçado ou abusado pelos cuidadores

  20. Fenomenologia dos BPSDPsicose • Em cerca de 25% dos casos o tema delirante: • é sobre a natureza do seu domicílio • (que não estão em sua casa) • ou relativamente as pessoas à sua volta • (que não é realmente a esposa, a filha, etc..) • São também comuns os delírios: • hipocondríacos • e a síndrome de Capgras • Alucinações podem ser auditivas, visuais, tácteis, olfactivas • As visuais são mais frequentes que as auditivas

  21. Fenomenologia dos BPSDPsicose • A psicose na DA pode reflectir um subtipo comportamental caracterizado por • uma deterioração mais rápida da demência, • maior probabilidade de agressividade, • maior sobrecarga para o cuidador • hospitalização e institucionalização mais precoce • os que têm psicose apresentam densidade de NTFs no córtex 2,3 vezes superior (maior gravidade histológica)

  22. Fenomenologia dos BPSDAgitação psicomotora Talvez o complexo de sintomas mais comum e mais debilitante na DA Aumenta com a severidade da demência 30% nos estados iniciais 50% nas fases graves É relativamente persistente em cada doente É uma razão comum para tratamento psiquiátrico

  23. Fenomenologia dos BPSDAgitação psicomotora • A nível motor manifesta-se por: • uma actividade motora repetitiva, improdutiva, não dirigida: • inquietação, • incapacidade de permanecer sentado • andar de um lado para o outro sem objectivo (deambular), • repetição de actos diversos (vestir e despir, retorcer as mãos, puxar a roupa) • Agitação verbal: verbalização pode ir desde expressões repetidas de apreensão e medo até à incoerência sobre pressão, gritos e pragas (Spar, 2005).

  24. Fenomenologia dos BPSDAgitação psicomotora • A nível psíquico • irritabilidade, cólera, ansiedade, medo, • resistência ou recusa de cuidados • Muitas vezes acompanhada de: • diminuição da atenção e concentração • aumento da FC, FR e TA • crenças persecutórias e agressividade verbal e física

  25. Agitação psicomotoraSíndroma do pôr-do-sol • Padrão específico e frequente de agitação • Sintomas pioram agudamente, num intervalo regular, todos os dias, geralmente no final do dia, ao anoitecer • (se bem que se pode verificar noutras alturas). • Está associado quer com delirium, quer demência. • O início recente deve fazer pensar num delirium. • Pode estar relacionado com • Menos melatonina • Pouca/tipo de exposição à luz • Inversão dos ciclos de sono • Horário da medicação • …entre outros factores • Delirium

  26. Agitação psicomotora – EtiologiaSíndroma do pôr-do-sol • Tratamentos cronobiológicos úteis: • Melatonina, • Fototerapia • exposição à luz artificial ou à luz solar nas horas matinais • Dado o risco, AP ficam reservados para síndromes do pôr-do-sol severos • Se optar por AP, fazer 1 a 2 horas antes da hora em que a alteração comportamental irá previsivelmente decorrer. • Por exemplo pode usar-se • 25 mg de quetiapina, • 0,5 mg de risperidona, • as 17 horas e antes de deitar

  27. Fenomenologia dos BPSDAgressividade • Em cerca de 25% dos doentes em fases moderadas ou severas de DA • A frequência tende a aumentar com a severidade da demência e pode ser relativamente persistente • Ao contrário da agitação, não dirigida, a agressividade é um comportamento dirigido • (auto ou hetero-dirigido), • na forma física (motora) ou verbal • Pode ser: • a agressividade verbal (explosão verbal, gritos…), • a agressividade física (morder, bater, resistência agressiva aos cuidados…)

  28. Fenomenologia dos BPSDAgressividade Há 2 tipos de agressividade na demência 1) A agressividade impulsiva Ocorre espontaneamente, Originada por factores internos e biológicos como a psicose , mania, depressão, e a própria demência. 2) A resistência agressiva Habitualmente desencadeada por intervenções do cuidador particularmente as focadas nos cuidados pessoais. Essa agressividade pode decorrer da frustração por já não conseguir desempenhar ou por já não entender o propósito das mesmas

  29. Fenomenologia dos BPSD Depressão • Depressão major, é relativamente rara (DA) comparativamente à demência vascular • (3,2% vs 21,2% na DV) • e está associada a estados mais iniciais • Apesar da depressão major ser rara, os sintomas depressivos e apatia são frequentes, • ocorrendo em 20 a 25% dos doentes com DA • A depressão pode agravar o défice cognitivo (pseudodemência).

  30. Fenomenologia dos BPSD Apatia Apresentam interesse, motivação ou iniciativa diminuídos para as actividades em que estão envolvidos O espectro de emoções é mais estreito, com perda da gama completa de recursos afectivos, como o “calor”, o humor À medida que a doença progride ficam sentados todo o dia no mesmo local, fazendo pouco ou nada Esta constelação de sintomas é frequentemente conhecida por sintomas negativos da demência Parece associada a doença mais severa Não respondem à medicação antidepressiva e pode inclusive agravar com os ISRS

  31. Fenomenologia dos BPSD Ansiedade • Frequente principalmente nas fases iniciais, • onde ocorrem em 40% dos doentes • Pode manifestar-se por : • Medos (inespecíficos, de estar sozinho, de doenças, da morte, da dependência...) • Preocupação excessiva com afazeres reais ou imaginários • (ansiedade antecipatória…agita na noite antes da consulta) • Somatizações • Agitação • Podem ser incapazes de exprimir sentimentos de apreensão, de medo • Assim, sintomas mais objectivos como a agitação ligeira podem reflectir ansiedade e responder aos ansiolíticos habituais

  32. BPSD Tratamento farmacológico

  33. BPSD - AP Inicialmente uso disseminado Actualmente restrição por EACV Regras do uso de AP na demência: Ponderar a real necessidade Avaliar sintoma-alvo AP são efectivos nos sintomas psicóticos (alucinações, delírios), agitação, agressividade, delirium Usar apenas nos BPSD mais severos Se ligeiros tentar primeiro métodos não farmacológicos

  34. BPSD - AP Avaliar subtipo de demência Ter em consideração DCLewy antes de prescrever qualquer AP Demência de Parkinson usar AP com menos EPS Comorbilidades Avaliar sempre factores de risco cardiovascular ECG – arritmias, intervalo QTc Durante o tratamento ser vigilante e tratar factores de risco, para baixar a probabilidade de EACV (FA, HTA, DM, dislipidémias) Alternativas terapêuticas

  35. BPSD - AP Abordar com cuidadores riscos/ benefício do AP Começar com doses baixas Aumentar lentamente Mínimo 2 dias antes de escalar a dose Demenciadosdoses < que não demenciados Não fazer medicação adeternum Ver doente brevemente ou deixar contacto Revisões frequentes Disponibilidade para ajustes até via telefónica Não deve exceder 2 meses sem uma revisão Se após interrupção voltarem sintomas, reiniciar

  36. BPSD - AP • APt e APa são eficazes nos BPSD • Devido ao melhor perfil de efeitos 2º preferir atípicos, apesar da indicação off-label • Usar os menos anticolinérgicos (cognição…) • Ex: de quetiapina, risperidona, olanzapina

  37. BPSD - APDoses dos AP nas BPSD Medicamento Início (mg/dia) Dose (mg) Haloperidol 0.5 0.5-2 id(5mg!) Risperidona 0.5 0.5-2 id Clozapina 6.25 (1/4 de cp) 10-100 id Olanzapina 2.5 5-10 id Quetiapina 25 25-150 id A dose inicial de 0.5 mg/dia, e máxima de 2 mg/dia equivalentes de haloperidol. BPSD guidelines

  38. BPSD AD

  39. BPSD - Antidepressivos Os AD devem ser sempre equacionados se Agitação, Apatia, Distúrbio do humor ISRS e ADT eficazes na depressão ISRS melhor tolerados Trazodona (50-100mg) e mirtazapina(15-45 mg) Distúrbios do sono, agitação, agressão, impulsividade, ansiedade, depressão 1 estudo trazodona com eficácia=haloperidol Paroxetina – efeitos anticolinérgicos Fluvoxamina – interacções farmacológicas ISRS, particularmente citalopram, escitalopram ou sertralina, drogas de escolha na depressão no idoso ADT: Evitar no idoso

  40. BPSD BZD

  41. BPSD – BZD • BPSD que respondem melhor às BZD são: • Ansiedade, tensão, irritabilidade, insónias • Diminuem agitação na mesma extensão dos APt • Demenciadosmuito sensíveis aos ef. adversos: • Agravamento cognitivo/confusional, amnésia, paradoxal, sedação diurna, ataxia, quedas, particularmente com as de longa duração • Preferir semivida curta • (oxazepam ou lorazepam) - que não acumulam • Lorazepam 1-2,5mg • útil para distúrbios episódicos ou agitação que pode ser antecipada (1-2 horas antes). • Em períodos curtos (4 a 6 S). Depois desmame gradual.

  42. BPSD - Buspirona Resultados dúbios na agitação Alguns estudos positivos outros sem benefícios na agitação Com base nos dados disponíveis não pode ser recomendada para BPSD moderados e severos, Útil na gestão da ansiedade suaveem pacientes com demência em doses de 20-60 mg/dia.

  43. BPSD - Zolpidem • Os hipnóticos zolpidem e zopiclone são mais seguros do que as BZD. • Zolpidem 10 mg pode ser usado nas perturbações do sono.

  44. BPSD Apatia • Metilfenidato 10-20mg/dia • Modafinil 100mg/dia • Bupropion 150-450 mg/dia • Amissulprida 25-50 mg/dia • IAchE

  45. BPSD AChEIs

  46. Apesar de apenas autorizados sintomas cognitivos Têm efeitos benéficos nos BPSD (instalados e diminuem seu surgimento) melhoram o défice colinérgico que acompanha a neurodegeneração, em alguns tipos de demências BPSD - AChEIs

  47. BPSD - AchEIs • Melhorias estatisticamente significativas em 10 de 12 domínios do NPI • delírios, • alucinações • ansiedade • apatia • euforia • elação do humor • irritabilidade • comportamento motor aberrante • comportamento nocturno • alterações do apetite

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